Niedokrwistość w cukrzycowej chorobie nerek: obszar do poprawy?

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

S Thomas*, PE Stevens

Pract Diab Int styczeń/luty 2006 Vol. 23 No. 1 Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd

ABSTRAKT

Choroba nerekzwiązane z cukrzycą jest najczęstszą przyczynąniewydolność nerek. Rozwójchoroba nerekw cukrzycy może być związane z dramatycznym wzrostem ryzyka zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz ze znaczącym wpływem na jakość życia. Ostatnie wytyczne koncentrowały się na wykrywaniuchoroba nereki leczenie głównych czynników, a mianowicie kontroli glikemii i ciśnienia krwi. Dopiero niedawno na pierwszy plan wysunął się wpływ niedokrwistości w populacji chorych na cukrzycę. Teraz wiemy, że niedokrwistość występuje częściej u diabetykówchoroba nereki występuje na wcześniejszym etapie często, gdy czynność nerek jest tylko umiarkowanie upośledzona. Znaczna część tej niedokrwistości jest niezdiagnozowana, ale dostępne jest skuteczne leczenie, które poprawia jakość życia, zmniejsza objawy i może mieć duży korzystny wpływ na zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Istnieje potrzeba zwiększonego uznania znaczenia niedokrwistości, wytycznych dotyczących badań przesiewowych i leczenia oraz badań nad optymalnym leczeniem i korzyściami, jakie mogą się pojawić.

Prawa autorskie © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.

Praktyczna cukrzyca Int 2006; 23(1): 22–26

SŁOWA KLUCZOWEcukrzyca; niedokrwistość; erytropoetyna;choroba nerek; Nefropatii

Cistanche-czynność nerek

Wprowadzenie

Osoby z cukrzycą mają zwiększone ryzyko progresjichoroba nerek. Rzeczywiście, choroba nerek związana z cukrzycą jest obecnie najczęstszą przyczyną niewydolności nerek wymagającej dializy lub przeszczepu. Niedawny wzrost liczby osób z cukrzycą obecnie dializowanych jest najbardziej widoczny u osób z cukrzycą typu 2 i w starszym wieku.

Nacisk nachoroba nerekw dia[1]betes w przeszłości w dużej mierze zajmował się wczesnym wykrywaniemchoroba nerekoraz z zabiegami zmniejszającymi ryzyko rozwoju i progresji zmian naczyniowych cukrzycowych, takimi jak kontrola glikemii, obniżenie ciśnienia krwi i terapia obniżająca stężenie lipidów.

Chociaż od bardzo dawna wiadomo, że niedokrwistość jest prawie nieunikniona wraz z postępem choroby nerek, ten aspekt opieki nad nerkami w cukrzycy był do niedawna zaniedbywany. W brytyjskim badaniu 644 pacjentów z cukrzycą i znacznymi zaburzeniami czynności nerek (średni szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej [GFR] prawie równy 30 ml / min), u których nie stwierdzono, że mają objawy nerkowe[1], 114 (17,7%) pacjentów nie miało sprawdzonego poziomu hemoglobiny (Hb). Częstość występowania niedokrwistości według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w pozostałych 530 wynosiła około 60%, a jedna czwarta mężczyzn i kobiet miała poziom Hb<11g>¹

Dwa główne wydarzenia zwiększają naszą świadomość tego ważnego obszaru u pacjentów z cukrzycą. Od końca 1990 roku coraz więcej pracy wykazało, że pacjenci z cukrzycą ichoroba nerekmają zwiększone ryzyko niedokrwistości. Po drugie, znacznie wcześniej niedoinstalowanechoroba nerekjest obecnie rozpoznawany dzięki zwiększonym badaniom przesiewowym w kierunku cukrzycychoroba nerekoraz dążenie do stosowania szacowanego GFR jako miary zaburzeń czynności nerek. GFR zapewnia najlepszą miarę ciężkości uszkodzenia nerek, a choroba nerek jest obecnie klasyfikowana zgodnie z poziomem GFR (Tabela 1).

Szacowany GFR

W przeszłości GFR był kalkucją[1] przez stosunkowo niewygodną metodę pobierania próbek krwi i moczu przez kilka godzin. W rezultacie był to niepraktyczny i rzadko wykonywany zabieg u osób chorych na cukrzycę poza specjalistycznymi ośrodkami badawczymi.

Większość klinicystów polegała zatem na pomiarze samej kreatyniny w surowicy, aby dać wyobrażenie o czynności nerek. Ma to kilka wad. Kreatynina w surowicy jest wytwarzana głównie przez metabolizm kreatyny w mięśniach, a produkcja kreatyniny w surowicy zależy zatem od ilości mięśni ciała. W związku z tym produkcja kreatyniny w surowicy jest zwykle znacznie wyższa u młodszych osób, u mężczyzn i u czarnych w porównaniu z białymi.

Ograniczenia te oznaczają, że w danych z Guy's i St Thomas aż 40% osób ze znacznie obniżonym GFR ma stężenie kreatyniny w surowicy w "normalnym zakresie laboratoryjnym", a do 20% będzie miało stadium 3.choroba nerekz "normalną" stężeniem kreatyniny w surowicy. Będzie to szczególnie prawdziwe u osób starszych, kobiet i białych.

Problemy te skłoniły do przejścia na wykorzystanie równań do oszacowania GFR. Istnieje wiele takich równań, ale najczęstszym równaniem obecnie używanym jest "skrócone równanie MDRD", które obejmuje główne efekty, które zmieniają produkcję kreatyniny w surowicy, a mianowicie wiek, płeć i pochodzenie etniczne.²Wiele laboratoriów rutynowo zgłasza obecnie szacowany GFR, w którym wymagana jest kreatynina w surowicy, jeśli te zmienne są dostarczane.

Niedokrwistość w chorobie nerek w cukrzycy

WHO definiuje niedokrwistość jako poziom Hb<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">

Używając tej definicji Thomas i in. poinformowali, że w przekrojowym badaniu 820 pacjentów z cukrzycą w Australii około jedna czwarta pacjentów miała nierozpoznaną niedokrwistość.³Porównując swoje dane z innymi badaniami, odkryli, że częstość występowania niedokrwistości u osób z cukrzycą była dwa do trzech razy wyższa niż u pacjentów z podobnymiuszkodzenie nerekw populacji ogólnej. Niedokrwistość zgodnie z przewidywaniami pogarsza się wraz z postępem uszkodzenia nerek, a w szczególności poziom Hb był znacznie niższy u wszystkich pacjentów z esti[1] GFR<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">⁴ 

Cistanche-choroba nerek

Patogeneza niedokrwistości w chorobie nerek w cukrzycy

Erytropoetyna

Niedobór erytropoetyny (EPO) jest główną przyczyną niedokrwistości nerek. EPO jest hormonem wytwarzanym głównie przez nerki i jest odpowiedzialny za regulację produkcji czerwonych krwinek (ryc. 1).

Uderzające jest to, że niedokrwistość w cukrzycowej chorobie nerek rozwija się na wyższych poziomach GFR w porównaniu z niecukrzycową chorobą nerek i nierzadko rozwija się, gdy poziom kreatyniny w surowicy pozostaje w "normalnym" zakresie. Jednak, podobnie jak w przypadku niedokrwistości u pacjentów bez cukrzycy, poziom Hb spada wraz ze spadkiem GFR i jest związany ze względnym brakiem odpowiedzi EPO (ryc. 2).

Dokładne mechanizmy prowadzące do wczesnej niedokrwistości z niedoboru EPO u pacjentów z cukrzycą nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione (Tabela 2). Szczególnie w cukrzycy typu 1 niedokrwistość występuje częściej u kobiet we wczesnej cukrzycychoroba nerekale to nie z powodu zmniejszonych zapasów żelaza.⁵Prezentacja niedokrwistości zubożonej w EPO w związku z neuropatią autonomiczną,^6,7a szczególnie zmieniona funkcja współczulna, wspiera koncepcję neuropatii autonomicznej jako czynnika przyczyniającego się. Chociaż hamowanie ACE może zmniejszać poziom EPO,⁸badania kliniczne nie sugerują, że jest to główny czynnik przyczyniający się do niedokrwistości u pacjentów z cukrzycą.⁹Utrata EPO w moczu i zwłóknienie śródmiąższowe u diabetykówchoroba nereksą również możliwymi współtwórcami.

Rola żelaza

Dostępność żelaza ma kluczowe znaczenie dla produkcji czerwonych krwinek. Najczęściej stosowanymi metodami wykrywania niedoboru żelaza są ferrytyna w surowicy i nasycenie transferyną (TSAT). Ferrytyna w surowicy mierzy zapasy żelaza, ale to żelazo może nie być swobodnie dostępne do produkcji czerwonych krwinek. Tradycyjne rozumienie niedoboru żelaza polega na "absolutnym niedoborze żelaza" zwykle związanym z utratą krwi lub słabym spożyciem / wchłanianiem w diecie, gdy zapasy żelaza są wyczerpane, tak że poziomy ferrytyny są<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">choroba nerek, nawet jeśli nie mają "tradycyjnego absolutnego" niedoboru żelaza.

Diagnostyka i leczenie niedokrwistości w cukrzycowej chorobie nerek

Wykrywanie i diagnostyka

Pacjent z niedokrwistością może być bezobjawowy lub mieć objawy, takie jak zmęczenie, letarg i zawroty głowy, które można przypisać innym przyczynom cukrzycy. Nie ma wytycznych dotyczących częstotliwości badań w kierunku niedokrwistości, ale naszą praktyką jest sprawdzanie pełnej morfologii krwi co roku na wczesnym etapie.choroba nerekoraz przy każdej wizycie u osób o szacowanym GFR<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">^10,11Należy szukać innych przyczyn niedokrwistości i aktywnie je wykluczyć, a wszelkie niedobory żelaza, zarówno bezwzględne, jak i funkcjonalne, u pacjentów z anemią należy skorygować przed rozpoczęciem leczenia EPO.

Dlatego ocena niedokrwistości powinna obejmować co najmniej pomiar pełnej morfologii krwi i pomiar żelaza. Wielu rutynowo mierzy poziom witaminy B12 i kwasu foliowego. Niedokrwistość nerek jest na ogół normochromowa, a nie [1]mocytyczna. Obecność mikrocytozy lub makrocytozy powinna skłonić do poszukiwania innych przyczyn niedokrwistości.

U pacjentów z niedokrwistością nienakrową poziomy EPO w surowicy są podwyższone w odpowiedzi na spadek poziomu Hb (ryc. 2). Jeśli nie ma przyczyny innej niżprzewlekła choroba nerekstwierdzono po ocenie niedokrwistości, jest prawdopodobne, że niedokrwistość jest spowodowana niedoborem EPO, a pomiar[1]poziomów EPO w surowicy jest rzadko konieczny.

Zarządzanie żelazem

Leczenie niedokrwistości rekombinowanym EPO wymaga odpowiednich zapasów żelaza i odpowiedniej podaży "dostępnego" żelaza. Funkcjonalny niedobór żelaza jest powszechny u pacjentów otrzymujących EPO i dlatego ważne jest, aby niedobór żelaza był leczony przed rozpoczęciem EPO i aby utrzymane były zapasy żelaza. Powszechnie stosowane miary funkcjonalnego niedoboru żelaza obejmują nasycenie transferyną i procent hipochromatycznych krwinek czerwonych.¹²(Tabela 3.)

Doustne preparaty żelaza są usu[1]ally nieskuteczne i mogą przyczyniać się do niepożądanych skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, które są powszechne w dia[1]betes, a naszą praktyką jest ich w dużej mierze unikanie. Żelazo pozajelitowe jest zatem leczeniem z wyboru w przypadku funkcjonalnego niedoboru żelaza. Intro[1]duction glukonianu żelaza sodu i sacharynianu żelaza znacznie zmniejszyło ryzyko zagrażających życiu reakcji alergicznych, ale istnieją pewne obawy, że mogą one predysponować do infekcji, dlatego w naszej praktyce unikamy ich podczas aktywnych infekcji – np. zakażonych owrzodzeń stóp.

Jeśli stan żelaza jest zadowalający i inne przyczyny niedokrwistości zostały wykluczone, ale niedokrwistość utrzymuje się, należy rozważyć leczenie EPO.

Cistanche leczy chorobę nerek

Cele leczenia

Poziom początkowej interwencji i docelowe stężenie Hb pozostają niepewne w cukrzycy. Większość linii przewodników[1], w dużej mierze opartych na populacjach bez cukrzycy, obecnie wspiera korektę niedokrwistości do poziomu Hb między 10 a 11 g / dl. Docelowe poziomy od 11 do 12 g / dl zostały zasugerowane w małych badaniach nad niedociśnieniem ortotycznym.^13–15

Praktyczne aspekty leczenia

Zarządzanie niedokrwistością obejmuje monitorowanie i utrzymywanie poziomu Hb i żelaza, ciśnienia krwi oraz koordynację dostarczania dostaw między opieką podstawową i wtórną. Tradycyjnie znajduje się pod parasolem specjalistycznych pielęgniarek / koordynatorów anemii, zazwyczaj pracujących na oddziałach nerkowych, ponieważ w dużej mierze ogranicza się do osób dializowanych lub mających zaawansowaną niewydolność nerek.

W zależności od liczby zaangażowanych w jeden ośrodek może to być najlepsza droga naprzód lub mogą być wymagane inne ustalenia. W niektórych obszarach usługa ta jest tworzona w podstawowej opiece zdrowotnej w podobny sposób, jak insulina zaczyna coraz częściej przenosić się do społeczności.

Leczenie EPO to samodzielne wstrzyknięcie za pomocą wstrzykiwacza. Z naszego doświadczenia wynika, że często stosunkowo małe dawki są potrzebne zwykle nie częściej niż raz w tygodniu we wczesnych stadiach, gdyzaburzenia czynności nerekjest łagodny/umiarkowany. Osoby stosujące insulinę zwykle uważają, że krok jest technicznie bardzo prosty, chociaż jest to kolejny zastrzyk.

Żelazo podawane dożylnie w infuzji zwykle co tydzień w celu uzyskania początkowych poziomów, a następnie może co kilka miesięcy; zwykle dzieje się tak w warunkach szpitalnych i czasami jest problematyczne u osób z wieloma powikłaniami i słabym dostępem żylnym.

Jakie są korzyści z leczenia?

Nieleczona niedokrwistość ma niekorzystne konsekwencje, począwszy od wpływu na jakość życia, funkcje poznawcze i libido, a skończywszy na zwiększonej śmiertelności i zachorowalności, z towarzyszącym jej obciążeniem ekonomicznym.

Przewlekła choroba nerekwiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i zachorowalnością na wszystkie formy chorób sercowo-naczyniowych, a pacjenci z cukrzycą są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko16, tak że śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji dializowanych jest od 40 do 47 razy wyższa u osób z cukrzycą i zaawansowaną niewydolnością nerek niż w populacji ogólnej.¹⁷Jeden z najwcześniejszych objawów chorób serca uprzewlekła choroba nereka cukrzyca to przerost lewej komory (LVH).^18,19LVH jest cechą na etapie mikroalbuminurii²⁰i wzrasta proporcjonalnie do progresjichoroba nereku pacjentów z cukrzycą typu 2.

Levin i wsp.²¹przebadano 246 pacjentów z wczesnym okresemchoroba nerek, z których 63 również chorowało na cukrzycę. Odkryli, że spadek Hb o 0,5 g / dl był związany ze współczynnikiem szans 1,32 dla wzrostu lewej komory, podczas gdy wzrost skurczowego ciśnienia krwi o 5 mmHg miał iloraz szans 1,11.

U pacjentów dializowanych z dużych badań obserwacyjnych z jakiejkolwiek przyczyny niedokrwistość wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i zwiększoną hospitalizacją.^22,23

Poprawy czynności serca i śmiertelności należy się spodziewać po leczeniu niedokrwistości w cukrzycy, ale obecnie brakuje randomizowanych kontrolowanych badań, które by to potwierdziły, a większość danych jest obecnie obserwacyjna. W małych badaniach inne korzyści kliniczne z korygowania niedokrwistości za pomocą terapii EPO obejmują poprawę zdolności wysiłkowych, poprawę funkcji poznawczych, lepszą jakość życia i zwiększone libido. Wiele dowodów pochodzi z badań na pacjentach dializowanych. Korekcja niedokrwistości EPO zwiększa zdolność do pracy zarówno u pacjentów dializowanych, jak i u pacjentów przed dializami. Wyraźnie wykazano również poprawę jakości życia pacjentów.^24–27 

Istnieje kilka małych badań nad cukrzycą sugerujących, że rekombinowana terapia EPO jest skuteczna, bezpieczna i dobrze tolerowana w korekcji niedokrwistości związanej z cukrzycą.^28,29Odpowiedź Hb na leczenie EPO była szybka i utrzymywała się, i tak dobra, jak u pacjentów bez cukrzycy zprzewlekła choroba nerek. Wszystkie badania wskazują na poprawę samopoczucia pacjentów. U pacjentów z neuropatią autonomiczną i objawowym niedociśnieniem ortotycznym obserwowano znaczną poprawę ciśnienia krwi w pozycji stojącej i zmniejszenie objawowego niedociśnienia ortostatycznego po leczeniu EPO, choć z pewnym zwiększeniem również nadciśnienia leżącego. Anegdotycznie od czasu do czasu odnotowaliśmy również zmniejszenie liczby przyjęć z gastroparezą, gdy związana z nią niedokrwistość była leczona w połączeniu z innymi środkami.

Produkty Cistanche do nerek

Działania niepożądane

Zgłaszane działania niepożądane terapii EPO obejmowały nadciśnienie, hiperkaliemię, objawy grypopodobne, ból i podrażnienie wokół miejsca wstrzyknięcia oraz czystą aplazję czerwonokrwinkową (rzadkie zdarzenie niepożądane prawie wszystkie w połączeniu z jednym preparatem, który został teraz wycofany).

Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych jest do 21% wyższe u pacjentów leczonych terapią EPO, ale te działania niepożądane rzadko powodują poważne problemy kliniczne.

To, czy wczesne i skuteczne leczenie niedokrwistości przekłada się na poprawę wyników u pacjentów z cukrzycą, dopiero się okaże. Ograniczone doświadczenie w leczeniu niedokrwistości w tej grupie pacjentów skłania do zapotrzebowania na więcej danych klinicznych dotyczących korekcji niedokrwistości we wczesnej cukrzycowej chorobie nerek, szczególnie w odniesieniu do wyników sercowo-naczyniowych.

Wnioski

Niedokrwistość występuje wcześnie w przebiegu powikłań nerkowych cukrzycy, często na długo przed skierowaniem do usług nefrologicznych. Rozpoznanie tego problemu klinicznego może zapobiec niepotrzebnym badaniom innych przyczyn niedokrwistości i mieć korzystny wpływ na jakość życia i samopoczucie pacjenta. Leczenie niedokrwistości w cukrzycy jest skuteczne, bezpieczne i dobrze tolerowane. Chociaż nie jest to jeszcze część krajowych wytycznych, niedokrwistość powinna być bardziej rozważana w opiece diabetologicznej.

Kluczowe punkty
• Niedokrwistość uchoroba nerekw cukrzycy często nie jest rozpoznawana i często nie jest leczona, chociaż może przyczyniać się do nadmiernej zachorowalności i śmiertelności obserwowanej w chorobie
• Niedokrwistość może być cięższa i wystąpić na wcześniejszym etapie u osób z cukrzycową chorobą nerek w porównaniu z innymichoroby nerek. Może to być związane ze współistnieniem neuropatii autonomicznej.
• Niepowodzenie produkcji erytropoetyny jest główną przyczyną niedokrwistości związanej z cukrzycąchoroba nerek
• "Funkcjonalny" niedobór żelaza jest powszechny w niedokrwistościchoroba nereka zapewnienie "odpowiedniego" żelaza jest niezbędne w leczeniu niedokrwistościchoroba nereki należy je podjąć przed zastosowaniem erytropoetyny.
• Leczenie niedokrwistości może, oprócz poprawy jakości życia, przynieść znaczące korzyści u osób z neuropatią autonomiczną i objawowym niedociśnieniem ortotycznym
• Docelowe poziomy hemoglobiny u osób leczonych erytropoetyną powinny wynosić od 10 do 11 g / dl

Oświadczenie o konflikcie interesów

Obaj autorzy działali jako doradcy Roche'a, który wytwarza jeden ze środków stymulujących erytropoezę.

Odwołania

1. John RI, Webb MC, Stevens PE. Niedokrwistość w cukrzycy: niedostatecznie rozpoznana i niedostatecznie leczona (streszczenie). 18th International Diabetes Federation Congress, Paryż, sierpień 2003.

2. Wytyczne dotyczące przewlekłej choroby nerek. Identyfikacja, zarządzanie i polecanie.Londyn: Royal College of Physicians, 2005.

3. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C, et al. NierozpoznanyNiedokrwistość u pacjentów z cukrzycą. Diabetes Care 2003; 26: 1164–1169.

4. Astor BC, Muntner P, Levin A, et al. Związek czynności nerek z niedokrwistością: Trzecie Krajowe Badanie Zdrowia i Żywienia (1988–1994). Arch Intern Med 2002; 162: 1401–1408.

5. Rampersad M, Thomas S. Erythro[1]niedokrwistość z niedoboru poetyny jest powszechna we wczesnej cukrzycowej chorobie nerek. Diabetic Med 2002; 19(suplement 2): 3(A9).

6. Biaggioni I, Robertson D, Krantz S, et al. Niedokrwistość pierwotnej niewydolności auto[1]nomicznej i jej odwrócenie za pomocą rekombinowanej erytropoetyny. Ann Intern Med 1994; 121: 181–186.

7. Kojima K, Totsuka Y. Niedokrwistość spowodowana zmniejszoną koncentracją erytropoetyny w surowicy u pacjentów z cukrzycą nieżurową. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27(3): 229–233.

8. Wang AY, Yu AW, Lam CW i wsp. Wpływ losartanu lub enalaprylu na hemoglobinę, krążącą erytropoetynę i insulinopodobny czynnik wzrostu-1 u pacjentów z erytrocytozą potransplantacyjną i bez niej. Am J Kidney Dis 2002; 39(3): 600–608.

9. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, i wsp. Cukrzyca zwiększa nasilenie niedokrwistości u niedializowanych pacjentów z niewydolnością nerek. J Nephrol 1998; 11(2): 83.

10. Narodowa Fundacja Nerek. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anaemia of Chronic Kidney Disease, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37(Suplement 1): S182–S238.

11. Europejskie wytyczne dotyczące najlepszych praktyk w zakresie leczenia niedokrwistości u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Suplement 5): 1–50.

12. Hsu C, McCulloch CE, Curhan GC. Stan żelaza i poziom hemoglobiny w przewlekłej niewydolności nerek. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2783–2786.

13. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. Wpływ poziomu hematokrytu i leczenia erytropoetyną na śmiertelność i zachorowalność ogólną i z przyczyn sercowo-naczyniowych – doświadczenie Lombardzkiego Rejestru Dializ. Nephrol Dial Transplant 1998; 13(7): 1642–1644.

14. Besarab A, Bolton WK, Browne JK i wsp. Skutki normy w porównaniuz niskimi wartościami hematokrytu u pacjentów z chorobami serca, którzy są poddawani hemodializie i epoetynie. N Engl J Med 1998; 339: 584–590.

15. Hoeldtke RD, Streeten DHP. Leczenie niedociśnienia ortostatycznego za pomocą erytropoetyny. N Engl J Med 1993; 329: 611–615.

16. Stephenson JM, Kenny S, Stevens LK, et al. Białkomocz i śmiertelność w cukrzycy: międzynarodowe badanie WHO nad chorobami naczyniowymi w cukrzycy. Diabetic Med 1995; 12(2): 149–155.

17. Suzuki K, Kato K, Hanyu O, et al. Wskaźnik masy lewej komory wzrasta wproporcjonalność do progresji nefropatii cukrzycowej u pacjentów z cukrzycą typu 2. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173–180.

18. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Kontrolowanie epidemii choroby sercowo-naczyniowej w przewlekłej chorobie nerek[1]łatwość: co wiemy? Czego musimy się nauczyć? Dokąd zmierzamy? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853–906.

19. Sprężyna MW, Raptis AE, Viberti GC.Struktura i funkcja lewej komory są związane z mikroalbuminurią niezależnie od pres[1]sure krwi w cukrzycy typu 2 [Streszczenie]. Cukrzyca 1997; 46: 109A.

20. Nielsen FS, Ali S, Rossing P, et al. Przerost lewej komory u pacjentów z cukrzycą niezależną od insuliny z nefropą cukrzycową i bez niej. Diabetic Med 1997; 14(7):538–546.

21. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Wzrost wskaźnika masy lewej komorywe wczesnej chorobie nerek: Wpływ spadku stężenia hemoglobiny. Am J Kidney Dis 1999; 34: 125–134.

22. Xia H, Ebben J, Ma JZ i in. Poziomy hematokrytu i ryzyko hospitalizacji u pacjentów z hemodializą. J Am Soc Nephrol 1999; 10(6): 1309–1316.

23. Collins AJ, Li S, St Peter W, et al. Śmierć, hospitalizacja i eko[1]nomiczne powiązania wśród pacjentów z hemodializą incydentalną z wartościami hemat[1]okry od 36 do 39%. J Am Soc

Nephrol 2001; 12(11): 2465–2473.

24. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, et al. Związana ze zdrowiem jakość życia związana[1] z terapią rHuEPO u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek przed [1] dializą. Am J Kidney Dis 1995; 25: 548–54.

25. Winkler AS, Watkins PJ. Długotrwałe leczenie niedokrwistości w cukrzycy typu I za pomocą erytropoetyny. Diabetic Med 2000; 17: 250–251.

26. Marsh JT, Brown WS, Wolcott D, et al. Leczenie rHuEPO poprawia mózg i funkcje poznawcze pacjentów z anemicznym dial[1]ysis. Nerka Int 1991; 39: 155–163.

27. Bárány P, Pettersson E, Konarski-Svenson JK. Długoterminowy wpływ na jakość życia korekcji niedokrwistości za pomocą erytropoetyny. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 426–432.

28. Winkler AS, Landau S, Watkins PJ. Erytropoetyna leczenie niedociśnienia ortostatycznego u pacjentów z cukrzycą typu I z anemią z neuropatią autonomiczną. Diabetes Care 2001; 24: 1121–1123.

29. Rarick MU, Espina BM, Colley DT i wsp. Leczenie wyjątkowej niedokrwistości u pacjentów z IDDM z epoetyną