Związek przewlekłej choroby nerek z wynikami okołooperacyjnymi po ostrej rewaskularyzacji kończyny dolnej

Tło:

Niewiele jest danych oceniających wpływ zaawansowanych stadiów przewlekłej choroby nerek na wyniki leczenia po rewaskularyzacji z powodu ostrego niedokrwienia kończyn. W niniejszym badaniu zbadano związek przewlekłej choroby nerek ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną, amputacjami i wykorzystaniem zasobów po rewaskularyzacji z powodu ostrego niedokrwienia kończyn, wykorzystując kohortę reprezentatywną w kraju.Metody:Rok 2016–Do badania krajowej próby pacjentów szpitalnych z 2018 r. przepytano wszystkie osoby hospitalizowane z powodu ostrego niedokrwienia kończyn dolnych wymagające interwencji chirurgicznej i/lub wewnątrznaczyniowej. Pacjentów pogrupowano według obecności przewlekłej choroby nerek i jej ciężkości: brak przewlekłej choroby nerek, przewlekła choroba nerek 1–3 (przewlekła choroba nerek stadia od 1 do 3), przewlekła choroba nerek 4–5 (przewlekła choroba nerek od 4 do 5) i schyłkowa niewydolność nerek. Do oceny związku stadium przewlekłej choroby nerek z wynikami badania wykorzystano wieloczynnikowe modele logistyczne i liniowe.Wyniki:Spośród około 82 610 pacjentów spełniających kryteria badania 14,8% miało przewlekłą chorobę nerek (przewlekłą chorobę nerek1–3: 63,4%, przewlekła choroba nerek 4–5: 12,1%, schyłkowa niewydolność nerek: 24,5%). W porównaniu do tych zprzewlekłą chorobę nerek, przewlekłą chorobę nerekpacjenci byli średnio starsi, częściej były to kobiety i mieli wyższą medianę wskaźnika współistniejących zaburzeń Elixhausera. Thenarastające nasilenie przewlekłej choroby nerekwiązał się ze stopniowym wzrostem nieskorygowanych współczynników umieralności (4,7% wbrak przewlekłej choroby nerekdo 12,6% wschyłkową niewydolnością nerek, P < 0,001). Po skorygowaniu ryzyka tylko schyłkowa niewydolność nerek była związana ze zwiększonym ryzykiem zgonu (skorygowany iloraz szans 3,10, 95% przedział ufności 2,28–4,22) i amputacja kończyny (skorygowany iloraz szans 1,99, 95% przedział ufności 1,59–2,48) w porównaniu z pacjentami bez przewlekłej choroby nerek. Podobnie postępetap przewlekłej choroby nerekwiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wydłużenia pobytu i większymi kosztami hospitalizacji.Wniosek:ZaawansowanyNiewydolność nerekwykazali gorsze wyniki okołooperacyjne i większe wydatki na opiekę zdrowotną w badanej populacji. TeWynikisugerują, że wysiłki na rzecz poprawy jakości rewaskularyzacji ostrego niedokrwienia kończyn powinny być ukierunkowane na pacjentów zprzewlekłą chorobę nerek 4–5 ischyłkową niewydolnością nerek.

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POZNAĆ NOWĄ ZIOŁOWĄ CISTANCHE NA CHOROBĘ NEREK

WSTĘP

Przewlekła choroba nerek (CKD) dotyka około 26,3 miliona dorosłych w Stanach Zjednoczonych i odpowiada za około 114 miliardów dolarów wydatków na Medicare rocznie [1]. Oprócz objawów nerkowych,PChNjest silnie powiązany z miażdżycą układową,zwapnienie naczyńi zakrzepicę, co zwiększa ryzyko wystąpienia u pacjentówpowikłania pooperacyjne[2,3]. Obserwację tę opisano w kilku badaniach oceniających wyniki leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek poddawanych poważnym zabiegom kardiochirurgicznym i niekardiochirurgicznym [4,5].

Ostre niedokrwienie kończyn (ALI) to jeden z najczęstszych stanów nagłych naczyniowych, który występuje w wyniku nagłego zmniejszenia regionalnej perfuzji, co powoduje szereg objawów od bólu po utratę tkanki. Wcześniejsze prace donosiły, że odsetek amputacji u osób z ALI kończyn dolnych wynosi od 15% do 50% [6]. Co więcej, przewlekłą chorobę nerek powiązano ze znacznie większym odsetkiem amputacji i ponownych hospitalizacji po rewaskularyzacji kończyny dolnej [7]. Jednakże dostępna literatura dotycząca wyników leczenia PChN i rewaskularyzacji kończyn dolnych w leczeniu ALI jest na ogół skąpa, przestarzała i nie uwzględnia zmieniającego się krajobrazu strategii rewaskularyzacji w ciągu ostatnich 2 dekad [8,9].

Ponadto nie wyjaśniono związku ciężkości PChN z wynikami rewaskularyzacji kończyn dolnych. W niniejszym badaniu na reprezentatywnej w całym kraju kohorcie pacjentów zbadano związek między stopniem zaawansowania PChN a wynikami klinicznymi u osób z ALI kończyn dolnych.

Postawiliśmy hipotezę stopniowego wzrostu ryzyka śmiertelności, amputacji i zużycia zasobów wraz ze wzrostem ciężkości przewlekłej choroby nerek.

METODY

Było to badanie retrospektywne, w którym wykorzystano krajową próbę pacjentów hospitalizowanych (NIS) z lat 2016–2018. Prowadzona przez Agencję Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej w ramach projektu kosztów i wykorzystania opieki zdrowotnej, NIS jest największą bazą danych pacjentów szpitalnych obejmującą wszystkich płatników i odpowiada za około 97% hospitalizacji rocznie w USA. NIS gromadzi dane z 48 stanowych baz danych pacjentów szpitalnych i zawiera informacje dotyczące danych demograficznych pacjentów, charakterystyki szpitala, a także diagnoz i procedur przy użyciu kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie dziesiąte (ICD- 10).

Wszystkich dorosłych (w wieku co najmniej 18 lat) poddawanych otwartej rewaskularyzacji chirurgicznej, wewnątrznaczyniowej i hybrydowej z powodu ALI kończyn dolnych zidentyfikowano przy użyciu kombinacji kodów diagnostycznych i proceduralnych ICD-10 (tabela uzupełniająca 1). Jak wcześniej informowali Kolte i wsp., uwzględniliśmy zarówno hospitalizacje nieplanowe, jak i planowe. Chociaż większość pacjentów z ALI z niedokrwieniem zagrażającym kończynom jest przyjmowana nieselektywnie, część pacjentów z łagodniejszymi objawami może być hospitalizowana planowo. Takie kryteria włączenia obejmują pacjentów z zagrożonymi kończynami i nieodwracalnym niedokrwieniem. lub żywych kończyn z podostrym niedokrwieniem kończyny dolnej [10]. Z dalszej analizy wyłączono zapisy zawierające angiografię diagnostyczną bez interwencji lub z brakującymi kluczowymi danymi (2,2%) (ryc. 1).

Charakterystykę pacjenta i szpitala, w tym wiek, płeć, rasę, płatnika głównego ubezpieczenia, region szpitala i status nauczania, zdefiniowano zgodnie ze słownikiem danych NIS [11]. Do liczbowego zestawienia obciążenia przewlekłymi chorobami współistniejącymi w kohorcie wykorzystano wskaźnik Elixhauser Comorbidity Index [12]. Kody diagnostyczne ICD-10 wykorzystano do podziału pacjentów na inną niż CKD (NCKD), przewlekłą chorobę nerek w stadiach od 1 do 3 (CKD1–3), przewlekłą chorobę nerek w stadiach od 4 do 5 (CKD4–5) i schyłkową niewydolność nerek ( grupy ESRD), jak zdefiniowano wcześniej [4]. Główne zdarzenie niepożądane (MAE) zdefiniowano jako połączenie powikłań sercowo-naczyniowych i oddechowych, jak opisano wcześniej w innym miejscu [13]. Koszty hospitalizacji obliczono, stosując specyficzne dla ośrodka wskaźniki kosztów do opłat do całkowitych opłat za hospitalizację i skorygowano o inflację za pomocą wskaźnika zdrowia osobistego z 2018 r. Głównym przedmiotem zainteresowania była śmiertelność wewnątrzszpitalna, podczas gdy drugorzędowe punkty końcowe obejmowały amputację kończyny dolnej, MAE, wypis poza domem, a także wskaźnik długości pobytu (LOS) i koszty hospitalizacji.

Zmienne kategoryczne są podawane jako proporcje (%), a zmienne ciągłe jako mediany z rozstępem międzykwartylowym (IQR). Do porównania różnic pomiędzy grupami wykorzystano testy Chi2 i Kruskala–Wallisa. Opracowano wieloczynnikowe modele logistyczne i regresyjne, aby ocenić niezależny związek stadium PChN z wynikami będącymi przedmiotem zainteresowania. Współzmienne modelu wybrano za pomocą regularyzacji Elastic Net, która zmniejsza kolinearność i nakłada kary w celu ograniczenia nadmiernego dopasowania. W skrócie, to podejście do selekcji zmiennych umożliwiło włączenie zmiennych istotnych statystycznie i klinicznie istotnych, minimalizując jednocześnie błąd systematyczny poprzez zmniejszenie zależności przewidywania od konkretnej zmiennej [14]. Wyniki regresji podaje się jako skorygowane ilorazy szans (AOR) lub współczynniki beta (s) z 95% przedziałami ufności (95% CI). Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu Stata 16.1 (StataCorp, College Station, Teksas). Badanie to zostało uznane za wyłączone z pełnej oceny przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles.

WYNIKI

Charakterystyka pacjentów poddawanych rewaskularyzacji z powodu ALI. Spośród około 82 610 pacjentów spełniających kryteria włączenia 14,8% miało przewlekłą chorobę nerek. Wśród tych pacjentów większość (63,4%) miała CKD1–3, natomiast u 12,1% i 24,5% rozpoznano odpowiednio CKD4–5 i ESRD. W porównaniu do swoich odpowiedników z NCKD, pacjenci z PChN byli średnio starsi (72 [62–81] vs 66 [57–74] lat, p < 0,001), częściej byli płci żeńskiej (45,5% vs 41,2%, p < 0,001). i miał wyższą medianę wskaźnika współwystępowania Elixhausera (5 [4–6] vs 3 [2–4], p < 0,001). Ponadto we wszystkich grupach z PChN w porównaniu z NCKD częściej występowała cukrzyca, nadciśnienie i choroba wieńcowa. Jak pokazano w tabeli dodatkowej 3, strategie rewaskularyzacji stosowane u pacjentów z ALI obejmowały podejście chirurgiczne (52,6%), wewnątrznaczyniowe (36,7%) i hybrydowe (10,7%). W kohorcie NCKD częściej poddawano rewaskularyzacji chirurgicznej (53,5% vs 35,8%, p < 0,001), podczas gdy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek częściej poddawano zabiegowi wewnątrznaczyniowemu (52,7% vs 37,3%, p < 0,001). Porównanie dodatkowych wyjściowych parametrów pacjenta i parametrów operacyjnych, stratyfikowanych według stopnia zaawansowania PChN, przedstawiono w Tabeli 1.

Ryc. 1. Diagram małżeński przedstawiający kryteria włączenia i wykluczenia

Tabela 1 Charakterystyka pacjentów poddawanych rewaskularyzacji z powodu ostrego niedokrwienia kończyn, w podziale na stopień zaawansowania PChN

Nieskorygowane wyniki stratyfikowane według stopnia dysfunkcji nerek. W porównaniu z NCKD wskaźniki śmiertelności wewnątrzszpitalnej były istotnie większe w kohortach CKD1–3 (6,1%), CKD4–5 (10,1%) i ESRD (12,6%) (tab. 2). Chociaż ogólny wskaźnik ostrej okluzji przeszczepu wśród pacjentów, którym wszczepiono bajpas chirurgiczny, wyniósł 17,9%, nie stwierdzono różnic w częstości występowania tego powikłania pomiędzy pacjentamiEtapy PChN. W porównaniu z innymi osobami ze schyłkową niewydolnością nerek, odsetek nieskorygowanych amputacji kończyn dolnych (22,5%) i MAE (46,4%) był najwyższy. Co więcej, długość pobytu, wskaźnik kosztów hospitalizacji i odsetek wypisów poza domem wzrastały stopniowo wraz z postępującą przewlekłą chorobą nerek. W porównaniu z NCKD, ESRD wykazywała największą różnicę w LOS (10 vs 5 dni, P < 0,001) i wskaźniku kosztów hospitalizacji (43 USD,000 vs 28 USD,000, P < 0,001).

Wpływ skorygowany o ryzykoNiewydolność nerekNAWyniki klinicznei wykorzystanie zasobów. Opracowano wielowymiarowe modele regresji mieszanej w celu uwzględnienia różnic międzygrupowych i zidentyfikowania niezależnych powiązań współzmiennych z wynikami będącymi przedmiotem zainteresowania. Po skorygowaniu ryzyka jedynie ESRD pozostawała powiązana ze znacząco zwiększonym ryzykiem zgonu (AOR 3,10, 95% CI 2,28–4,22, ref: NCKD). Jak pokazano w Tabeli 3, kilka innych czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem zgonu obejmowało zaawansowany wiek, przyjęcie bez wyboru, płeć żeńską i wybrane choroby współistniejące. Ponadto koagulopatia, niewydolność serca i choroby wątroby należały do ​​kilku istniejących wcześniej schorzeń związanych ze zwiększonym ryzykiem zgonu (Tabela 2).

Tabela 2 Nieskorygowane wyniki po rewaskularyzacji z powodu ostrego niedokrwienia kończyn w zależności od stopnia zaawansowania PChN

Schyłkową niewydolnością nerek(AOR 1,99, 95% CI 1,59–2,48), ale nie CKD1–3 i CKD4–5, wiązało się ze zwiększonym ryzykiem amputacji kończyny dolnej po rewaskularyzacji (ryc. 2). W porównaniu z NCKD, CKD4–5 (AOR 1,55, 95% CI 1,18–2.03) i ESRD (AOR 1,64, 95% CI 1,35–2.00) wiązały się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia MAE (ryc. 3). Postępujący etap PChN był powiązany ze stopniowym wzrostem LOS (ryc. 4, A). Największy wzrost LOS zaobserwowano wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek ({{30}},6 dni, 95% CI 3,8–5,3, ref: NCKD). W odniesieniu do NCKD, CKD4–5 (+7,900, 95% CI 3,200–12 600) i ESRD (+18 100 USD, 95% CI 14 700–21 500) wiązały się ze znacząco zwiększonym LOS na poziomie pacjenta (ryc. 4, B). Co więcej, u pacjentów z CKD4–5 (AOR 1,47, 95% CI 1,08–2,01, ref: NCKD) i ESRD (AOR 2,17, 95% CI 1,73–2,72, ref: NCKD) ryzyko wypisu do placówki opiekuńczej lub do domu było większe zdrowie (Tabela 4). Ponadto, w porównaniu z przyjęciem planowym, przyjęcie bez wyboru było istotnie związane ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności, amputacji kończyny, MAE, wykorzystania zasobów szpitala indeksowego i wypisu poza domem (tabela uzupełniająca 4). Dostęp wewnątrznaczyniowy skutkował istotnie niższymi szansami na zgon (AOR 0,28, 95% CI 0,14–0,57) i MAE (AOR 0,59, 95% CI 0,38–0,92) wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek, dla których leczenie chirurgiczne stanowiło punkt odniesienia (tabela uzupełniająca 7).

Tabela 3 Czynniki związane ze śmiertelnością i amputacją u pacjentów poddawanych rewaskularyzacji z powodu ostrego niedokrwienia kończyn dolnych