COVID{0}} i uraz nerek

COVID{0}} i ostre uszkodzenie nerek Pandemia choroby koronawirusowej 2019 (COVID{2}}), wywołana przez koronawirusa zespołu ostrej niewydolności oddechowej-2 (SARS-CoV-2), rozpoczęła się w grudniu 2019 i wpłynął na życie milionów ludzi na całym świecie, ale wiele aspektów choroby pozostaje niejasnych. Aktualne dane pokazują, że wielu hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 cierpi na białkomocz, krwiomocz lub uszkodzenie nerek w postaci ostrego uszkodzenia nerek (AKI).

Kliknij, aby Rou Cong rong Cistanche w przypadku ostrego uszkodzenia nerek

AKI występuje szczególnie często u pacjentów z ciężkim i krytycznie chorym na COVID{0}} i jest predyktorem śmiertelności. Patofizjologia AKI w COVID{1}} jest niejasna. Wczesne doniesienia z badania histopatologicznego tkanki nerki z sekcji zwłok wykazały obecność cząstek wirusa SARS-CoV-2 w komórkach kanalików i podocytach, co sugeruje bezpośrednią infekcję wirusową i ostrą martwicę kanalików, która może być również związana z rabdomiolizą AKI i chorobą kłębuszków nerkowych . Na dzień dzisiejszy tylko remdesivir jest dopuszczony do leczenia COVID-19. Prowadzone są badania nad potencjałem leków przeciwwirusowych i przeciwzapalnych, a także nad bezpieczeństwem i skutecznością powszechnie stosowanych leków, takich jak blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron. W niniejszym przeglądzie omówiono częstość występowania AKI i jej związek z rokowaniem, podkreślając jednocześnie możliwe mechanizmy AKI i sugerując środki ochrony narządów w celu zapobieżenia rozwojowi uszkodzenia nerek.

W grudniu 2019 r. w Wuhan w prowincji Hubei w Chinach wystąpiła grupa przypadków zapalenia płuc wywołanego nowym koronawirusem zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2 (SARS-CoV{3}}). Choroba, obecnie oficjalnie nazwana chorobą koronawirusową 2019 (COVID{5}}), szybko rozprzestrzeniła się z Wuhan do innych miast na całym świecie. Na dzień 10 czerwca 2020 r. na całym świecie potwierdzono ponad 7,5 miliona przypadków COVID{10}}, z czego 423,{12}} zmarło (1), a szacowany wskaźnik śmiertelności wyniósł 2,3 procent (2). Głównymi objawami COVID{17}} są gorączka, suchy kaszel, duszność i biegunka, chociaż może ona obejmować bezobjawową infekcję, uszkodzenie układu oddechowego, niewydolność wielonarządową i wysoką śmiertelność (3). Chociaż niewydolność oddechowa jest najbardziej widocznym objawem ciężkiej choroby, drugim najczęściej zgłaszanym narządem zakażonym przez COVID{19}} są nerki (4). W tym przeglądzie omawiamy epidemiologię i wartość prognostyczną rozwoju ostrego uszkodzenia nerek (AKI) w COVID{21}}, koncentrując się na możliwej patofizjologii i podejściach zapobiegawczych, które mogą kierować praktyką kliniczną podczas tego pojawiającego się kryzysu.

Badanie epidemiologiczne dotyczące ostrego uszkodzenia nerek spowodowanego przez COVID-19

Epidemiologia ostrego uszkodzenia nerek w COVID-19 W każdej serii hospitalizowanych przypadków COVID{1}} częstość występowania uszkodzenia nerek była bardzo zróżnicowana, przy czym najwyższa zgłoszona zapadalność wynosiła 69 procent (5). Co ważne, metaanaliza 3062 pacjentów z COVID{7}} wykazała, że ​​częstość występowania nieprawidłowej czynności nerek wynosiła 25,5%. Obecnie rzeczywista częstość występowania AKI u hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 jest nieznana. W kohorcie 701 pacjentów z COVID{12}} częstość występowania AKI wyniosła 5,1% (7). W innej grupie 467 osób było to 4,7 procent (8). Jednak retrospektywna analiza wczesnych danych z Wuhan wykazała, że ​​AKI wystąpiło w 27 procentach z 85 hospitalizowanych przypadków COVID{22}} (9), co jest zgodne z wynikami metaanalizy (6).

Niezależnie od tego we wszystkich raportach konsekwentnie obserwowano wyższą częstość występowania AKI u pacjentów w stanie krytycznym. Bardzo wczesne dane wykazały, że AKI wystąpiło u 29 procent z 52 chińskich pacjentów w stanie krytycznym (10). W innym badaniu AKI wystąpiło u 23% pacjentów przyjętych na OIOM w porównaniu z żadnymi pacjentami spoza OIOM (11). Niedawny raport z Bellevue Hospital Center w Nowym Jorku wykazał, że 44 ze 105 pacjentów z COVID{8}} na OIT miało AKI, z czego 40 wymagało terapii nerkozastępczej (12). Inne badanie retrospektywne przeprowadzone niedawno w Chinach wykazało uszkodzenie nerek u 70 procent pacjentów w ciężkim stanie iw stanie krytycznym (4).

Częstość występowania AKI wśród osób, które nie przeżyły, była również bardzo wysoka. W dwóch badaniach retrospektywnych z Wuhan odnotowano AKI u odpowiednio 50% (13) i 25% (14) spośród 54 i 113 osób, które nie przeżyły. Chociaż AKI występowało średnio po 15 dniach [13,0–19,5] od początku choroby, wczesne objawy dysfunkcji nerek pojawiały się znacznie wcześniej w przebiegu choroby. Warto zauważyć, że wysoki odsetek pacjentów miał objawy dysfunkcji nerek przy przyjęciu, z białkomoczem u 65 do 44 procent, krwiomoczem u 44 do 27 procent i zwiększonym stężeniem kreatyniny w surowicy (7, 8, 15). Spośród 333 pacjentów z COVID{21}} w Chinach u 251 (75 procent) wystąpiły powikłania nerkowe, takie jak białkomocz, krwiomocz i AKI. Z badania wykluczono pacjentów z wyjściową CKD lub podejrzeniem CKD, u których wynik badania moczu był nieprawidłowy w ciągu 3 miesięcy od przyjęcia (8), co zdecydowanie sugerowało, że stwierdzone nieprawidłowości nerek były związane z COVID{26}}. Biorąc pod uwagę, że mediana czasu trwania od zachorowania do przyjęcia do szpitala wynosiła od 9 do 10 dni (7, 8), prawdopodobne jest, że uszkodzenie nerek rozpoczyna się jeszcze przed przyjęciem do szpitala. Jednak jak dotąd większość doniesień pochodziła z Chin i potrzebne są informacje od innych grup etnicznych i grup.

Ponadto zmieniające się metody leczenia mogą również wpływać na epidemiologię.

Charakterystyka AKI

Uszkodzenie nerek w AKI spowodowane przez COVID{0}} charakteryzuje się podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy, białkomoczem, krwiomoczem i AKI, a niektórzy pacjenci wymagają terapii nerkozastępczej (RRT) (8). Ogólnie AKI zdefiniowano zgodnie z kryteriami KDIGO (7, 8, 101517), przy czym zastosowano również różne definicje uszkodzenia nerek, w tym kryteria obniżonego eGFR (4) i kryteria rozszerzone (8). AKI było stadium 1 u 18 procent, stadium 2 u 32 procent, a stadium 3 u 50 procent pacjentów (8). Wysokie wskaźniki białkomoczu i krwiomoczu stwierdzono u hospitalizowanych pacjentów z COVID{14}}. Wśród 333 hospitalizowanych pacjentów z COVID{16}} białkomocz występował u 65,5%, a krwiomocz u 41,7% (8) i był związany ze śmiertelnością na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) (18). Zajęcie nerek było również widoczne w obrazowaniu CT; średnie wartości CT i parametry analizy tekstury CT były znacznie niższe u pacjentów z COVID{23}} niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej bez choroby nerek (15).

U pacjentów z zakażeniem COVID{0}} obserwowano różne patologiczne zmiany w nerkach. Analiza histopatologiczna sekcji zwłok sześciu pacjentów z COVID{1}} z zajęciem nerek wykazała obecność cząstek wirusa w kanalikach proksymalnych i podocytach, z różnym stopniem ostrej martwicy kanalików i naciekiem limfocytarnym (9) (ryc. 1). W każdym razie należy zauważyć, że kluczowe wyniki badania histopatologicznego ujawniły wyraźne ostre uszkodzenie kanalików proksymalnych objawiające się zwyrodnieniem wakuolarnym, utratą rąbków szczoteczkowych, agregacją krwinek czerwonych, brakiem płytek krwi lub zatorowością fibrynową, a czasami nawet martwicą. odpowiada ostrej martwicy kanalików nerkowych (ATN) (19). Tak więc wydaje się, że dominującą postacią AKI w zakażeniu SARS-CoV{6}} jest AKI wewnątrznerkowe.

Warto zauważyć, że pigmentowane wałeczki z wysokim poziomem kinazy kreatynowej stwierdzono również u osób, które nie przeżyły COVID{1}}, co jest zgodne z rabdomiolizą (19), podczas gdy niektóre zapadające się glomerulopatie i półksiężyce również zgłaszano przypadki proliferacyjnego zapalenia kłębuszków nerkowych (20, 21). Chociaż zajęcie nerek jest silnie związane z wyższą śmiertelnością, wysoka rozdzielczość objawów nerkowych u osób, które przeżyły, również potwierdza, że ​​ATN może być pierwotnym uszkodzeniem nerek (8).

Wyniki AKI u pacjentów z nowym wieńcowym zapaleniem płuc

AKI wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z COVID-19. W badaniu obejmującym 193 pacjentów z COVID{2}} śmiertelność pacjentów, u których rozwinęła się AKI, była 5,3 razy większa niż u pacjentów, u których nie wystąpiła AKI (15). Badanie przeprowadzone w Wuhan na kohorcie 701 hospitalizowanych pacjentów wykazało, że stadium 2 AKI było niezależnie związane ze śmiercią wewnątrzszpitalną (7). Pacjenci z AKI w stadium 3 mieli ponad 4-}krotnie wyższe ryzyko zgonu (współczynnik ryzyka 9,81, 95% CI: 5,46-17,65) (7). Zależny od dawki związek między stadium AKI a zgonem potwierdzają również inne kohorty (8). W innym raporcie 32 z 33 pacjentów z COVID{23}}, u których wystąpił AKI, nie przeżyło (13).

Dysfunkcja nerek spowodowana białkomoczem i krwiomoczem również przewidywała rokowanie przy braku kryteriów AKI. Częstość występowania białkomoczu i krwiomoczu u pacjentów w stanie krytycznym jest prawie dwukrotnie większa niż u pacjentów w stanie umiarkowanym (białkomocz 81% vs 44%, krwiomocz 69% vs 33%) (8).

Wśród 333 pacjentów z COVID{1}} śmiertelność wśród pacjentów z zajęciem nerek (w tym krwiomoczem, białkomoczem i AKI) była ponad 9 razy wyższa niż u pacjentów bez zajęcia nerek (odpowiednio 11,2 procent i 1,2 procent) (8 ). Natomiast ciężkie przypadki (w tym przypadki śmiertelne) miały znacznie wyższe maksymalne poziomy BUN i kreatyniny niż łagodne przypadki COVID-19 i inne niż COVID{11}} (15). Chociaż nadal mieściła się w normalnym zakresie (87 μmol/l vs 68 μmol/l), mediana kreatyniny przy przyjęciu była istotnie wyższa u osób, które nie przeżyły, niż u osób, które przeżyły (16).

Uszkodzenie nerek jest również powszechne w przypadku uszkodzenia serca, prawdopodobnie dlatego, że oba są czynnikami prognostycznymi poważnej choroby. Zgłaszano, że częstość występowania AKI jest {{0}} razy większa u pacjentów z urazem serca niż u pacjentów bez urazu serca (8,5% vs 0,3%) (17).

Zgodnie z wysoką częstością występowania AKI, RRT jest drugim, po wspomaganiu respiratorem, najczęściej stosowanym wspomaganiem narządów u krytycznie chorych pacjentów z COVID{0}}. Według raportu z Chin, 17 procent pacjentów w stanie krytycznym (9 z 52) otrzymało RRT (10). W innym raporcie z Nowego Jorku 38 procent pacjentów z COVID{6}} (40 ze 105) na OIT wymagało RRT (12).

Według brytyjskiego raportu ICNARC (1 maja 2020 r.) 23 procent krytycznie chorych pacjentów z COVID{3}} (1163 z 5139 pacjentów) wymagało wsparcia nerek. Wśród pacjentów otrzymujących wsparcie nerek prawie 75 procent zmarło na oddziale intensywnej terapii.

Warto zauważyć, że tylko 5,3 procent pacjentów wymagało RRT. Rysunek 1. Ekspresja wirusowych receptorów wejściowych ACE2 i TMPRSS2 w zdrowej tkance nerkowej oraz wyniki badań histopatologicznych podczas zakażenia COVID{5}}.

ACE2 i TMPRSS ulegają silnej ekspresji w tkance nerek, zwłaszcza w kanalikach proksymalnych. Pozwala to koronawirusowi przyczepić się do komórek rurkowych i zainfekować tkankę nerkową. W nerkach pacjentów z COVID{1}} obserwowano różne zmiany histopatologiczne. Zarówno bezpośredni udział wirusa, jak i aktywacja układu odpornościowego odgrywają rolę w wyniku patologicznym.

ACE2: enzym konwertujący angiotensynę 2, TMPRSS2: transbłonowa proteaza serynowa 2. przed przyjęciem pacjenci mieli ciężką chorobę nerek, co sugeruje, że początkowa przewlekła choroba nerek (CKD) odgrywała jedynie niewielką rolę w potrzebie RRT

Podobnie jak w raporcie ICNARC, przeżycie u pacjentów wymagających RRT było również bardzo słabe w małym raporcie. W jednym badaniu 8 z 9 pacjentów, którzy otrzymali RRT, nie przeżyło (7), podczas gdy w innym badaniu 10 z 10 pacjentów nie przeżyło (13).

Na podstawie aktualnych dowodów zarówno rozwój dysfunkcji nerek, jak i potrzeba RRT są predyktorami bardzo złego rokowania i mogą być wykorzystane do oceny prawdopodobnych wyników w warunkach klinicznych.

Jednak według jednego z badań remisja uszkodzenia nerek była powszechna wśród osób, które przeżyły: 68 procent pacjentów z białkomoczem (111 ze 116) i 44 procent pacjentów z krwiomoczem (44 ze 102) miało remisję po COVID{6}}. Negatywny (8). Ponadto u 18 procent pacjentów z AKI (4 z 22) doszło do całkowitego przywrócenia czynności nerek w czasie obserwacji, ze średnim czasem powrotu do zdrowia wynoszącym 6 dni (8). Stan krytyczny był negatywnym czynnikiem ryzyka wyzdrowienia AKI, podczas gdy wiek powyżej lub równy 60 lat, przedszpitalne leczenie ACEI/ARB i AKI były negatywnymi czynnikami ryzyka remisji krwiomoczu (8). Potrzebne są większe badania kohortowe, aby lepiej zrozumieć wyniki leczenia nerek u pacjentów z AKI związanym z COVID{17}}.

aby uzyskać więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com