Zarządzanie lekami u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek

więcej informacji:Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR i inni

Kliknij, aby uzyskać efekty Cistanche w chorobie nerek

Zaburzenia czynności nerekmoże zmniejszać wydalanie leku i zwiększać ryzyko działań niepożądanych leku. W tym artykule omówiono czynniki, które należy wziąć pod uwagę, przepisując leki pacjentom z obniżonąfunkcja nerkilub ostre uszkodzenie nerek.
Nerki odgrywają fundamentalną rolę w zdrowiu człowieka, pełniąc funkcje od regulacji ciśnienia krwi i równoważenia elektrolitów po aktywację witaminy D i produkcję moczu.

Wiele czynników może zmniejszyćfunkcja nerki, w tym schorzenia takie jak cukrzyca, nadciśnienie i przewlekłe zapalenie nerek, a także podeszły wiek. Często przepisywane i dostępne bez recepty (OTC) leki, takie jak NLPZ, inhibitory ACE, inhibitory pompy protonowej (PPI), leki moczopędne i antybiotyki mogą również zmniejszaćfunkcja nerki.

Zredukowanyfunkcja nerkipowoduje wolniejsze wydalanie leków wydalanych przez nerki, co powoduje zwiększenie ich stężenia we krwi i zwiększone ryzyko działań niepożądanych leku (które mogą, ale nie muszą, zostać zauważone), ostrego uszkodzenia nerek lub hospitalizacji.

Leki nefrotoksyczne

Leki nefrotoksyczne to środki, które są szkodliwe dla nerek i mogą potencjalnie powodować uszkodzenia przed-, wewnątrz- lub po-nerkowe.1,2Uszkodzenia przednerkowe definiuje się jako uszkodzenie nerek lub kłębuszka nerkowego, zwykle gdy przepływ krwi do nerek jest ograniczone, uszkodzenie wewnątrznerkowe definiuje się jako uszkodzenie spowodowane procesem w nerce, a uszkodzenie pozanerkowe to uszkodzenie nerek spowodowane niedrożnością dróg moczowych.1,2 Niektóre przykłady leków i środków nefrotoksycznych przedstawiono w tabeli 1.

Leki takie jak NLPZ mogą powodować uszkodzenia przednerkowe i należy ich unikać u pacjentów ze zmniejszonąfunkcja nerkiponieważ nawet krótkie kursy mogą potencjalnie spowodować ostre uszkodzenie nerek (AKI) z powodu:nerkowypod wpływem perfuzji.2 Toksyczny wpływ leków takich jak aminoglikozydy lub cyklosporyna na kanaliki nerkowe to przykłady uszkodzeń wewnątrznerkowych, podobnie jak reakcje nadwrażliwości.2 Leki antycholinergiczne, np. amitryptylina, mogą powodować uszkodzenia pozanerkowe z powodu zatrzymywania moczu w pęcherzu .2 Ogólnie przyjmuje się, że należy unikać leków nefrotoksycznych u pacjentów z zaburzeniaminerkowyfunkcjonowaćjako konsekwencjenerkowytoksyczność może okazać się śmiertelna.3

Akumulacja narkotyków

Upośledzonynerkowyfunkcja ta może negatywnie wpływać na wydalanie leku wraz z wchłanianiem, dystrybucją i klirensem leku.4 Po zmniejszeniufunkcja nerkiistnieje podejrzenie, że przed przepisaniem jakiejkolwiek terapii wymagającej modyfikacji dawki należy ocenić wyjściową czynność nerek, ponieważ błędy w dawkowaniu leków są częste u pacjentów z zaburzeniamifunkcja nerki.3,4 Wyzwania związane z pacjentami cierpiącymi na obniżonąfunkcja nerkipotencjalnie można temu zapobiec, stosując medycynę alternatywną lub dostosowując dawkę w zależności od poziomufunkcja nerki.3,4

W celu modyfikacji dawek leków usuniętych przez nerki można zastosować szereg metod, w tym zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami.3,4 Na przykład w streszczeniu charakterystyki produktu (ChPL) dla pregabaliny, które można znaleźć na Electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. the UK), stwierdza, że ​​„ponieważ klirens pregabaliny jest wprost proporcjonalny do klirensu kreatyniny, zmniejszenie dawki u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek musi być zindywidualizowane zgodnie z klirensem kreatyniny”, a tabela jest przewidziane dla lekarzy przepisujących lek.

Alternatywnie, zamiast zmniejszać dawkę u pacjentów z obniżonąfunkcja nerki,można przepisać inną terapię. Na przykład przepisywanie linagliptyny, na której dawkowanie nie ma wpływu:zaburzenia czynności nerek, a nie inne gliptyny, które mają zalecenia dotyczące zmiany dawki dla niskichfunkcja nerki.

Cistanche jest dobre dlafunkcja nerki

Leki, które tracą skuteczność w zaburzeniach czynności nerek

Niektóre leki mają zmniejszoną skuteczność, gdyfunkcja nerkizmniejsza się, w tym często przepisywane leki, takie jak diuretyki tiazydowe. Na przykład ChPL dla indapamidu wskazuje, że u pacjentów cierpiących nazaburzenia czynności nerek(klirens kreatyniny [CrCl] poniżej 30 ml/min), leczenie jest przeciwwskazane. Tiazydy i pokrewne leki moczopędne są w pełni skuteczne tylko wtedy, gdynerkowyfunkcja jest względnie normalna lub nieznacznie upośledzona. Nitrofurantoina jest nieskuteczna przy CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Jak należy obliczyć czynność nerek?

Najczęściej stosowane i często obliczane szacunki współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) przy dawkowaniu leku pochodzą z równania Cockcrofta-Gaulta.5-6 Warto zauważyć, że na wartości szacunkowe współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) może mieć istotny wpływ masa ciała pacjenta. Istnieje wiele innych równań, takich jak Modyfikacja diety wNerkowyChoroba (MDRD), aby obliczyć szacowany GFR (eGFR), który nie wymaga pomiaru masy ciała. MDRD jest przydatne w szacowaniu GFR w stabilnej przewlekłej chorobie nerek (CKD), ale nie jest walidowana w ostrym uszkodzeniu nerek (AKI), starszym lub młodszym wieku, skrajnej masie ciała lub przy dawkowaniu leków. PChN jest podzielona na pięć stadiów z podgrupą stadium 3 i sklasyfikowana na podstawie GFR i stosunku albumina:kreatynina (ACR).7-8 To narzędzie może być używane do identyfikacji i zarządzania progresją choroby.

Wyniki kilku badań retrospektywnych sugerują, że zastosowanie równania MDRD (eGFR) zamiast metody Cockcrofta Gaulta często prowadzi do przepisywania wyższych dawek.9-10Jest to najbardziej widoczne u osób starszych i osób ze skrajnymi masa ciała (kulturyści, osoby z zaburzeniami zaniku mięśni, wątłe osoby starsze). W przypadku leków o wysokim ryzyku i o wąskim oknie terapeutycznym lub w przypadku osób wysokiego ryzyka należy przyjąć najbardziej konserwatywną liczbę.11-12 Nie ma uniwersalnej metody dawkowania leku we wszystkich populacjach pacjentów.

Notowania BNFnerkowyzalecenia czynnościowe jako eGFR i dla większości pacjentów w młodszym wieku, o średniej budowie i wzroście jest to wystarczające. Jednak kluczową kwestią, na którą należy zwrócić uwagę przy przepisywaniu osobom starszym, a także przy lekach niskiego zakresu/wysokiego ryzyka, jest to, że BNF zaleca stosowanie CrCl, tj. równania Cockcrofta-Gaulta.3

Wzór Cockcrofta-Gaulta pokazano na rysunku 1; jest to preferowana metoda szacowanianerkowyfunkcja przy obliczaniu dawek leków u pacjentów zzaburzenia czynności nerekktórzy są w podeszłym wieku lub mają ekstremalną masę mięśniową. Na przykładzie dabigatranu Rysunek 2 pokazuje, w jaki sposób zalecenia dotyczące dawkowania leku różnią się w zależności od tego, czy stosowany jest eGFR, czy szacowany CrCl. Należy zachować ostrożność przepisując lek osobom starszym lub o ekstremalnej masie ciała. Korzystając z przykładu na Rysunku 2, ryzyko krwawienia staje się wyższe, jeśli prawidłowa dawka oparta jest na:nerkowyfunkcja nie jest używana.

Jak duży jest problem przepisywania zewnętrznych zaleceń w przypadku obniżonej czynności nerek?

Nefrotoksyczność polekowa jest poważnym i powszechnym problemem w praktyce klinicznej. Narkotyki są potencjalnie przyczyną 60 procent przypadków AKI.13 Polekowenerkowyzaburzenia są częstsze u pacjentów z obniżonąfunkcja nerkitakich jak pacjenci w wieku powyżej 65 lat.13,14 W badaniu z udziałem 594 pacjentów w wieku powyżej 65 lat z eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">funkcja nerki.14 ​​Ogółem znaleziono 70 leków, które wymagały przeglądu, ich dawki uległy zmianie lub należało je odstawić. Klasy leków, które odpowiadały za najwięcej błędów, to leki obniżające poziom lipidów (30 proc.) i inhibitory ACE/blokery receptora angiotensyny (26 proc.), a następnie tiazydy (17 proc.) i leki na osteoporozę (14 proc.). Autorzy doszli do wniosku, że klinicyści mogą nie być świadomi znaczenia przyjmowanianerkowynależy wziąć pod uwagę przy przepisywaniu terapii lekowej.

Nowsze badanie przekrojowe przeprowadzone przez Wood et al. mające na celu zbadanie zakresu przepisywania zewnętrznych zaleceń pacjentom w wieku powyżej 65 lat z obniżonąfunkcja nerkiw podstawowej opiece zdrowotnej.15 Dane dla tej kohorty pacjentów zostały zarejestrowane w 80 gabinetach lekarskich iw każdej kategorii zidentyfikowano dwa rodzaje leków, których należy unikać (metformina, kwas alendronowy); wymagała zmniejszenia dawki (gabapentyna/pregabalina, symwastatyna); byłoby nieskuteczne, gdyby pacjent obniżył sięfunkcja nerki(tiazydy, nitrofurantoina); lub były związane z częstymi działaniami niepożądanymi leku w zaburzeniach czynności nerek (NLPZ, inhibitory ACE/blokery receptora angiotensyny). Badanie to wykazało, że zaburzenia czynności nerek nie były brane pod uwagę podczas przepisywania leków, a zalecane wytyczne dotyczące przepisywania leków (np. BNF) nie były przestrzegane u 4–40 procent pacjentów w wieku powyżej 65 lat i 24–80 procent pacjentów w wieku powyżej 85 lat, mimo że większość z tych pacjentów przeszła niedawno testy czynności nerek. Ostatecznie mogło to mieć negatywny wpływ na bezpieczeństwo pacjentów, prowadząc do zwiększonej wrażliwości na te leki, wzrostu poziomu leków we krwi lub, alternatywnie, do nieskuteczności leczenia. W takich przypadkach klinicyści mogli albo zmniejszyć dawkę zaleceń BNF lub ChPL stosujących lek, albo przepisać alternatywną terapię w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzeń niepożądanych, które mogłyby spowodować szkodę dla pacjenta.15

Leki i ostre uszkodzenie nerek

AKI definiuje się jako nagły spadeknerkowyfunkcji prowadzącej do wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy i innych produktów przemiany materii.16 Przy szacowanym koszcie dla NHS wynoszącym 620 milionów funtów, AKI występuje w 13–18 procentach wszystkich przyjęć do szpitala.17 W tabeli 2 wymieniono czynniki ryzyka, które mogą predysponować osobę do cierpienia na AKI.17 Niektóre leki, na przykład NLPZ i inhibitory ACE, mogą powodować AKI i mogą stać się szkodliwe, jeślinerkowyfunkcja jest zaburzona. Leki usuwane przez nerki mogą kumulować się do wysokich poziomów w osoczu, potencjalnie prowadząc do toksyczności lub dalszego zaostrzenia negatywnego wpływu na nerki.18,19 W tabeli wymieniono sposoby zapobiegania AKI u osób najbardziej podatnych, zwłaszcza w podeszłym wieku. 3; mogą one być pomocne dla osób mieszkających w domach opieki.

Które leki wymagają korekty w przypadku obniżonej czynności nerek?

Listę powszechnie przepisywanych leków i ich zalecane postępowanie w chorobie nerek przedstawiono w Tabeli 4.18,20,21. Nie jest to lista wyczerpująca, ale daje wyobrażenie o rodzaju decyzji, które należy podjąć oraz o kwestiach, które należy rozważyć w związku z farmakoterapią. Należy podjąć dodatkowe środki ostrożności, jeśli do obrazowania wymagane są środki kontrastowe. European Society of Urogenital Radiology wydało wytyczne w tej sprawie, stwierdzając, że u niektórych pacjentów metforminę należy odstawić na 48 godzin przed zastosowaniem środka kontrastowego i wznowić 48 godzin po.

W jaki sposób można przypomnieć lekarzom przepisującym lek o dostosowaniu dawki leku i unikaniu go w chorobie nerek?

Osoby przepisujące receptę powinny wyrobić sobie nawyk myślenia ofunkcja nerki,szczególnie dla każdego pacjenta w wieku 65 lat lub więcej podczas rozpoczynania nowego leczenia lub przeglądu leków. Istotne jest, aby rejestrować aktualny CrCl. Istnieje kilka narzędzi, które można wykorzystać w systemie informacji klinicznej (CIS), które mogą pomóc klinicystom w podejmowaniu właściwych decyzji dotyczących przepisywania leków w odniesieniu dofunkcja nerki.Wbudowanynerkowykalkulatory w EMIS i TPP SystmOne wypełniają i wykorzystują idealną wagę ciała. Istnieje również kalkulator oparty na przeglądarce internetowej/aplikacji, którego można używać o nazwie MDCalc.23

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek powinni mieć dodany kod kliniczny do swojej dokumentacji, co ułatwi ich identyfikację za pomocą prostego raportu i zapewni, że są regularnie monitorowani w ramach jakości i wyników ramowych (QOF). Przypomnienia można dodawać do rekordów pacjentów, gdy wymagane jest ciągłe monitorowanie. Członek zespołu może wówczas wziąć na siebie odpowiedzialność za zapewnienie kontaktu z tymi pacjentami i przeprowadzenie badań krwi, aby zapewnić bezpieczne i skuteczne przepisywanie leków.

W rekordzie pacjenta można ustawić przypomnienie. Zostanie to wyświetlone na ekranie głównym po uzyskaniu dostępu do danych pacjenta. Przekształcenie go w przypomnienie o wysokim priorytecie sprawi, że będzie widoczne dla usług poza przychodnią lekarza rodzinnego, na przykład w przychodni poza godzinami pracy. Wadą korzystania z przypomnień może być gromadzenie danych na ekranie głównym, co może prowadzić do przeoczenia ważnych informacji. Zaleca się, aby do ekranu głównego dodawać tylko istotne i odpowiednie dane, a wszystko, co nie jest już potrzebne, powinno zostać usunięte. Podobną opcją jest wykorzystanie planów pacjenta w SystmOne. Są to żółte wyskakujące okienka, które pojawiają się w prawym dolnym rogu ekranu; jednak pojawiają się one tylko wtedy, gdy indywidualny użytkownik ma je włączone w swoich ustawieniach.

Stosowanie narzędzi wspomagania decyzji ma swoje miejsce w ogólnej praktyce. Przykłady takiego oprogramowania obecnie dostępnego obejmują ScriptSwitch i OptimiseRx. Są one zintegrowane z systemem CIS i są przydatne do informowania lekarzy przepisujących lek o licznych wstępnie zaprogramowanych ostrzeżeniach, w tym o przepisywania z receptariusza i ostrzeżeń podczas przepisywania leków pacjentom z zaburzeniaminerkowyFunkcjegdy wymagane jest dostosowanie dawki lub gdy leki są przeciwwskazane i należy je odstawić. Jednak narzędzia te opierają się na dokładnym i aktualnym kodowaniu. Innym programem jest STOPP/START, który można zintegrować z SystmOne i wspomagać przeglądanie leków. Przykładem ostrzeżenia może być pacjent przyjmujący długotrwale digoksynę w dawce większej niż 125 µg dziennie z eGFR mniejszym niż 30 ml/min/1,73 m2. Dostęp do tego protokołu można uzyskać, dołączając do Frailty Organization Group.24

Produkty Cistanche dlafunkcja nerki

Streszczenie

Należy zachować ostrożność i ostrożność podczas przepisywania leków pacjentom z obniżonąfunkcja nerkijak również dla osób starszych/osób ​​z ekstremalną masą ciała. Aby zmniejszyć ryzyko toksyczności, szacowany CrCl powinien być używany do oceny poziomunerkowyfunkcjonować. Powinno to pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących przepisywania/dawkowania i pomagać tam, gdzie konieczne jest dostosowanie leków w przypadkach tymczasowego (tj. AKI) lub stałego zmniejszeniafunkcja nerki.

Od: „Postępowanie z lekami u pacjentów z obniżoną”funkcja nerki' za pomocąADEEM AZHAR i inni

---Lecznik luty 2019 r., recepter.co.uk

Bibliografia

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Potencjalne renoprotekcyjne działanie sylimaryny wobec leków nefrotoksycznych: przegląd literatury. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Reguła G. Przepisywanie leków wzaburzenia czynności nerekInformacja. Pacjent. informacje. Wrzesień 2016. Dostępne pod adresem: https://patient.info/doctor/drug-prescribing-in-renal-impairment 3. Przepisywanie wzaburzenia czynności nerek. BNF 76. wrzesień 2018 – marzec 2019, strony 19-21.
4. Munar M, Singh H. Dostosowanie dawkowania leków u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Doceniającynerkowyfunkcjonowaćdo decyzji dotyczących dawkowania leków. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Przewidywanie klirensu kreatyniny z kreatyniny w surowicy. Nefron 1976;16:31–41.

7. Narodowy Instytut Doskonałości w zakresie Zdrowia i Opieki. Przewlekła choroba nerek u dorosłych: ocena i postępowanie. CG182. lipiec 2014 (aktualizacja styczeń 2015). Dostępne na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Choroba nerek: Poprawa Globalnych Wyników (KDIGO) Grupa Robocza CKD. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO 2012 dotyczące oceny i postępowania w przewlekłej chorobie nerek. Nerka Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A i in.Nerkowyfunkcjonowaćoszacowania i zalecenia dotyczące dawkowania dabigatranu, gabapentyny i walacyklowiru: badanie symulacji danych skoncentrowane na osobach starszych. BMJ Otwarte 2013;3(4):e002686. Dostępne pod adresem: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet-Farnier E, et al. Implikacje zastosowania równania MDRD lub CKD-EPI zamiast równania Cockcrofta-Gaulta do szacowanianerkowyfunkcjonowaćoraz dostosowanie dawki leku u pacjentów w podeszłym wieku. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA i in. Ocena porównawcza równania Cockcrofta-Gaulta i modyfikacji diety wNerkowyChoroba (MDRD) równanie do dawkowania leku: opinia Nefrology Practice and Research Network of the American College of Clinical Pharmacy. Farmakoterapia 2011;31:1130–44.
12. Spruill W i in. Porównanie szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej z szacowanym klirensem kreatyniny w dawkowaniu leków wymagających dostosowania u pacjentów w podeszłym wieku znerkowyfunkcjonować. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153-60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Wywoływany przez narkotykinerkowyzaburzenia. J Nenal Inj Poprzednia 2015;4(3):57-60.
14. Drewno SI, et al. Czy przedawkujemy naszym starszym pacjentom naprawdę wydalane leki w podstawowej opiece zdrowotnej? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Dostępne pod adresem: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, et al. Stosowanie zaleceń przepisywania u osób starszych z obniżonąfunkcja nerki: przekrojowe badanie w praktyce ogólnej. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Ostre uszkodzenie nerek. Najlepsze praktyki BMJ. Czerwiec 2018. Dostępne pod adresem: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki. Ostre uszkodzenie nerek: zapobieganie, wykrywanie i postępowanie. CG169. Sierpień 2013. Dostępne na: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Pomyśl o nerkach. Wytyczne dotyczące optymalizacji leków u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek. Marzec 2016. Dostępne pod adresem: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Wybory NHS. Ostre uszkodzenie nerek. Kwiecień 2016. Dostępne na: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Elektroniczne Kompendium Leków (eMC). Dostępne na: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Baza danych leków na nerki. Dostępne na: https://renaldrugdatabase.com/
22. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Radiologii Moczowo-Płciowej (ESUR). Dostępne na: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDKalk. Klirens kreatyniny (równanie Cockcrofta-Gaulta). Dostępne na: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Akademia doskonalenia. Dołączenie do Grupy Organizacji SystmOne Frailty i pobranie protokołu STOPP. Sierpień 2015. Dostępne pod adresem: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/health_ageing/STOPP procent 20SystmOne procent 20Jak procent 20 do procent 20Guide.pdf