Wpływ przedoperacyjnego doustnego obciążenia białkiem na krótko- i długoterminowe wyniki leczenia nerek po operacji kardiochirurgicznej: badanie kohortowe

Abstrakcyjne tło:Ostre uszkodzenie nerek (AKI) po operacji serca wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Posiłek wysokobiałkowy poprawia przepływ krwi przez nerki iwspółczynnik filtracji kłębuszkowej(GFR) i może chronić nerki przed ostrymi urazami niedokrwiennymi. W związku z tym oceniliśmy wpływ przedoperacyjnego dużego obciążenia białkiem doustnym na czynność nerek po operacji kardiochirurgicznej i wykorzystaliśmy modele eksperymentalne w celu wyjaśnienia mechanizmów, dzięki którym białko może stymulować efekty produkcyjne nerek.

Metody:Perspektywa”Przewiduje przedoperacyjną rezerwę funkcjonalną nerekObserwację badania „Ryzyko AKI po operacji serca” przedłużono do 12 miesięcy pooperacyjnych u 109 pacjentów. Do zidentyfikowania grupy kontrolnej (n=214) w celu porównawczej oceny skutków zastosowano metodę dopasowywania wskaźnika skłonności w stosunku 1:2. przedoperacyjnego obciążenia białkiem i standardowej opieki. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi był rozwój AKI i szacowana pooperacyjna utrata GFR (eGFR) po 3 i 12 miesiącach. Oceniliśmy także wydzielanie tkankowych inhibitorów metaloproteaz-2 (TIMP{{9} }) i białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu 7 (IGFBP7), biomarkery zaangażowane w pośredniczeniemechanizmy chroniące nerkiWludzka nerkakomórki kanalikowe, które wystawiliśmy na działanie różnych stężeń białka.

Wyniki:Odsetek AKI nie różnił się pomiędzy grupą otrzymującą białko i grupą kontrolną (13,6 vs. 12,3%; p=0,5). Jednakże średnia utrata eGFR była niższa w pierwszym przypadku po 3 miesiącach (0,1 [95% CI-1,4,-1,7] vs. -3,3 [95% CI-4,4,-2,2] ml/min/ 1,73 m2) i 12 miesięcy (−2,7 [95% CI−4,2, −1,2] vs −10,2 [95% CI −11,3, −9,1] ml/min/1,73 m2 ; p<0.001 for both). On stratification based on AKI development, the eGFR loss after 12 months was also found to be lower in the former (−8.0 [95% CI−14.1,−1.9] vs.−18.6 [95% CI−23.3,−14.0] ml/min/1.73 m2; p=0.008). A dose–response analysis of the protein treatment of the primary human proximal and distal tubule epithelial cells in culture showed significantly increased IGFBP7 and TIMP-2 expression. 

Wnioski:Przedoperacyjne duże obciążenie białkiem doustne nie zmniejszyło rozwoju AKI, ale wiązało się z większym zachowaniem funkcji nerek u pacjentów z AKI i bez AKI 12 miesięcy po operacji kardiochirurgicznej. Potencjalne mechanizmy działania, dzięki którym obciążenie białkiem może indukować odpowiedź chroniącą nerki, może obejmować hamowanie cyklu komórkowegokomórki nabłonka kanalików nerkowych. Rejestracja badania klinicznego ClinicalTrials.gov: NCT03102541 (rejestracja retrospektywna 5 kwietnia 2017 r.) i badania kliniczne. gov: NCT03092947 (zarejestrowano retrospektywnie 28 marca 2017 r.).

Słowa kluczowe: Ostre uszkodzenie nerek, Przewlekłą chorobę nerek,Test obciążeniowy nerek, Rekonwalescencja nerek

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ NATURALNY ORGANICZNY EKSTRAKT Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA FUNKCJĘ NEREK

Tło

Ostre uszkodzenie nerek(AKI) jest najczęstszym poważnym powikłaniem kardiochirurgii i niezależnie wiąże się ze zwiększoną krótko- i długoterminową zachorowalnością oraz śmiertelnością [1, 2]. Chociaż u wielu pacjentów odwrócenie AKI następuje w ciągu kilku dni lub tygodni od rozwoju, dane sugerują silny związek między AKI a późniejszą przewlekłą chorobą nerek (CKD) [3, 4]. Dlatego skuteczne metody zapobiegania rozwojowi AKI są niezbędne dla zmniejszenia obciążenia CKD. Patofizjologię AKI po operacji kardiochirurgicznej prawdopodobnie charakteryzuje zaangażowanie wielu ścieżek urazów w różnym stopniu u pacjentów przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych [5]. Uważa się, że wśród proponowanych mechanizmów istotne są zmiany w perfuzji nerek podczas bajpasu krążeniowo-oddechowego i pooperacyjnego uszkodzenia niedokrwiennego nerekwspółpracownicy AKI [6].

Według doniesień u zdrowych ludzi i dorosłych poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym duże obciążenie białkiem zwiększa współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) poprzez globalny wzrost przepływu krwi przez nerki w wyniku poszerzenia tętniczek doprowadzających i zmniejszenie oporu naczyń nerkowych, co powoduje hiperfiltrację kłębuszkową [7 ] Dzieje się to prawdopodobnie poprzez modulację mechanizmu sprzężenia zwrotnego cewkowo-kłębuszkowego i zmiany w poziomach związków wazoaktywnych [8, 9]. Natomiast ograniczenie spożycia białka wiąże się ze zmniejszeniem przepływu krwi przez nerkiGFR (Międzynarodowa Organizacja T[10]. Modele zwierzęce wykazały, że aminokwasy mogą chronić nerki przed ostrymi uszkodzeniami niedokrwiennymi, prawdopodobnie poprzez utrzymanie przepływu krwi w nerkach, a tym samym łagodzenie uszkodzeń niedokrwiennych i zapalnych, które mogą przyczyniać się do AKI [11].

Jednakże interwencje zwiększające nerkowy przepływ krwi (np. podawanie dopaminy) okazały się jednakowo nieskuteczne w zapobieganiu lub leczeniu AKI. Możliwą przyczyną jest to, że obciążenie białkiem może obciążać nerki w taki sam sposób, jak bezpośrednie lub zdalne kondycjonowanie niedokrwienne (RIPC) [12, 13]. Ten mniej szkodliwy „stres” może uruchomić mechanizmy ochronne w nerkach. Uwalnianie tkankowych inhibitorów metaloproteaz-2 (TIMP-2) i białka wiążącego insulinopodobny czynnik wzrostu 7 (IGFBP7), które indukują zatrzymanie cyklu komórkowego, wydaje się być markerem tej odpowiedzi ochronnej [ 12, 13].

Wcześniej podaliśmy wartość rezerwy czynnościowej nerek (RFR), mierzonej na podstawie przedoperacyjnego wysokiego obciążenia białkiem jamy ustnej, w celu przewidywania AKI u pacjentów poddawanych planowej operacji kardiochirurgicznej [14]. W niniejszym badaniu staraliśmy się sprawdzić, czy samo obciążenie białkiem może wpływać na rozwój AKI i długoterminową czynność nerek po operacji kardiochirurgicznej w porównaniu z dobraną grupą kontrolną o podobnych profilach demograficznych, ryzyku i chirurgicznych, którzy otrzymali standardową opiekę przedoperacyjną. Ponadto wykorzystaliśmy modele hodowli komórkowych in vitro obejmujące pierwotne komórki bliższych i dalszych kanalików ludzkich nerki, aby wyjaśnić potencjalny mechanizm, dzięki któremu białko może stymulować działanie chroniące nerki bezpośrednio na poziomie kanalików.

Metody Projekt badania i uczestnicy

Do tego jednoośrodkowego, niezaślepionego badania kohortowego włączono pacjentów włączonych do prospektywnego badania „Preoperative RFR Predicts Risk of AKI after Cardiac Operation” [14]. Do badania włączono 110 osób dorosłych z wartościami eGFR [15] większymi lub równymi 60 ml/min/1,73 m2, które miały zostać poddane planowej operacji kardiochirurgicznej (pomostowanie tętnic wieńcowych, wymiana zastawki, połączenie obu powyższych lub inna operacja z bypass) od listopada 2014 r. do października 2015 r. na Oddziale Kardiochirurgii Szpitala San Bortolo w Vicenzy we Włoszech. Szczegółowe metody, w tym opiekę chirurgiczną, opisano w Dodatkowym pliku 1. W szczególności pacjenci, którzy nie przerwali leczenia blokerami układu renina-angiotensyna (część standardowej procedury na Oddziale Kardiochirurgii w Vicenzy) w ciągu co najmniej 48 godzin przed wstęp był wykluczony.

Protokół badania został szczegółowo opisany w innym miejscu [14]. W skrócie, pacjenci otrzymywali doustnie dużą ilość białka (1,2 g/kg masy ciała niesolonego białka gotowanego czerwonego mięsa bez dodatków) w celu oceny RFR na dzień przed operacją jako dodatek do standardowej opieki przedoperacyjnej [14] i 3 miesiące po operacji w warunkach ambulatoryjnych [16]. Około tydzień przed oceną RFR uczestnicy otrzymali dokładne instrukcje dotyczące leków (żadnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, żadnych blokerów układu renina-angiotensyna), które były dozwolone rano w dniu badania. Oszacowania potencjalnego wpływu i wariancji spożycia białka na GFR uzyskano z poprzednich publikacji [17, 18]. Co więcej, wysokie obciążenie białkiem po podaniu doustnym zdefiniowano na podstawie niedawnych badań dawek, które sugerowały efekt pułapowy z górną granicą maksymalnego możliwego do uzyskania GFR po wysokim spożyciu białka doustnie większym lub równym 1 g/kg masy ciała [19 ] Wyniki analizy wektora bioimpedancji w grupie obciążonej białkiem przedstawiono w pliku dodatkowym 1: Tabela S1. Grupę kontrolną zidentyfikowano na podstawie analizy punktacji skłonności przeprowadzonej na współzmiennych wieku, płci, rasy, choroby serca i wyjściowego eGFR, poddawanych podobnym procedurom w całym okresie, w którym kohorta RFR przeszła operację (zakres: 0–3 miesięcy) przy użyciu metody dopasowywania w stosunku 1:2 (inne kryteria kwalifikowalności znajdują się w dokumentacji dodatkowej 1). Pacjenci kontrolni otrzymali standardową opiekę przedoperacyjną, która została zdefiniowana pragmatycznie. Badanie zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną (79/16F) i było zgodne z założeniami Deklaracji Helsińskiej. Do pacjentów zwracano się z prośbą o włączenie do badania podczas konsultacji przyjęć i wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Procedury i pomiary Ocena funkcji nerek

AKI zdefiniowano zgodnie z kryteriami grupy roboczej KDIGO jako wzrost SCr o większy lub równy {{0}},3 mg/dl w ciągu 48 godzin lub większy lub równy 1,5 wartości wyjściowej w ciągu 7 dni lub ilość wydalanego moczu <0,5 ml/kg/h przez 6 godzin [20]. Wyjściowy SCr określono na podstawie wszystkich dostępnych wartości SCr z dokumentacji medycznej szpitalnej i ambulatoryjnej z ostatnich 90 dni. W przypadku tych, u których dane dotyczące wyjściowego poziomu SCr były niedostępne, rozszerzyliśmy kryteria przesiewowe o wzrost lub spadek SCr o 0,3 mg/dl podczas pobytu w szpitalu. W diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania AKI uwzględnia się dodatni bilans płynów i hemodylucję, stosując następujący wzór [21]:

Skorygowany poziom SCr=SCr × współczynnik korekcyjny

gdzie współczynnik korygujący{{0}}(waga (kg) przy przyjęciu do szpitala×0.6+Σ (dzienny skumulowany bilans płynów (litry)))/masa przy przyjęciu do szpitala×0,6

Odwrócenie AKI zdefiniowano jako brak jakiegokolwiek etapu AKI przy wypisie ze szpitala [22]. Wszystkie przypadki rozpatrywano indywidualnie dla każdego przypadku w celu potwierdzenia każdej diagnozy AKI i odwrócenia AKI przez zaślepioną komisję orzekającą, składającą się z trzech ekspertów-nefrologów, którzy nie mieli dostępu do danych klinicznych. Jeżeli dwóch recenzentów nie zgodziło się z opinią, trzeci recenzent przedstawił uwagi i osiągnięto konsensus. Przed operacją oraz po 3 i 12 miesiącach obserwacji pobierano punktowy mocz w kierunku albuminurii. Albuminurię normalizowano w stosunku do stężenia kreatyniny w moczu, aby uwzględnić rozcieńczenie moczu. Informacje na temat pobierania próbek i metod laboratoryjnych znajdują się w pliku dodatkowym 1.

Dalsze działania i punkty końcowe

Clinical outcomes were evaluated for 1  year after discharge. Changes in medication for clinical reasons were permitted. At 3 and 12  months of follow-up, analyses were conducted at the Outpatient Nephrology Department, and patients were contacted via the telephone 1  week before the follow-up analyses and advised to maintain their usual dietary habits and avoid high dietary protein intake (>0,8 g/kg masy ciała dziennie). Zgodnie z protokołem badania, w okresie obserwacji nie zamierzono stosowania diety wysokobiałkowej doustnej. Pacjentom ponownie zalecono odstawienie blokerów układu renina-angiotensyna i niesteroidowych leków przeciwzapalnych na co najmniej 48 godzin przed przyjęciem do szpitala. Pierwszorzędowym punktem końcowym była AKI w ciągu 7 dni po operacji kardiochirurgicznej. Dodatkowe pomiary obejmowały różnicę w eGFR po 3 i 12 miesiącach po operacji w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi (dodatkowy plik 1: ryc. S2). Podczas pobytu w szpitalu rejestrowano stosowanie jakichkolwiek leków potencjalnie nefrotoksycznych.

Obciążenie białkiem i wydzielanie biomarkerów w ludzkich komórkach kanalików nerkowych

Wydzielanie biomarkerów AKI, IGFBP7 i TIMP-2 po obciążeniu białkiem, oceniano przy użyciu naszych ustalonych systemów modelowych in vitro pierwotnych ludzkich komórek kanalików proksymalnych i dystalnych [23]. Komórki kanalików proksymalnych i dystalnych wyizolowane w ramach badania immunologicznego hodowano w miejscu zbiegu na przepuszczalnych podłożach Transwell w hormonalnie zdefiniowanym, wolnym od surowicy podłożu, tworząc monowarstwy nabłonkowe. Następnie komórki traktowano po stronie wierzchołkowej rosnącymi stężeniami (0, 2,5, 5, 10, 20 i 50 µM) białka (Life Extension, Wellness Code® Whey Protein Concentrate; profil aminokwasowy podany w Dodatkowym plik 1) przez 6 godzin w temperaturze 37 stopni w 5% CO2. Kondycjonowane pożywki wierzchołkowe poddano analizie SDS-PAGE i immunoblotowi w celu wykrycia wydzielanych IGFBP7 i TIMP-2 przy użyciu kozich przeciwciał poliklonalnych dostarczonych przez Astute Medical Inc. Surowe sygnały immunoblotu normalizowano do stężenia lizatu, a sygnał z serwatki- komórki leczone porównano z komórkami nietraktowanymi i wygenerowano wykresy. Do oceny IGFBP7 wykorzystano cztery oddzielne izolaty dawców i trzy oddzielne izolaty do oceny TIMP-2. Średnie stężenie białka serwatkowego w µM obliczono na podstawie masy cząsteczkowej -laktoglobuliny.

Analiza statystyczna

Zmienne opisowe wyrażono jako medianę (rozstęp międzykwartylowy) lub średnie [95% przedział ufności] dla zmiennych ciągłych oraz n (%) dla zmiennych kategorycznych. Różnice w rozkładach między grupami sprawdzono za pomocą testów U Manna–Whitneya dla zmiennych numerycznych i testów chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Zmiany eGFR i SCr obliczano u pacjentów jako różnicę wartości w okresie obserwacji i 1 dzień przed zabiegiem (przed obciążeniem białkiem). Analizy dostosowano do wieku, płci, wskaźnika masy ciała, nadciśnienia i cukrzycy. Rozkłady warunkowe zmiennych odpowiedzi wykazały wystarczająco dobre przybliżenie rozkładu normalnego, jak oszacowano za pomocą normalnych wykresów kwantylowo-kwantylowych. Dane analizowano przy użyciu programu R 3.6.0 (R Center for Statistical Computing, Wiedeń, Austria) [24]. Uznano, że dwustronne wartości p < 0.05 wskazują na istotność statystyczną. Oszacowanie wielkości próby przeprowadzono na podstawie niedawnego badania obserwacyjnego w podobnej populacji pacjentów [25] i na pierwszorzędowym punkcie końcowym (tj. rozwoju AKI w ciągu 7 dni po operacji kardiochirurgicznej). Korzystając z dokładnego testu Fishera, obliczyliśmy, że 339 pacjentów (226 pacjentów w grupie kontrolnej i 113 pacjentów w grupie otrzymującej białko) będzie musiało zapewnić moc 80% przy błędzie typu 1 wynoszącym 5%, aby wykryć proporcja AKI wynosząca odpowiednio 0.2 i 0.05 oraz waga grupy 2:1. Aby wybrać pacjentów leczonych standardową opieką do włączenia do grupy kontrolnej, zastosowano dopasowanie najbliższego sąsiada z odległością skali skłonności wynoszącą 0,1. Zastosowano metodę dopasowywania w stosunku 1:2. Optymalne dopasowanie jakości zdefiniowano jako standaryzowaną średnią różnicę (SMD) mniejszą lub równą 0,1 na zmienną dopasowania pomiędzy pacjentami w grupie badanej i kontrolnej. Przebieg wartości eGFR w czasie w stosunku do wartości przedoperacyjnych analizowano za pomocą liniowego modelu mieszanego, stosując logarytm względnych wartości eGFR. Różnice w zmiennych kategorycznych pomiędzy grupami analizowano za pomocą dokładnego testu Fishera. Do badań in vitro błony immunoblotowe zobrazowano i oznaczono ilościowo przy użyciu ImageJ i funkcji sparowanego testu t GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, La Jolla, Kalifornia).

Wyniki Charakterystyka wyjściowa

Spośród 540 pacjentów przebadanych przesiewowo do badania, 324 włączono i włączono do analizy. W ramach badania RFR 110 pacjentów otrzymało przedoperacyjnie duże obciążenie białkiem doustnie, podczas gdy 214 pacjentów dopasowano do grupy otrzymującej białko (dodatkowy plik 1: ryc. S1). Jakość dopasowania uznano za doskonałą, co odzwierciedla SMD mniejsze lub równe 0,1 dla wszystkich pasujących zmiennych. Charakterystyka wyjściowa i dane chirurgiczne były podobne w obu grupach (Tabela 1). Wartości eGFR przy przyjęciu do szpitala były podobne zarówno w grupie obciążonej białkiem, jak i w grupie kontrolnej (odpowiednio 90 [95% CI 87–92] w porównaniu z 90 ml/min/1,73 m2 [95% CI 88–92]; s.=0.914).

Częstość AKI Częstość występowania AKI nie różniła się pomiędzy grupami otrzymującymi białko i grupą kontrolną (15/110 [13,6%] vs 26/214 [12,1%], p=0,5; przy użyciu pełnego AKI inscenizacja: p=0.945; tabela 2). U wszystkich pacjentów, u których rozwinęła się AKI, podczas pobytu w szpitalu wystąpił tylko jeden wyraźny epizod AKI. Korekta SCr pod kątem bilansu płynów nie miała wpływu na rozpoznanie i stopień zaawansowania AKI. U wszystkich 15 pacjentów w grupie otrzymującej białko rozwinęła się AKI zgodnie z kryteriami SCr i żaden nie spełnił kryteriów wydalania moczu. Natomiast w grupie kontrolnej ocenę stopnia zaawansowania przeprowadzono na podstawie kryteriów SCr i wydalania moczu odpowiednio u 19 (9,0%) i 4 (1,9%) chorych; Obydwa kryteria spełniło 3 (1,4%) pacjentów (p=0.110). Warto zauważyć, że dwóch pacjentów w grupie kontrolnej wymagało pooperacyjnej terapii zastępczej nerki, podczas gdy żaden z pacjentów w grupie ładującej białko nie wymagał takiej terapii. U wszystkich 15 pacjentów w grupie otrzymującej białko, u których rozwinęła się AKI, wykazano odwrócenie AKI przed wypisem ze szpitala, ale tylko u 21 z 26 pacjentów w grupie kontrolnej, u których wystąpiła AKI, wykazano odwrócenie AKI przed wypisem ze szpitala (100% vs. 80,8%; p{{34 }}.139). Podsumowanie statystyk wszystkich pacjentów sklasyfikowanych według AKI przedstawiono w pliku dodatkowym 1: Tabela S2. Osoby z AKI częściej niż osoby bez AKI były starsze; mają wyższy wskaźnik masy ciała; pacjent ma nadciśnienie, cukrzycę, waskulopatię obwodową i dyslipidemię; i przy przyjęciu mają niższe wartości eGFR.

Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kup więcej szczegółów specyfikacji:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ NATURALNY ORGANICZNY EKSTRAKT Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA FUNKCJĘ NEREK