Skoncentrowane na rodzinie wspólne podejmowanie decyzji w sprawie wyboru metod terapii nerkozastępczej u pacjenta pediatrycznego z chorobą nowotworową Ⅱ

Dyskusja

3--letnia dziewczynka z nerwiakiem niedojrzałym cierpiała na AKI po auto-HSCT i była leczona CHDF na OIOM-ie. Jednakżeczynność nereknie w pełni wyzdrowiał; w związku z tym kontynuowano leczenie SLED na oddziale pediatrycznym przez 3 miesiące, z uwagi na m.innietolerancja IHD. Chociaż jej stan ogólnoustrojowy uległ częściowej poprawie, przerzuty utrzymywały się w kościach iresztkowa czynność nereknadal był biedny. Zespół medyczny, w skład którego wchodził nefrolog dziecięcy, zachęcał jej rodziców i pomagał im w podejmowaniu decyzji dotyczących jej leczenia i opieki, w tym wyboru metody RRT. Ostatecznie rodzice wybrali domową opiekę paliatywną, mając na uwadze wolę pacjentki, przy czym CCPD po operacji korzystała z roweru ze względu na małą jamę brzuszną.usunięcie nerwiaka niedojrzałego 

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POZYSKAĆ ​​NATURALNY ORGANICZNY WYCIĄG Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA FUNKCJĘ NEREK

Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kup więcej szczegółów specyfikacji:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

U dzieci i młodzieży w stanie krytycznym z AKI przebywających na OIOM-ie wybór metody RRT opiera się na skuteczności i bezpieczeństwie. Chociaż nie udowodniono optymalnej metody RRT w AKI 2), u dzieci i młodzieży z niestabilnością hemodynamiczną, CRRT jest bardziej odpowiednia niż IHD 3). Również w tym przypadku AKI po auto-HSCT było leczone CRRT na OIOM-ie ze względu na niestabilność hemodynamiczną spowodowaną infekcją ogólnoustrojową i niewydolnością oddechową.

Natomiast w fazie rekonwalescencji po AKI, u krytycznie chorych pacjentów z mniejszą niestabilnością hemodynamiczną, wybór RRT opiera się na skuteczności, bezpieczeństwie iuwagę na rehabilitację4). Preferuje się IHD od CRRT ze względu na krótki czas unieruchomienia wymagany do utrzymania stabilnego przepływu krwi podczas RRT, co jest korzystne w rehabilitacji. Ponadto zwiększenie częstotliwości IHD zmniejsza obciążenie pacjenta poprzez zmniejszenie objętości ultrafiltracji na sesję w fazie rekonwalescencji 5). Również w tym przypadku IHD zastosowano u niej po raz pierwszy w fazie rekonwalescencji, po wypisaniu z OIOM-u. Jednakże urządzenia i maszyny IHD do przewlekłej dializy podtrzymującej są w Japonii nadal przeznaczone dla dorosłych pacjentów; dlatego pozaustrojowa objętość obwodu dializacyjnego, w tym dializatora, jest większa niż objętość krwi krążącej u dzieci, co często powoduje nietolerancję IHD. W związku z tym w niniejszym przypadku SLED zastosowano przy użyciu maszyny CRRT przeznaczonej zarówno dla dorosłych, jak i dzieci. Chociaż czas unieruchomienia w SLED jest dłuższy niż w IHD i krótszy niż w CRRT, SLED jest preferowany zamiast IHD, ponieważ ułatwia odpowiednie usuwanie substancji rozpuszczonej i płynów przy mniejszej niestabilności hemodynamicznej. SLED jest również mniej wymagający dla personelu medycznego niż CRRT, ponieważ nie wymaga zabiegu nocnego, co jest również preferowane dla pacjentów, ponieważ nie wpływa na czas snu i rehabilitacji 6). Te korzystne punkty ułatwiły w naszym przypadku dalsze stosowanie SLED na oddziale pediatrycznym przez 3 miesiące. Dodatkowo możliwe było zastosowanie stałego cewnika HD z mankietem wszczepionym na żyłę podobojczykową w celu dłuższego stosowania bez koniecznościzakażenie związane z cewnikiem. 

W fazie przewlekłego leczenia podtrzymującego zwykle stosuje się PD lub IHDESKDnawet zchoroba złośliwa7). Chociaż u młodszych dzieci, które ważą mniej i cierpią na ESKD, zwykle preferuje się PD zamiast IHD, operacja jamy brzusznej jest względnym przeciwwskazaniem do PD, a mała jama brzuszna ze względu na blizny otrzewnej i zrosty związane z operacją zmniejsza skuteczność w PD. Zaproponowano jednak, że operacja jamy brzusznej nie zawsze powinna być przeciwwskazaniem u pacjentów, którzy pragną PD 8). W przypadku małej jamy brzusznej dla PD, ponieważ ciśnienie śródotrzewnowe jest odwrotnie skorelowane z ultrafiltracją 9),CCPD, stosowanie cyklera ze względu na częsty, krótki czas przebywania i małą objętość przebywania, jest preferowane w celu uzyskania wystarczającej ultrafiltracji, co jest również korzystne dla błony otrzewnej wykazującej wysoki poziom transportera w PET 10). W opisywanym przypadku pozostała czynność nerek generująca wydalanie moczu również przyczyniła się do korzystnego leczenia PD podczas opieki paliatywnej w domu.

Szczególnie u pacjentów z chorobą nowotworową trudno jest wybrać optymalną metodę RRT w przypadku ESKD lub podjąć decyzję o jej zaprzestaniu, co musi uwzględniać całkowite rokowanie, pozostałą czynność nerek, tolerancję dializy i preferencje pacjenta, np. w którym proponuje się wspólne podejmowanie decyzji (SDM) 11)12). Stowarzyszenie Lekarzy Nefrologii opisało, że SDM jest skonstruowane jako podejście, w ramach którego świadczeniodawcy i pacjenci omawiają najlepsze dalsze postępowanie oraz w ramach którego pacjenci i ich rodziny są zachęcani do rozważenia opcji i skorzystania z preferowanych opcji leczenia 13)14). W przypadku złego rokowania podjęcie decyzji, takiej jak wycofanie RRT, jest obciążeniem emocjonalnym dla nefrologów, które SDM może zmniejszyć, zachowując opiekę skoncentrowaną na pacjencie 15). I odwrotnie, SDM, a zwłaszcza SDM skoncentrowana na rodzinie, może być niezwykle uciążliwa i trudna dla członków rodziny, którzy muszą zdecydować o kierunku leczenia, w tym o wyborze RRT i wycofaniu RRT w przypadkach krytycznie chorych ze złym rokowaniem 16). Podobnie w niniejszej sprawie rodzice odczuwali ogromny niepokój w związku z koniecznością samodzielnego określenia kierunku leczenia córki. Niepokój można było zmniejszyć jedynie poprzez wyrażanie swoich obaw i emocji oraz częstsze komunikowanie się z podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną oraz nefrologiem dziecięcym, który udzielił dokładnych i szczegółowych informacji 14). W przypadku rezygnacji z hemodializy podtrzymującej ze względu na złe rokowanie może pojawić się wiele konfliktów, których pomiędzy rodziną pacjenta a świadczeniodawcami nie uda się rozwiązać nawet po wystarczających dyskusjach na temat opieki i możliwości leczenia pacjenta. Zaleca się, aby takimi konfliktami zajmowała się komisja etyki składająca się z kilku specjalistów, niezależnych od podmiotów świadczących opiekę zdrowotną 17). Dodatkowo w SDM skoncentrowanym na rodzinie w przypadku starszych dzieci należy uzyskać świadomą zgodę pacjentów pediatrycznych, a nawet niemowlęta należy traktować jako jednostki posiadające niezależne prawa 14). W omawianym przypadku rodzina chciała, aby ich córka była leczona w domu, tak jak sobie tego życzyła, w związku z czym przebywają w domu z leczeniem paliatywnym w postaci choroby Parkinsona.

Wniosek

U dzieci i młodzieży z chorobą nowotworową metody RRT należy wybierać w oparciu o stan choroby i ogólny stan pacjenta. Wybór powinien wiązać się z skoncentrowaną na rodzinie SDM dotyczącą praw pacjentów pediatrycznych, w tym niemowląt.

Podziękowania Chcielibyśmy podziękować firmie Editage (www.editage.com) za redakcję w języku angielskim.

Świadoma zgoda Świadoma zgoda została uzyskana od rodziców pacjenta.

Konflikt interesów Wszyscy autorzy zadeklarowali brak jakichkolwiek konkurencyjnych interesów.

Bibliografia

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Otwarcie kliniki onkonfrologii: zalecenia i podstawowe wymagania. Przeszczep Nephrol Dial 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Terapia nerkozastępcza na OIT: przerywana hemodializa, ciągła dializa o niskiej wydajności czy ciągła terapia nerkozastępcza? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Terapia nerkozastępcza u dzieci na oddziale intensywnej terapii. Oczyszczanie Krwi 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Terapia nerkozastępcza w ostrym uszkodzeniu nerek: kontrowersje i konsensus. Opieka Krytyczna 2015; 19:146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Wpływ częstych dializ na regenerację nerek: Wyniki badania sieciowego dotyczącego ostrej niewydolności nerek. Międzynarodowa reprezentacja nerek 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Trwała dializa o niskiej wydajności dla pacjentów w stanie krytycznym wymagających terapii nerkozastępczej. Nerka Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Zmiana przeżywalności osób chorych na szpiczaka i schyłkową chorobę nerek: badanie kohortowe z wykorzystaniem australijskiego i nowozelandzkiego rejestru dializ i przeszczepów 1963- 2013. Nefrologia (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Czy operacja jamy brzusznej jest nadal przeciwwskazaniem do dializy otrzewnowej? Przeszczep Nephrol Dial 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira e Costa F, Ramos A: Ciśnienie śródotrzewnowe ma wpływ prognostyczny u pacjentów dializowanych otrzewnowo. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profilowanie ultrafiltracji otrzewnej. Int Suppl nerek 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Podejmowanie decyzji dotyczących rozpoczęcia i zakończenia dializy u pacjentów z zaawansowanym nowotworem. Tarcza nasienia 2019; 32: 215- 218.