Zmodyfikowany wskaźnik wydolności mięśnia sercowego u płodu i wskaźnik pulsacji tętnic nerkowych w ciążach z izolowanym małowodziem przed 37. tygodniem ciąży
Mar 31, 2022
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Wstęp
Ocena objętości płynu owodniowego jest standardową częścią ultrasonografii położniczej, a nieprawidłowości objętości płynu owodniowego są związane ze zwiększonym ryzykiem niekorzystnych wyników okołoporodowych (1). Wskaźnik płynu owodniowego (AFI) Mniejszy lub równy 5 cm lub pojedyncza pionowa kieszonka płynu owodniowego Mniejszy lub równy 2 cm to najczęstsza definicja małowodzia. Około 0,5 do 5 procent ciąż jest powikłanych małowodziem (2). Małowodzie bez nieprawidłowości strukturalnych i chromosomalnych u płodu, zakażenia wewnątrzmacicznego, niewydolności maciczno-łożyskowej, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i znanej choroby matki nazywane jest małowodziem izolowanym (3). Według piśmiennictwa wyniki położnicze ciąż z izolowanym małowodziem są kontrowersyjne. Niektóre badania wykazały, że izolowane małowodzie jest predyktorem niekorzystnego wyniku (4,5), podczas gdy inne nie potwierdziły związku (3,6).
Czynność serca płodu można ocenić w sposób nieinwazyjny, mierząc wskaźnik wydolności mięśnia sercowego pochodzenia dopplerowskiego (MPI) (7). Mniejszą zmienność i wyższą zgodność między obserwatorami i wewnątrz niej uzyskano dzięki ulepszonej modyfikacji wskaźnika wydolności mięśnia sercowego (Mod-MPI) (8). Wykazano, że wyższe wartości Mod-MPI po lewej stronie są związane z dysfunkcją lewej komory (9). Lewy Mod-MPI był badany w wielu skomplikowanych ciążach w celu oceny dysfunkcji serca płodu (10-12). Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie ma badań skupiających się na czynności serca płodu w izolowanym małowodzie.
Głównym składnikiem płynu owodniowego jest mocz płodowy w drugim i trzecim trymestrze. W związku z tym zmniejszoną objętość płynu owodniowego można zaobserwować wtórnie do upośledzenia płoduczynność nerek (13). Perfuzja tętnic nerkowych wpływa bezpośrednio na wydalanie moczu, co można zmierzyć za pomocą parametrów Dopplera tętnicy nerkowej. Jednak wyniki badań skupiających się na zmianach parametrów nerkowych Dopplera w izolowanym małowodzie nie były zgodne, dlatego trudno jest stwierdzić, czy izolowane małowodzie ma związek z parametrami Dopplera tętnic nerkowych (14-16).
Celem pracy było zbadanie, czy ciąże przed 37. tygodniem ciąży z izolowanym małowodziem różnią się pod względem parametrów czynności serca płodu i krzywych prędkości przepływu w tętnicach nerkowych od ciąż z prawidłowym płynem owodniowym. Porównano również wynik ciąż między tymi dwiema grupami i oceniono wartość lewego Mod-MPI w przewidywaniu niekorzystnych wyników okołoporodowych.
Słowa kluczowe:Izolowane małowodzie, wskaźnik wydolności mięśnia sercowego, wynik okołoporodowy, wcześniak, badanie dopplerowskie tętnic nerkowych
Materiał i metody
To prospektywne badanie kohortowe zostało przeprowadzone między 2017 sierpnia a czerwcem 2018 r. w jednostce Uniwersytetu Stambuł w Cerrahpaşa, na Wydziale Lekarskim Cerrahpaşa, Oddziale Położnictwa i Ginekologii, Oddział Perinatologii. Po uzyskaniu zgody etycznej (Uniwersytet w Stambule-Cerrahpaşa, Komitet Etyczny Wydziału Medycyny Cerrahpaşa (numer zatwierdzenia: 215728), zrekrutowano dwadzieścia pięć ciąż z izolowanym małowodziem w okresie od 24 do 36 plus 6 tygodni ciąży. AFI mniejsze lub równe 5 cm zdefiniowano jako małowodzie.Osoby te zostały dopasowane do 25 zdrowych ciąż pojedynczych ciąż w tym samym wieku, z prawidłowym płynem owodniowym (AFI: 8-25 cm).Kryteria wykluczenia obejmowały: ciąże mnogie, stan przedrzucawkowy, cukrzyca przedciążowa lub ciążowa; inne choroby przewlekłe; przedwczesne pęknięcie błon; ograniczenie wzrostu płodu; zakażenie płodu; nieprawidłowości strukturalne lub chromosomalne; oraz ciąże z patologicznymi wskaźnikami Dopplera w tętnicy pępowinowej i macicznej. W okresie badania Voluson E10 C4-8-D (GE Healthcare, Zipf, Austria) zastosowano zakrzywione i wypukłe sondy z macierzą.
Po uzyskaniu świadomej zgody przeprowadzono szczegółowe badanie anatomii płodu i obliczono AFI przy użyciu metody {{0}}kwadrantu (1). W projekcji wierzchołkowej czterojamowej bramkę próbki dopplerowską utrzymywano na 3 mm i znajdowała się na lewej ścianie aorty wstępującej, pomiędzy płatkami zastawki aortalnej (AV) i zastawki mitralnej (MV). Kąt naświetlania wynosił od 0 do 300 i zastosowano najszybsze przemiatanie Dopplera (15 cm/s). Czas skurczu izowolumetrycznego (ICT) mierzono od zamknięcia MV do otwarcia AV. Czas wyrzutu (ET) mierzono od otwarcia AV do zamknięcia. Czas relaksacji izowolumetrycznej (IRT) mierzono od zamknięcia AV do otwarcia MV (Figura 1). Mod-MPI obliczono ze wzoru (ICT plus IRT)/ET. Wykonano trzy kolejne pomiary, a do obliczeń wykorzystano wartość średnią. Oceniaćnerkowyprzepływ krwi w tętnicy, uzyskano płaszczyznę wieńcową, a bramkę dopplerowską zlokalizowano w proksymalnej jednej trzeciejnerkowytętnice (ryc. 2). Kąt naświetlania był bliski 0 stopnia . Wykonano trzy kolejne pomiary w celu obliczenia średniej lewej i prawejnerkowywskaźnik pulsacji tętnic (PI).
Ciąże z izolowanym małowodziem były obserwowane co 2-3 tygodni za pomocą Dopplera tętnicy pępowinowej do 32 tygodnia ciąży oraz co 1-2 tygodni za pomocą testu niestresowego (NST) i Dopplera tętnicy pępowinowej do 36 tygodnia ciąży oraz dwa razy w tygodniu odtąd. Jako wskazanie do porodu stosowano trwale niereaktywne NST. Poród został wywołany w izolowanych przypadkach małowodzia w 39. tygodniu ciąży, jeśli nie został wcześniej urodzony. Ciąże z prawidłowym płynem owodniowym były obserwowane co cztery tygodnie do 36. tygodnia ciąży i badane w 38. i 39. tygodniu ciąży, a następnie dwa razy w tygodniu do 41. tygodnia ciąży. Poród został wywołany w 41. tygodniu ciąży, jeśli nie został wcześniej urodzony. Algorytm obserwacji pacjentek przedstawiono na rycinie 3. Oceniono drogę porodu, wiek ciążowy w chwili urodzenia, masę urodzeniową oraz obecność płynu owodniowego zabrudzonego smółką przy porodzie. Pierwszorzędowym wynikiem było porównanie lewego Mod-MPI i średniego płodunerkowyPI tętnicy i drugorzędowy punkt końcowy miały na celu porównanie niekorzystnych wyników okołoporodowych między grupami. Niekorzystne wyniki okołoporodowe zdefiniowano jako pH tętnicy pępowinowej<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, cesarean="" delivery="" for="" non-reassuring="" fetal="" heart-rate="" testing,="" transient="" tachypnea="" of="" the="" newborn="" (ttn),="" respiratory="" distress="" syndrome="" (rds),="" admission="" to="" the="" neonatal="" intensive="" care="" unit="" (nicu),="" hypoxic-ischemic="" encephalopathy="" (hie),="" and="" neonatal="">
Analiza statystycznazostał wykonany przy użyciu SPSS w wersji 20.0 (IBM Inc., Armonk, NY, USA). Dane kategoryczne analizowano stosując test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera. Zmienne numeryczne porównywano za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya. Do oceny związku między MPI a niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi wykorzystano korelację rang Pearsona. Wartość p<0.05 and="" r="">0.5 uznano za statystycznie istotne.
Wyniki
Charakterystykę kliniczną ciąż z izolowanym małowodziem i prawidłowym płynem owodniowym przedstawiono w tabeli 1. Wiek matki i brak porodu nie wykazały różnic. Wiek ciążowy w badaniu ultrasonograficznym i wartości PI w tętnicy pępowinowej były podobne w obu grupach. Nic dziwnego, że średnia AFI była istotnie różna przy 31 mm i 109 mm odpowiednio w izolowanych małowodziach i grupach kontrolnych (p<0.001). cardiac="">nerkowyTętnicze parametry dopplerowskie ciąż z izolowanym małowodziem i grup kontrolnych przedstawiono w tabeli 2. Średnia wartość Mod-MPI była istotnie wyższa, a IRT była dłuższa w grupie izolowanego małowodzia niż w grupie kontrolnej (p=00,001 i p=00,009, odpowiednio). Średnie wartości ICT, ET i średnianerkowyWartości PI w tętnicach nie różniły się między izolowanymi małowodziami i grupami kontrolnymi. Wyniki okołoporodowe w izolowanym małowodzie i grupach kontrolnych przedstawiono w tabeli 3. Wiek ciążowy w chwili urodzenia i masa urodzeniowa były znacznie niższe (odpowiednio p=00,041 i p=00,001), a częstość występowania poród przed 37 tygodniem i cięcie cesarskie z powodu niespokojnego badania tętna płodu były istotnie częstsze (odpowiednio p=00,034 i p=00,021) u kobiet z izolowanym małowodziem niż w grupie kontrolnej . Przypadki indukcji porodu, pH krwi tętniczej pępowinowej<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" ttn,="" hie,="" rds,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" groups.="" preterm="" induction="" of="" labor="" was="" performed="" in="" two="" patients="" with="" isolated="" oligohydramnios="" due="" to="" non-reassuring="" fetal="" heart="" rate="" at="" 36-37="" weeks="" gestation.="" there="" was="" no="" significant="" correlation="" between="" mod-mpi="" value="" and="" adverse="" perinatal="" outcomes="" (pearson's="" p="0.112," p="">
Kostaryka
Dyskusja
W obecnym badaniu zaobserwowano, że ciąże z izolowanym małowodziem przed 37. tygodniem charakteryzowały się większą częstością porodów przedwczesnych i cięć cesarskich w przypadku nie uspokajającego badania tętna płodu podczas porodu. Jednak niekorzystne wyniki okołoporodowe, takie jak pH pępowiny tętniczej<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" pregnancies="" with="" isolated="" oligohydramnios="" and="" normal="" amniotic="" fluid="" volumes.="" although="" we="" observed="" a="" higher="" rate="" of="" preterm="" delivery="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios,="" the="" neonatal="" morbidity="" was="" similar.="" one="" possible="" explanation="" for="" this="" discrepancy="" might="" be="" the="" higher="" rate="" of="" late="" preterm="" deliveries="" at="" a="" gestational="" age="" of="" 36-37="" weeks.="" although="" it="" has="" been="" reported="" that="" isolated="" oligohydramnios="" at="" preterm="" pregnancy="" is="" associated="" with="" a="" higher="" rate="" of="" adverse="" neonatal="" outcomes,="" subgroup="" analysis="" showed="" that="" adverse="" outcomes="" were="" substantially="" related="" to="" the="" induction="" of="" delivery="" but="" not="" to="" the="" isolated="" oligohydramnios="" itself="" (6).="" melamed="" et="" al.="" (6)="" showed="" that="" the="" neonatal="" outcome="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios="" group="" (expectant-management)="" was="" similar="" to="" that="" observed="" in="" the="" control="">
Niedawna metaanaliza obejmująca sześć badań dotyczących izolowanego małowodzia u 27 526 kobiet wykazała, że ciąże z izolowanym małowodziem cechowały się znacznie wyższym odsetkiem zespołu aspiracji smółki, cięcia cesarskiego z powodu niewydolności płodu i przyjmowania na OIOM. Stwierdzono, że izolowane małowodzie jest objawem patologicznym i nie ma wystarczających danych, aby określić optymalny czas porodu w celu zmniejszenia ryzyka niekorzystnych wyników (5). W kilku innych badaniach wykazano, że wyniki okołoporodowe w ciążach z izolowanym małowodziem były podobne do wyników ciąż z prawidłowym płynem owodniowym (17,18). Nasze odkrycia potwierdzają badania donoszące, że izolowane małowodzie nie jest istotnie związane z niekorzystnym wynikiem okołoporodowym (6,17,18). Ilość płynu owodniowego zależy odnerkowyfiltracja i produkcja moczu.NerkowyTętnicze parametry prędkościowe Dopplera odzwierciedlają perfuzję tętniczą nerek i te parametry mogą być związane z poziomem płynu owodniowego. W kilku badaniach zbadano związek między płodaminerkowyparametry tętnicze Dopplera i poziom płynu owodniowego, ale wyniki tych badań były niespójne (14,15,19,20). Yoshimura i in. (20) pokazało, żenerkowyPI tętnicy jest istotnie wyższy w ciążach z izolowanym małowodziem w porównaniu z ciążami z prawidłowym płynem owodniowym. W innym badaniu, obejmującym 63 ciąże obserwowane od 16 do 41 tygodnia, nie stwierdzono korelacji między poziomem płynu owodniowego a płodowymnerkowytętnica PI (14). Benzer i in. (15) ocenianenerkowytętnicaPI w ciążach z małowodziem w 22, 28 i 34 tygodniu ciąży i stwierdzono znacznie wyższenerkowytętnicaPI tylko w 28 tygodniu ciąży, ale nie w 22 lub 34 tygodniu. Budunoglu i in. (16) poinformował, żenerkowyPI tętnicy nie różniło się istotnie między pacjentkami z izolowanym małowodziem a prawidłowym płynem owodniowym w 25-40 tygodniu ciąży. W obecnym badaniunerkowyPI tętnicy nie różniło się istotnie między ciążami przed 37. tygodniem ciąży z izolowanym małowodziem i prawidłowym płynem owodniowym, co sugeruje, że izolowane małowodzie może nie być związane z upośledzeniemnerkowyprzepływ krwi w tętnicy.
sistancz
Wartości Mod-MPI są związane z funkcją lewej komory płodu i stały się wiarygodnym markerem dysfunkcji serca płodu. MPI płodu oceniano w kilku ciążach wysokiego ryzyka, takich jak ciąże cukrzycowe i po terminie, ograniczenie wzrostu płodu i zespół transfuzji bliźniaczych (12,21,22). Oceniliśmy Mod MPI w ciążach z izolowanym małowodziem i wykazaliśmy subtelną dysfunkcję serca u płodów z izolowanym małowodziem w porównaniu ze zdrowymi. Stwierdzono, że wyższe poziomy Mod-MPI wynikają głównie z podwyższonego IRT. IRT staje się nieprawidłowa w początkowych stadiach dysfunkcji serca i jest spowodowana głównie zmniejszoną podatnością rozkurczową (23). Zmniejsza się wychwyt zwrotny wapnia przez komórki mięśnia sercowego, co prowadzi do wydłużenia całkowitego rozkurczu kardiomiocytów i zwiększenia IRT (24). Na podstawie wyników niniejszego badania spekulujemy, że u płodów z izolowanym małowodziem może występować łagodna dysfunkcja rozkurczowa. Nie jest jednak jasne, czy małowodzie jest przyczyną per se, czy konsekwencją łagodnej dysfunkcji rozkurczowej. Istnieje tylko jedno badanie, w którym oceniano związek między zwiększoną objętością płynu owodniowego a Mod-MPI w ciążach z izolowanym wielowodziem. W tym badaniu Mod-MPI był istotnie wyższy w izolowanym wielowodzie w porównaniu z grupą kontrolną, a Mod-MPI był również związany z niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi (25). Jednak chociaż w naszym badaniu Mod-MPI był istotnie wyższy w izolowanych ciążach małowodzie, nie mogliśmy wykazać żadnego związku między wartościami Mod-MPI a niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi u płodów z izolowanym małowodziem. Nasze badanie sugeruje, że ocena Mod-MPI nie wydaje się pomagać w leczeniu ciąż przed 37. tygodniem ciąży z izolowanym małowodziem. Siłą tego badania było prospektywne zaprojektowanie i pomiar parametrów Dopplera przez jednego doświadczonego badacza. Jednak ograniczeniem badania była mała liczebność próby.
Wniosek
Płody z izolowanym małowodziem mają zwiększoną Mod-MPI, co może być spowodowane łagodną dysfunkcją rozkurczową serca płodu. Zwiększenie liczby Mod-MPI nie było związane z niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi u płodów z izolowanym małowodziem. Potrzebne są dalsze duże badania, aby zbadać znaczenie Mod-MPI w izolowanym małowodzie.
cistanche tcm