Going Micro w chorobie nerek związanej z leptospirozą Ⅲ

7. Rokowanie i śmiertelność

Ciężka postać leptospirozy stanowi 10% wszystkich zgłoszonych przypadków [12]. Bez wczesnego rozpoznania i diagnozy, ciężka postać zwykle objawia się szybką dysfunkcją wielu narządów, w tymostra niewydolność nerek, ostra niewydolność wątroby, Iostra encefalopatia. W większości badań śmiertelność wynosi ponad 10–15% u pacjentów z chorobą Weila i ponad 50% w przypadku krwotoku płucnego [99]. Warto zauważyć, że śmierć jest rzadkością u pacjentów bez AKI. Istnieją badania, które ujawniły czynniki ryzyka zgonu związane z wiekiem, stanem psychicznym w momencie rozpoznania,nieprawidłowe cechy repolaryzacjina elektrokardiografię i trombocytopenię [100–102]. Według poprzedniego badania [103] małopłytkowość jest ściśle powiązana z występowaniem AKI i jest opisywana we wszystkich przypadkach anaterii z AKI. Małopłytkowość w przebiegu AKI pojawia się także niezależnie od rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i może współwystępować z ciężką endotoksemią [104]. Zatem trombocytopenia może być oznaką ostrej postacileptospiroza, choroba nerek. Wnioski dotyczące przewlekłej choroby nerek związanej z leptospirozą są nadal kontrowersyjne. AKI może predysponować pacjenta dorozwinie się przewlekła choroba nerek i schyłkowa niewydolność nerek, ale w niedawno opublikowanym przeglądzie systematycznym wykazano, że nie istnieje definitywna korelacja pomiędzy leptospirozą a przewlekłą chorobą nerek [49].

JAK DŁUGO TRZEBA CISTANCHE DZIAŁAĆ U PACJENTÓW Z CHOROBAMI NEREK?

W wielu badaniach analizowano rolę biomarkerów w przewidywaniu rozwoju AKI, choć jak dotąd nie ma konsensusu co do zaleceń stosowania biomarkerów w kontekścierutynowa praktyka kliniczna[105]. Jednym z najsilniejszych biomarkerów AKI jest lipokalina związana z żelatynazą neutrofilową (NGAL). W kilku wcześniejszych badaniach NGAL wykorzystano jako wczesny marker AKI i czynnik prognostyczny wyniku [106,107). Srisawat i in. [107] zbadali rolę NGAL jako wczesnego markera i predyktora wyniku AKI związanej z leptospirozą w wieloośrodkowym badaniu obejmującym 113 przypadków leptospirozy w całej Tajlandii. Warto zauważyć, że AKI rozwinęła się u 41 ze 113 pacjentów (37 procent). Pacjenci z rozwijającą się AKI mieli znacznie wyższe poziomy NGAL w moczu i osoczu niż osoby bez tej choroby. Pole pod krzywą charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) dla poziomów NGAL w moczu i osoczu związanych z AKI wynosiło odpowiednio 0,91 i 0,92. Jednak w tej konkretnej sytuacji żaden z nich nie wydawał się odgrywać potencjalnej roli jako czynnik prognostyczny powrotu do zdrowia nerek. Być może niejednorodne próbki (próbki w stanie ostrym i rekonwalescencyjnym) mogłyby zakłócić wyniki. Aktywujący czynnik transkrypcyjny 3 (ATF3), czynnik transkrypcyjny zaangażowany w proces przeciwapoptotyczny lub przeciwzapalny podczas infekcji ogólnoustrojowej, może być interesującą cząsteczką w kontekście leptospirozy z AKI [108]. W przypadku posocznicy-AKI stężenie ATF3 w moczu wzrastało w tym samym dniu, w którym wzrastał poziom kreatyniny w surowicy, co wykazało przewagę AFT3 w moczu nad NGAL w moczu w przewidywaniu AKI [109]. ATF3 w moczu nie wzrastał przed kreatyniną w surowicy, ATF3 w moczu, ale nie NGAL w moczu, byłby dobrym dodatkowym biomarkerem wspierającym wystąpienie AKI w stanach, w których występuje jedynie subtelny wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, w tym AKI związanej z leptospirozą.

8. Zabiegi

8.1. Specyficzne metody leczenia leptospirozy

Leczeniechoroba nerek związana z leptospirozązależy zwykle od objawów klinicznych, szczególnie we wczesnej fazie infekcji. Dlatego wczesne rozpoznanie i rozpoznanie choroby nerek związanej z leptospirozą są głównymi czynnikami zapewniającymi korzystne wyniki. W ciężkich przypadkach leptospirozy należy niezwłocznie przepisać zalecane dożylne antybiotyki w momencie rozpoznania; obejmują one 0,5–1 g ampicyliny co 6 godzin, 1 g ceftriaksonu co 12 godzin lub 1 g cefotaksymu co 6 godzin. Warto zauważyć, że badanie przeprowadzone w Tajlandii wykazało, że podawanie 1,5 miliona jednostek dożylnej penicyliny sodowej G co 6 godzin jest równie skuteczne jak ceftriakson u pacjentów z ciężką leptospirozą [110]. Dodatkową zaletą podawania raz na dobę jest podawanie domięśniowe w warunkach ambulatoryjnych jako alternatywa dla podawania dożylnego. Jednakże dorośli pacjenci ambulatoryjny z wczesnym początkiem zakażenia powinni otrzymywać albo 100 mg doksycykliny dwa razy na dobę, albo 500 mg azytromycyny na dobę. Leczenie antybiotykami jest skuteczne w ciągu 7–10 dni od wstrzyknięcia, ale wstrzyknięcie 5 milionów jednostek benzylopenicyliny dziennie powinno być przepisane tylko na 5 dni. Pacjentom z nadwrażliwością lub alergią na penicyliny można podawać 250 mg erytromycyny cztery razy dziennie przez 5 dni lub 100 mg doksycykliny dwa razy dziennie przez 10 dni. Tetracyklina jest przeciwwskazana u dzieci, kobiet w ciąży i pacjentów z niewydolnością nerek [111].

8.2. Sepsa i niewydolność narządów w leptospirozie

Sepsa w leptospirozie, ze wstrząsem lub bez, może wystąpić jako nietypowy objaw, głównie na obszarach miejskich [29]. Podobnie jak w przypadku ogólnego leczenia sepsy, leczenie sepsy w leptospirozie opiera się na szybkim podaniu odpowiedniego antybiotyku i najlepszej terapii wspomagającej [112]. Dlatego też podanie płynów jest podstawą resuscytacji w przebiegu sepsy. U pacjentów reagujących na płyny (mniej niż 40% pacjentów z sepsą) objętość wyrzutowa zwiększa się o 10–15% po podaniu płynu (250–500 ml), zgodnie z zasadą Franka-Starlinga (w miarę jak obciążenie wstępne zwiększa się objętość wyrzutowa, aż do osiągnięcia optymalnego obciążenia wstępnego) [113]. Przy optymalnym obciążeniu wstępnym dalsze podanie płynów nie zwiększa objętości wyrzutowej, ale zwiększa ciśnienie tętnicze, żylne, ciśnienie hydrostatyczne w płucach i peptyd natriuretyczny (induktor przemieszczania płynu z części wewnątrznaczyniowej do przestrzeni śródmiąższowej). Zwiększone ciśnienie żylne (i ciśnienie podtorebkowe nerki) zmniejsza współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) nerki. Według Inicjatywy na rzecz Jakości Ostrej Dializy (ADQI) płynoterapia w posocznicy dzieli się na ratownictwo (resuscytacja wysokoobjętościowa), optymalizację, stabilizację i deeskalację [114] w zależności od indywidualnego pacjenta. W fazie deeskalacji może być konieczne zmniejszenie całkowitej podaży płynów, leków moczopędnych i (lub) terapii nerkozastępczej (RRT). Jeśli chodzi o skład płynu, zwykła sól fizjologiczna (lub 0,9% NaCl; roztwór niefizjologiczny) może powodować hiperchloremiczną kwasicę metaboliczną, która powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez nerki [115]. Syntetyczna skrobia hydroksyetylowa jest potencjalnie nefrotoksyczna [115]. Chociaż zwykła sól fizjologiczna jest obecnie głównym substytutem płynów stosowanym w leczeniu sepsy-AKI ze względu na jej dostępność w rozsądnej cenie na całym świecie, korzystne może być ograniczenie objętości zwykłej soli fizjologicznej z częściowym wykorzystaniem innych płynnych preparatów.

Chociaż kwasica jest częsta u pacjentów z sepsą, nie zaleca się leczenia wodorowęglanami, chyba że pH krwi jest niższe niż 7,15, ponieważ wlew wodorowęglanu sodu prowadzi do hipernatremii, hiperwolemii, wewnątrzkomórkowego przesunięcia hipokalcemii wywołanej wapniem, wewnątrzkomórkowej kwasicy i upośledzonego dostarczania tlenu [116]. . Natomiast należy rozważyć strategie poprawy perfuzji tkanek (odpowiednie wspomaganie oddychania i skorygowana normalna objętość soli fizjologicznej za pomocą innych roztworów równoważących). Tris-hydroksymetyloaminometan (THAM), czyli słaba zasada dyfuzyjna wewnątrzkomórkowowydalany przez nerki, wspomina się, że zmniejsza kwasicę wewnątrzkomórkową, ale powoduje hiperkaliemię, hipoglikemię, pseudohiponatremię i zwiększoną lukę osmolową, szczególnie u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobąNiewydolność nerek[117]. Ponieważ obniżone napięcie naczyniowe jest główną przyczyną niedociśnienia i uszkodzenia nerek w przebiegu sepsy, noradrenalina przywraca prawidłową prędkość naczyń włosowatych, ciśnienie filtracji i średnie ciśnienie tętnicze oraz zwiększa krążenie w rdzeniu nerkowym bez zmiany przepływu krwi przez nerki, co prowadzi do poprawy czynności nerek, stosując jako lek pierwszego rzutu w leczeniu wstrząsu septycznego.

Dlaszybkie odwrócenie AKI(z powodu toksyn bezpośrednich, niedociśnienia i hipowolemii w leptospirozie), tematyka terapii nerkozastępczej (RRT); Należy zastosować wskazania, czas, sposób podawania i dostarczoną dawkę. W związku z tym wspólne oznaczenia RRT „AEIOU”; Należy uwzględnić kwasicę, zaburzenia elektrolitowe, zatrucie, przeciążenie płynami i mocznicę, ponieważ ciężka kwasica metaboliczna, przeciążenie płynami i mocznica to trzy główne wskazania RRT w leptospirozie. W przypadku metody RRT codzienna dializa może zapewniać lepsze wyniki w porównaniu z dializą wykonywaną co drugi dzień w przypadku ciężkiej leptospirozy (zespołu Weila) [118], a pozaustrojowe oczyszczanie krwi (terapia absorpcyjna polimyksyną B lub innymi absorbentami cytokin) może być korzystne [119], zwłaszcza u pacjentów poprawę hemodynamiczną [120], ale nadal nie są jednoznaczne. Dlatego pilnie potrzebne są odpowiednie biomarkery dla kilku aspektów (tj. stresu, urazów, utraty funkcji i powrotu do zdrowia) w celu odpowiedniego doboru metod leczenia. Wśród nich nadmiar zasady (BE) niższy niż -5 może być powiązany z sukcesem odstawienia wspomagania nerek, jak wynika z naszych doświadczeń (dane niepublikowane). Z drugiej strony w przypadku ostrej niewydolności wątroby związanej z leptospirozą pozaustrojowe systemy wspomagania nie wykazują w badaniach klinicznych żadnej korzyści w zakresie przeżycia, a wspomaganie nerek nie jest zalecane w przypadku przewlekłego uszkodzenia wątroby nałożonego przez AKI [121]. Niemniej jednak leczenie nerek można rozważyć jedynie u pacjentów z odwracalnymi przyczynami [122].

9. Wnioski

AKI związane z leptospirozą; na przykład bezpośrednia nefrotoksyczność Leptospira, hiperbilirubinemia, rabdomioliza i posocznica. Czynniki te powodują wysoką śmiertelność i zachorowalność. W związku z tym wysokie podejrzenie leptospirozy, a następnie wczesne leczenie, zwłaszcza odpowiednim antybiotykiem i najlepszym leczeniem wspomagającym, może złagodzić powikłania w ciężkich przypadkach choroby.

Bibliografia

1. Tulsiani, SM; Lau, Kolorado; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Pojawiające się choroby tropikalne w Australii. Część 1. Leptospiroza. Anna. Trop. Med. Parazytol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Środowiskowe i behawioralne czynniki ryzyka ciężkiej leptospirozy w Tajlandii. Trop. Med. Infekować. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospiroza: ważna choroba odzwierzęca nabyta podczas pracy, zabawy i podróży. sierpień J. Gen. Praktyk. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospiroza i inne infekcje Battus rattus i Rattus norvegicus. Weterynarz Nowej Zelandii J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Zawieszony, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, Connecticut; Pan, MJ; Vandewalle, A. Receptor Toll-podobny 2 pośredniczy we wczesnym zapaleniu przez białka leptospiralnej błony zewnętrznej w komórkach kanalików bliższych. Nerka Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Diagnostyka leptospirozy: Biegłość różnych badań laboratoryjnych. J. Clin. Diagnoza Rozdzielczość 2014, 8, 199–202. [Odniesienie krzyżowe]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Globalna zachorowalność i śmiertelność z powodu leptospirozy: przegląd systematyczny. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [Odniesienie krzyżowe]

8. Hinjoy, S. Epidemiology of Leptospirosis z Thai National Disease Surveillance System, 2003–2012. Raporty z epidemii, nadzoru i dochodzeń (OSIR). Dostępne w Internecie: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (dostęp: 1 listopada 2021 r.).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, sztuczna inteligencja; Abela-Ridder, B. Globalne obciążenie leptospirozą: oszacowane na podstawie lat życia skorygowanych niepełnosprawnością. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [Odniesienie krzyżowe]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraham, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; i in. Globalna i regionalna śmiertelność z powodu 235 przyczyn zgonów w 20 grupach wiekowych w latach 1990 i 2010: analiza systematyczna na potrzeby badania Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [Odniesienie krzyżowe]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, Kolorado; Wu, CH; Huang, CC Leptospiroza: ignorowana przyczyna ostrej niewydolności nerek na Tajwanie. Jestem. J. Choroba nerek. 1997, 30, 840–845. [Odniesienie krzyżowe]

12. Yang, HY; Jen, TH; Lin, Cypr; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; i in. Wczesne rozpoznanie leptospirozy jako ignorowanej przyczyny zespołu dysfunkcji wielonarządowej. Szok 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Dysfunkcja nerek w leptospirozie: widok z tropików. Nat. Clin. Praktyka. Nefrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Ostre uszkodzenie nerek w leptospirozie: kryteria i śmiertelność poprawiające globalne wyniki choroby nerek (KDIGO). Clin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]