Jak zapobiegać i opóźniać postęp przewlekłej choroby nerek u pacjentów z cukrzycą?

Przewlekła choroba nerek (CKD) jest ważnym powikłaniem cukrzycy. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) Amerykańskiej Fundacji ds. Nerek definiuje CKD jako obecność zaburzeń czynności nerek lub upośledzenia czynności nerek trwających dłużej niż lub równo 3 miesiące.

Kliknij, aby kupić Cistanche na cukrzycową chorobę nerek

Przewlekła choroba nerek spowodowana cukrzycą nazywana jest cukrzycową chorobą nerek (DKD), która jest jednym z trzech głównych powikłań mikronaczyniowych cukrzycy. DKD może przejść do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD), wymagającej leczenia nerkozastępczego. DKD stopniowo stała się główną przyczyną CKD i ESRD. Badania wykazały, że przewlekła choroba nerek znacznie zwiększa ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, a zdarzenia sercowo-naczyniowe zwykle występują wcześniej niż ESRD.

Aż u 30 procent pacjentów z cukrzycą typu 1 (T1D) rozwija się albuminuria 15 lat po rozpoznaniu, a prawie u połowy rozwija się DKD. Około 40 procent pacjentów z cukrzycą typu 2 (T2D) ma białkomocz 10 lat po rozpoznaniu.

W tym artykule przedstawiono najnowsze zalecenia dotyczące oceny i leczenia DKD, aby pomóc pacjentom zapobiegać lub spowolnić postęp DKD.

Klasyfikacja nefropatii cukrzycowej

CKD definiuje się jako utrzymujące się zwiększone wydalanie albumin z moczem (albuminuria) i obniżony szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR) lub obecność objawów postępującej niewydolności nerek. Wartość eGFR pacjenta jest podstawą do określenia stopnia zaawansowania CKD (1, 2, 3a, 3b, 4 lub 5), a stopień albuminurii złożonej (A1, A2 lub A3) może wskazywać na rokowanie.

Zielony, niskie ryzyko (jeśli nie ma innych markerów choroby nerek); żółta, umiarkowanie podwyższone ryzyko; pomarańczowy, wysokie ryzyko; czerwony, bardzo wysokie ryzyko

Warto zauważyć, że stopień albuminurii może być niezależny od progresji DKD. Czynniki leżące u podstaw postępującego spadku eGFR u pacjentów z DKD z normoalbuminurią są niejasne.

Zalecany protokół przesiewowy DKD

We wszystkich przypadkach T2D, T1D z czasem trwania choroby większym niż lub równym 5 lat oraz u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym co roku należy badać albuminurię i monitorować pod kątem podwyższonego poziomu kreatyniny i obniżonego eGFR.

W celu potwierdzenia rozpoznania DKD konieczne jest spełnienie wymogu podwyższonego wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (UACR) w co najmniej 2 z 3 próbek moczu pobranych w ciągu 3 do 6 miesięcy. Oprócz zaburzeń czynności nerek, wysiłek fizyczny w ciągu 24 godzin przed pobraniem próbki, infekcja, gorączka, zastoinowa niewydolność serca, hiperglikemia, miesiączka i nadciśnienie mogą zwiększyć UACR. UACR jest oceniany w następujący sposób:

• Normalne wydalanie białka z moczem: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Zwiększone wydalanie białka z moczem: UACR większe lub równe 30 mg/g;

• Umiarkowany wzrost białka w moczu: UACR 30-300 mg/g, co wskazuje na potencjalną chorobę nerek;

• Poważny wzrost białka w moczu: > 300 mg/g, po którym zwykle następuje stopniowy spadek eGFR. W przypadku braku interwencji średni czas do progresji do ESRD wynosił 6–7 lat (porównywalny u pacjentów z T1D i T2D).

Cechy kliniczne DKD

DKD jest zwykle rozpoznaniem klinicznym obserwowanym u pacjentów z długotrwałą cukrzycą, albuminurią, retinopatią lub obniżonym eGFR i bez innej poważnej przyczyny niewydolności nerek. Objawy retinopatii i neuropatii są często obecne w momencie rozpoznania DKD u pacjentów z T1D. Zatem obecność retinopatii sugeruje, że cukrzyca jest możliwą etiologią CKD.

Obecność choroby mikrokrążenia u pacjentów z T2D/DKD jest mniej przewidywalna. U pacjentów z T2D bez retinopatii rozważano przyczynę CKD inną niż DKD, co sugeruje, że etiologia CKD jest chorobą podstawową inną niż cukrzyca. Charakteryzuje się szybko narastającą albuminurią lub zmniejszonym eGFR; osad w moczu, w tym krwinki czerwone lub białe; i zespół nerczycowy.

Wraz ze wzrostem częstości występowania cukrzycy u pacjentów z obniżonym eGFR często diagnozuje się DKD nawet bez albuminurii, co podkreśla znaczenie rutynowego monitorowania eGFR u pacjentów z cukrzycą. Przy obliczaniu eGFR na podstawie kreatyniny w surowicy preferowany jest wzór grupy współpracującej z epidemiologami przewlekłej choroby nerek: gdy eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Zarządzanie DKD

■ Dostosowanie diety

Dieta niskobiałkowa wysokiej jakości: Nadmierne spożycie białka może nasilić białkomocz, przyspieszyć pogorszenie czynności nerek i zwiększyć śmiertelność z powodu CVD u pacjentów z DKD. Dlatego dla pacjentów niepoddawanych dializie zalecane dzienne spożycie białka w diecie wynosi 0,8 g/kg masy ciała. Pacjenci dializowani mogą wymagać wyższego spożycia białka, aby zrekompensować utratę masy mięśniowej spowodowaną wydatkiem energetycznym białka związanym z dializą.

Dieta o niskiej zawartości sodu: Wykazano, że niskie spożycie sodu u pacjentów z CKD obniża ciśnienie krwi, spowalniając w ten sposób postęp choroby nerek i zmniejszając ryzyko CVD. Zalecane spożycie sodu w diecie pacjentów z CKD wynosi 1500-3000 mg/d.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/l zalecana jest dieta uboga w potas.

■ kontrola ciśnienia krwi

Profilaktyka i leczenie nadciśnienia tętniczego są niezbędne, aby spowolnić postęp CKD i zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe. Ciśnienie krwi powinno być mierzone podczas każdej wizyty w klinice. Oprócz zmiany stylu życia, do osiągnięcia docelowego ciśnienia krwi może być potrzebna terapia lekowa.

American Diabetes Association zaleca wartość docelową ciśnienia krwi mniejszą lub równą 140/90 mmHg dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, ale wskazuje również, że niższa wartość docelowa ciśnienia krwi może być bardziej odpowiednia dla pacjentów z DKD.

American College of Cardiology zaleca, aby docelowa wartość ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek była mniejsza lub równa 130/80 mmHg

※ Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEI) i bloker receptora angiotensyny II (ARB)

Działa ochronnie na nerki i jest zalecany jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym i eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Można go również stosować, gdy UACR wynosi 30 ~ 299 mg/g.

Badania wykazały, że ACEI/ARB mogą spowalniać postęp choroby nerek u pacjentów z DKD, a skuteczność zapobiegawcza ACEI i ARB jest podobna. Połączenie ACEI z ARB nie przynosi dodatkowych korzyści i zwiększa ryzyko zdarzeń niepożądanych, takich jak hiperkaliemia i ostra niewydolność nerek.

Nie ma dowodów na to, że terapia ACEI/ARB zapobiega CKD u pacjentów z cukrzycą bez nadciśnienia tętniczego.

Ponadto kobiety w wieku rozrodczym powinny ostrożnie stosować ACEI/ARB i stosować skuteczne metody antykoncepcji.

※ Diuretyki

Tiazydy i diuretyki pętlowe mogą nasilać przeciwnadciśnieniowe działanie ACEI/ARB. Wytyczne KDOQI zalecają rozważenie zastosowania diuretyków w skojarzeniu z ACEI/ARB u pacjentów wymagających dwóch leków do kontroli ciśnienia tętniczego. Jeśli eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego (CCB)

Niedihydropirydynowe CCB, diltiazem i werapamil, ze względu na ich działanie zmniejszające białkomocz, przewyższają dihydropirydynowe CCB, takie jak amlodypina i nifedypina, w spowalnianiu postępu choroby nerek. Jednak działanie antybiałkomoczowe niedihydropirydynowych CCB nie jest tak silne jak ACEI/ARB, a łączne stosowanie nie wzmacnia działania ACEI/ARB.

U pacjentów, którzy nie tolerują ACEI/ARB, jako leki alternatywne można zastosować niedihydropirydynowe CCB.

※ Antagonista receptora mineralokortykoidowego

W badaniach krótkoterminowych wykazano, że spironolakton i eplerenon w połączeniu z ACEI/ARB zmniejszają albuminurię.

■ Kontrola poziomu cukru we krwi

Ścisła kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą opóźnia wystąpienie albuminurii oraz spowalnia postęp i spadek eGFR. Docelowa hemoglobina glikowana (HbA1c) powinna być<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Ryzyko wydalania albumin > 30 mg/d u dorosłych z T1D bez CKD w badaniu FinnDiane (pomarańczowe kropki) oraz rozkład kontroli glikemii u pacjentów z T1D z mikroalbuminurią (histogram).

Jednak przy bardziej intensywnej kontroli glikemii pacjenci z DKD są narażeni na zwiększone ryzyko epizodów hipoglikemii i zwiększoną śmiertelność. Biorąc pod uwagę te wyniki, niektórzy pacjenci z DKD i ciężkimi chorobami współistniejącymi, schyłkową niewydolnością nerek lub ograniczoną oczekiwaną długością życia mogą wymagać docelowej wartości HbA1c wynoszącej 8%.

■ Dostosowanie leków hipoglikemizujących

U pacjentów w stadium 3-5 DKD, ze względu na znaczne zmniejszenie klirensu kreatyniny, może być konieczne dostosowanie lub odstawienie niektórych leków hipoglikemizujących.

※ Sulfonylomoczniki

Pacjenci z DKD powinni unikać stosowania pochodnych sulfonylomocznika pierwszej generacji. Spośród pochodnych sulfonylomocznika drugiej generacji preferowane są glipizyd i gliklazyd, ponieważ nie zwiększają ryzyka hipoglikemii u pacjentów z DKD, chociaż nadal konieczne jest ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi u pacjentów przyjmujących te leki.

※ Metformina

W 2016 roku zmieniły się zalecenia dotyczące stosowania metforminy u pacjentów z DKD – stosowanie powinno opierać się na wartościach eGFR. Metforminę można bezpiecznie stosować u pacjentów z eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Leki hipoglikemizujące, które mają bezpośredni wpływ na nerki

Oprócz wpływu na poziom glukozy we krwi, kilka doustnych leków hipoglikemizujących ma bezpośrednie działanie ochronne na nerki.

• Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2i) zmniejszają albuminurię i spowalniają spadek eGFR niezależnie od kontroli glikemii. Ponadto wykazano, że SGLT2i przynosi korzyści sercowo-naczyniowe u pacjentów z DKD.

• Wykazano, że agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP{2}}RA) opóźniają i zmniejszają postęp DKD. Ponadto, podobnie jak SGLT2i, GLP{4}}RA wykazało korzyści sercowo-naczyniowe u pacjentów z DKD.

■ Dyslipidemia i DKD

Ze względu na zwiększone ryzyko CVD u pacjentów z DKD, zaleca się u tych pacjentów zająć się innymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, takimi jak dyslipidemia. Pacjenci z cukrzycą w stadium 1-4 DKD powinni być leczeni statynami o wysokiej intensywności lub w skojarzeniu z ezetymibem.

Jeśli pacjent przyjmuje statynę i zamierza rozpocząć dializę, decyzję o kontynuacji leczenia należy omówić z pacjentem w oparciu o bilans korzyści i ryzyka. Statyny nie są zalecane u pacjentów dializowanych, chyba że istnieją szczególne wskazania sercowo-naczyniowe. Skuteczność statyn była znacznie zmniejszona u pacjentów dializowanych w porównaniu z pacjentami niepoddawanymi dializie.

aby uzyskać więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com