Jak przywrócić ostrą niedrożność tętnicy nerkowej?

Ostra niedrożność tętnicy nerkowej w pojedynczej nerce: nieoczekiwany powrót do zdrowia po późnej rewaskularyzacji

więcej informacji:ali.ma@wecistanche.com

Słowa kluczowe:ostre zamknięcie tętnicy nerkowej,rewaskularyzacja, ostre uszkodzenie nerek, nerka

Streszczenie

Ostrynerkowytętnicaokluzjajest rzadką przyczynąostrynerkauraz. W tym opisie przypadku przedstawiamy pacjentowiostrynerkowytętnicaokluzjaktóry miał nieoczekiwany powrót do zdrowia po późnej rewaskularyzacji tętnicy nerkowej. Pacjent z chorobą tętnic obwodowych i samotnynerka, przedstawiony z ostrą niewydolnością nerek wkrótce po hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności serca.

Początkowo przypuszczano, że przyczyną jest ostra martwica kanalików nerkowych, ale utrzymujące się wysokie ciśnienie krwi i brak powrotu funkcji nerek sugerowały, że możliwą przyczyną może być zwężenie tętnicy nerkowej.

W angiogramie TK prawa tętnica nerkowa była niedrożna, z dystalną rewaskularyzacją z powodu naczyń obocznych. Zabieg rewaskularyzacji, wykonany 16 dni po przyjęciu, doprowadził do pełnego przywrócenia stanu wyjściowegonerkafunkcjonować.

Tło

Ostrynerkowytętnicaokluzjajest rzadką chorobą, z różnymi objawami klinicznymi, od klasycznego ostrego bólu w okolicy lędźwiowej z krwiomoczem i podwyższeniem dehydrogenazy mleczanowej (LDH) do wielu innych nieswoistych objawów, takich jak gorączka, leukocytoza, nudności, bóle brzucha, nadciśnienie, ostra niewydolność nerek .1,2 Te nietypowe objawy, czasami związane z objawami związanymi z innymi narządami, mogą opóźnić rozpoznanie. Ponadto typowy obraz zawału nerki ma takie same objawy kliniczne jak kolka nerkowa, znacznie częstsza choroba. Ponadto obraz może być różny w zależności od tego, czy niedrożność dotyczy głównego pnia czy gałęzi tętnicy nerkowej oraz czy dotyczy pojedynczejnerkalubnerkaz kontralateralnym funkcjonującym. Znane przyczyny są różne i obejmują chorobę zakrzepowo-zatorowąnerka(najczęstszą przyczyną jest migotanie przedsionków), zakrzepica tętnicy nerkowej, rozwarstwienie tętnicy nerkowej, przyczyny urazowe i jatrogenne. 3

Istnieje bardzo mało dowodów na poparcie konkretnego postępowania w przypadkuostrynerkowytętnicaokluzja, oparty głównie na indywidualnych opisach przypadków lub seriach przypadków. Ponadto dyskutowany jest czas zabiegu rewaskularyzacji: chociaż istnieje ogólna zgoda, że ​​wcześniejsze leczenie prowadzi do zmniejszenia uszkodzeń niedokrwiennych, dane dotyczące okienka interwencyjnego są ograniczone. Wiele badań wykazało dobre wyniki z powrotem funkcji nerek nawet po przedłużonym czasie niedokrwienia (z opisanymi przypadkami całkowitego wyzdrowienia po 31 dniach bezmoczu).

Kliknij, aby dawkować cistanche tubulosa i Cistanche na problemy z nerkami

Prezentacja przypadku

87-letni mężczyzna zgłosił się do naszego oddziału ratunkowego z ostrym obrzękiem płuc iostrynerkauraz. Pacjent był w bardzo dobrym stanie fizycznym i poznawczym, ale miał wiele chorób współistniejących. Jego historia medyczna obejmowała nadciśnienie tętnicze, chorobę naczyń obwodowych z przebytą angioplastyką i stentowaniem naczyń kończyn dolnych, cukrzycę kontrolowaną tylko dietą oraz przewlekłą stwardnienie nerczycowe naczyń krwionośnych.nerkachoroba. Miał też samotnikanerkapo lewej nefrektomii z powodu raka nerki leczonego 20 lat wcześniej, z wyjściową wartością kreatyniny 135 μmol/l, z szacowanym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR) 40 ml/min/1,73 m2 według PrzewlekłegoNerkaFormuła współpracy w epidemiologii chorób (CKD EPI).

Niedawno został przyjęty na oddział medycyny ogólnej z powodu niewyrównanej niewydolności serca z powodu nowo występującego tachykardii migotania przedsionków. Był leczony dożylnymi lekami moczopędnymi, beta-blokerami i bezpośrednim doustnym antykoagulantem. Jego kreatynina w osoczu na trzy dni przed wypisem wynosiła 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1,73 m2).

Dzień po wypisie chory wrócił z ostrym początkiem duszności. Nasycenie tlenem wynosiło 90% przy 2 l/min tlenu. Ciśnienie krwi (BP) i częstość akcji serca (HR) były prawidłowe (BP 135/85 mm Hg i HR 75 uderzeń na minutę).

RTG klatki piersiowej wykazywał oznaki obrzęku płuc z obustronnym wysiękiem opłucnowym. Kreatynina w surowicy była podwyższona do 470 μmol/L (eGFR

9 ml/min/1,73 m2), bez zaburzeń elektrolitowych i kwasicy metabolicznej. Nie było krwiomoczu, ani mikroskopowego, ani makroskopowego. Badanie ultrasonograficzne prawej stronynerkai pęcherz wykluczyły przyczynę obturacyjną i opisano:nerkao odpowiedniej dla wieku morfologii i rozmiarze (100 × 51 mm).

Pacjent został przyjęty na oddział ogólnomedyczny z dożylną terapią moczopędną, ale pomimo tego leczenia pozostał bezmoczowy. Bezpośrednią antykoagulację doustną zastąpiono dożylną antykoagulacją leczniczą heparyną niefrakcjonowaną.

W związku z tym pacjentkę przeniesiono na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM), aby rozpocząć ciągłą hemofiltrację. Po 5 dniach ciągłej terapii nerkozastępczej został przestawiony na przerywaną hemodializę z utrzymującym się bezmoczem. Podczas pobytu na OIT powtórne badanie ultrasonograficzne wykluczyło nieprawidłowości strukturalnenerkai opisali obecność perfuzji krwi we wnęce nerki, podczas gdy unaczynienie obwodowe było trudne do pobrania.

Podejrzewanym rozpoznaniem była ostra martwica kanalików nerkowych spowodowana przedłużającą się hipoperfuzją nerek wtórną do niskiego rzutu serca. Pacjentkę przeniesiono następnie na oddział nefrologii i kontynuowano przerywaną hemodializę trzy razy w tygodniu, bez poprawy czynności nerek i powrotu diurezy.

Po kilku dniach pacjent zgłosił się z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (z wartościami skurczowego ciśnienia tętniczego do 190 mmHg), pomimo ponownego wprowadzenia domowego schematu hipotensyjnego składającego się z antagonisty wapnia i alfa-blokera.

Nadciśnienie oporne na leczenie, związane zostrynerkaurazi napadowy obrzęk płuc sugerował obecność zwężenia tętnicy nerkowej. W USG dupleksowym stwierdzono podejrzenie ciężkiego zwężenia prawej tętnicy nerkowej z przyspieszeniem ostialnym i dystalnym przepływem za zwężeniem, co sugeruje znaczną obturację przepływu. Angiogram CT, uzyskany tylko w fazie tętniczej, wykazał niedrożność prawej tętnicy nerkowej na początku od aorty (ryc. 1) inerkabez objawów obrzęku, brak okołonerkowego naciekania tłuszczem, z dystalnym napływem kontrastu promieniotwórczego do gałęzi tętnic wnękowych z powodu obocznego unaczynienia.

Decyzja o wykonaniu angioplastyki była wyzwaniem. Elementami przemawiającymi za zabiegiem były dowody krążenia obocznego na angiogramie CT oraz brak klinicznych lub pośrednich radiologicznych dowodów zawału nerki. Tomografia komputerowa została uznana za obowiązkową w celu potwierdzenia diagnozy i zbadania anatomii naczyń w celu dokładnego planowania angioplastyki. Pacjent nigdy nie odczuwał bólu w okolicy lędźwiowej przed lub w trakcie hospitalizacji, a stężenie LDH w surowicy zawsze mieściło się w zakresie. Co więcej, ze względu na faktyczną niedrożność tętnicy, ryzyko dalszego pogorszenia czynności nerek było niskie, podczas gdy korzyści z nawet częściowego przywrócenia czynności nerek pozwoliłyby mu na przerwanie hemodializy i drastycznie zmieniłyby jego jakość życia. Z drugiej strony zamknięcie głównego pnia prawej tętnicy nerkowej przez ponad 2 tygodnie pozostawiało bardzo małą nadzieję na powodzenie interwencji technicznej i poprawę funkcji nerek; istniało również ryzyko proceduralne zdarzeń zatorowych.

Po interdyscyplinarnych rozmowach pomiędzy radiologami interwencyjnymi, nefrologiem, angiologiem, pacjentem i jego rodziną, w 16. dobie bezmoczu zdecydowaliśmy się na wykonanie angioplastyki nerkowej.

Leczenie

Wstępna arteriografia aortalna potwierdziła zamknięcie prawej tętnicy nerkowej, z dystalną rewaskularyzacją z powodu krążenia obocznego, z opóźnionym i słabym wzmocnieniem kontrastowym w miąższu nerki (ryc. 2).

Po selektywnym cewnikowaniu prawej tętnicy nerkowej wstrzyknięcie kontrastu wykazało delikatny przepływ kontrastu w tętnicy. Obecność subtelnego strumienia w zwężeniu zniechęciła nas do wykonania tromboaspiracji, ponieważ mogło to zdestabilizować blaszkę miażdżycową. Niemniej jednak, nawet jeśli obecna byłaby duża ilość świeżego skrzepu, byłaby to nieistotna i nie uzasadniałaby próby tromboaspiracji. Biorąc pod uwagę cały obraz kliniczny, uważaliśmy, że głównym aspektem w patogenezie choroby jest zwężenie miażdżycowe.ostrynerkowytętnicaokluzjai że nasza próba rewaskularyzacji musiała się na tym skoncentrować.

Ciężkie zwężenie leczono za pomocą bezpośredniego stentowania za pomocą stentu rozszerzalnego balonem 5 × 21 mm (Paramount Mini GPS Stent, Medtronic, Minneapolis, Minnesota, USA).

Umieściliśmy introduktor 6F 45 cm (CORDIS, koszulka wprowadzająca Brite-Tip) z cewnikiem prowadzącym 6F RDC (CORDIS, cewnik prowadzący Vista-Brite). Zastosowaliśmy prowadnik Terumo, Radifocus® Guide Wire M Standard typ 0035 ″ do wprowadzenia cewnika prowadzącego oraz prowadnik 0014 ″ (Abbot, Hi-Torque Command ES), aby przezwyciężyć zwężenie i wprowadzić stent. Hemostazę w miejscu nakłucia tętnicy udowej uzyskano za pomocą urządzenia zamykającego (Terumo, Angio-Seal 6F).

Wykonany po zabiegu angiogram wykazał prawidłowe ułożenie stentu z prawidłowym przepływem środka kontrastowego przez tętnicę nerkową i niewielkimi ubytkami wypełnienia w jednej z gałęzi śródmiąższowych, prawdopodobnie z powodu dystalnego zatoru (ryc. 3). W konsekwencji do doustnego antykoagulacji dodano leczenie przeciwpłytkowe klopidogrelem.

Wynik i kontynuacja

W pierwszym dniu po zabiegu pacjent odzyskał odpowiednią ilość moczu, stężenie kreatyniny w surowicy zaczęło się zmniejszać i można było przerwać dializę przerywaną.

W kolejnych dniach ciśnienie krwi unormowało się, co pozwoliło na przerwanie terapii hipotensyjnej. Pacjent został następnie wypisany ze szpitala 10 dni po zabiegu z kreatyniną 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1,73 m2).

Wizytę kontrolną zaplanowano miesiąc po wypisie. W kontroli klinicznej był bezobjawowy, z prawidłowym ciśnieniem krwi bez leczenia hipotensyjnego i stężeniem kreatyniny w surowicy 170 μmol/l (eGFR 30 ml/min/1,73 m2).

Kolejna obserwacja prawie sześć miesięcy po zabiegu wykazała stężenie kreatyniny na poziomie 149 μmol/l (eGFR 36 ml/min/1,73 m2), a pacjentka nadal nie wymagała leczenia hipotensyjnego.

Dyskusja

Chociaż rola stentowania tętnic nerkowych w miażdżycowej chorobie nerkowo-naczyniowej była z biegiem czasu ponownie oceniana, 9–11 zarezerwowano zabieg dla starannie dobranych pacjentów,rewaskularyzacjaprocedury w ostrym stanie nadal muszą być brane pod uwagę, gdy celnerkabrana jest pod uwagę awaria.

W ostrych warunkach czas powodzeniarewaskularyzacjanie jest jasne, ale istnieje kilka przypadków, w których późna interwencja doprowadziła do całkowitego wyzdrowienia. 4 –8 Można przypuszczać, że wnerkaPodobnie jak w mózgu czy sercu, istnieje obszar „półcienia niedokrwiennego”, którego rozciągnięcie i czas trwania zależy od różnych czynników.

Uważamy, że w tym przypadku istniejąca wcześniej przewlekła choroba miażdżycowa, z prawdopodobną przyczyną ciężkiego zwężenia tętnicy nerkowej, doprowadziła do krążenia obocznego, które zdołało utrzymać żywotność narządu do czasu leczenia.

Niektóre badania wykazały, że u pacjentów z nagłym niedokrwieniem zdrowegonerka(np. okluzja zatorowa lub urazowa) utrata funkcji nerek jest nieodwracalna, z szybkim postępem niedokrwienia przed wykonaniem jakiegokolwiek leczenia. Z drugiej strony, u pacjentów z zakrzepową niedrożnością zwężonego naczynia (w przebiegu miażdżycowej choroby nerek) istnieje większe prawdopodobieństwo przywrócenia funkcji nerek, niezależnie od opóźnienia w rozpoznaniu i leczeniu.13

Do okluzji zakrzepowej dochodzi najczęściej w warunkach wcześniejszego zwężenia tętnicy nerkowej, co prawdopodobnie miało miejsce u naszej pacjentki. U tych pacjentów występuje krążenie oboczne przez naczynia okołomiedniczkowe, okołomoczowodowe i torebkowe, które rozwijają się podczas progresji zwężenia.14 Dlatego, gdy dochodzi do okluzji, te naczynia oboczne utrzymują przepływ krwi przez nerki, co może poprawić tolerancję na uszkodzenie niedokrwienne, zachowując żywotność nerek. Inną ciekawą obserwacją jest fakt, żerewaskularyzacjapoostrynerkowytętnica okluzjawnerkapacjenci po przeszczepie mają niższy wskaźnik powodzenia, pomimo stosunkowo krótkiego czasu niedokrwienia, co wzmacnia znaczenie unaczynienia obocznego lub torebkowego.5

Wniosek

Podsumowując, radiologia interwencyjna wostrynerkowytętnicaokluzjapowinny być omawiane w celunerkaratowanie, nawet w warunkach długotrwałego niedokrwienia. W wybranych okolicznościach, takich jak obecność wcześniej istniejącego zwężenia,nerkamoże tolerować przedłużony czas niedokrwienia irewaskularyzacjamoże przywrócić czynność nerek. Sugerujemy omówienie każdego przypadku na multidyscyplinarnym spotkaniu, równoważąc ryzyko i korzyścirewaskularyzacjapróba, wiedząc, że są udane raporty po 31 dniach bezmoczu.

Bibliografia

Źródło: Ilaria Giordani i wsp. w Annals of Vascular Surgery - Brief Reports and Innovations 1 (2021) 100021