Odporność jako kamień węgielny niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby: udział stresu oksydacyjnego w progresji choroby Część 1

Abstrakcyjny:

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) jest uważana za wątrobową manifestację zespołu metabolicznego i stała się główną przyczyną przewlekłej choroby wątroby, zwłaszcza w krajach zachodnich. NAFLD obejmuje szerokie spektrum zmian histologicznych wątroby, od prostego stłuszczenia do stłuszczeniowego zapalenia wątroby i marskości z potencjalnym rozwojem raka wątrobowokomórkowego. Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) charakteryzuje się zrazikowym zapaleniem i zwłóknieniem. W kilku badaniach wykazano, że w progresji NAFLD bierze udział insulinooporność, brak równowagi redoks, stany zapalne i rozregulowanie metabolizmu lipidów. Jednak mechanizmy wykraczające poza ewolucję prostego stłuszczenia do NASH nie są jeszcze jasno poznane. Ostatnie odkrycia sugerują, że różne utlenione produkty, takie jak lipidy, cholesterol, aldehydy i inne makrocząsteczki, mogą powodować początek stanu zapalnego.

Z drugiej strony nowe dowody wskazują, że aktywacja odporności wrodzonej i nabytej jest siłą napędową zapalenia i zwłóknienia wątroby. W tym przeglądzie omawiamy, w jaki sposób odporność, wyzwalana przez produkty oksydacyjne i promująca z kolei stres oksydacyjny w błędnym kole, napędza progresję NAFLD. Ponadto zbadaliśmy pojawiające się znaczenie metabolizmu komórek odpornościowych w określaniu stanu zapalnego, opisując potencjalne zastosowanie wyszkolonych odkryć immunologicznych w patologicznym kontekście NASH.

Kliknij kup produkt korzyści odległości

For more information:1950477648nn@gmail.com

1. Wstęp

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is defined as the pathological hepatocyte fat accumulation in >5 procent tkanki wątroby, przy braku wirusowej hepatopatii, spożywania alkoholu, przyjmowania leków i innych przyczyn wtórnych [1]. Istnieje szerokie spektrum stanów, od „prostej” akumulacji tłuszczu w hepatocytach do bardziej złożonego obrazu histologicznego charakteryzującego się uszkodzeniem cytolitycznym, zapaleniem zrazikowym i zwłóknieniem [2], a mianowicie niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby (NASH). Powikłaniem może być rozwój marskości wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego (HCC), decydujący w znacznym stopniu o pogorszeniu rokowania [1,2]. Dlatego też, ze względu na wysoką częstość występowania w krajach zachodnich i skomplikowane postępowanie kliniczne, NAFLD stała się jednym z najważniejszych obciążeń zdrowotnych XXI wieku [1,2].

NAFLD badano jako wątrobowe powikłanie zespołu metabolicznego (SM) oraz niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych [1,3,4]. Główne czynniki ryzyka rozwoju i progresji NAFLD stanowiły tło patologiczne definiujące SM, determinujące dalszy wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego w błędnym kole [4-6]. Dlatego w scenariuszu, w którym częstość występowania SM wzrasta [7] i skutecznie przeciwstawia się wirusowemu zapaleniu wątroby, NAFLD stała się pierwszą przyczyną przeszczepów wątroby w krajach zachodnich [1,7,8]. Obecnie stanowi dominującą hepatopatię na świecie, występującą u 6–35% na całym świecie (25–26% w Europie), z dużymi różnicami wynikającymi z pochodzenia etnicznego [8,9].

Z patogenetycznego punktu widzenia NAFLD jest uważana za wynik wieloczynnikowej interakcji między podłożem genetycznym (w tym niestabilnością genomu, polimorfizmami pojedynczych nukleotydów (SNP), ekspresją mikroRNA), czynnikami środowiskowymi i dysmetabolizmem, przy czym znaczącą rolę odgrywa oporność na insulinę (IR). [10,11] (Rysunek 1).

Rysunek 1.

Złożoność patogenezy NAFLD w wyniku choroby wieloczynnikowej. SNP: polimorfizmy pojedynczych nukleotydów; miRNA: ekspresja mikroRNA; SM: zespół metaboliczny; WKT: wolne kwasy tłuszczowe; RFT: reaktywne formy tlenu; EDC: związki zaburzające gospodarkę hormonalną; IL-6: interleukina-6; TNF-: czynnik martwicy plotek-; TGF-: transformujący czynnik wzrostu-; NAFLD: niealkoholowe stłuszczenie wątroby; NASH: niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby; HCC: rak wątrobowokomórkowy. W genezę i postęp NAFLD zaangażowanych jest kilka czynników (genetycznych, epigenetycznych i środowiskowych). Początek stanu insulinooporności (IR) jest krytycznym zdarzeniem przyczyniającym się zarówno do początku, jak i pogorszenia choroby. W tym złożonym scenariuszu wydaje się, że stres oksydacyjny, stan zapalny, upośledzona odpowiedź immunologiczna i dysbioza jelitowa są w stanie współdziałać i promować progresję, wpływając na szanse wystąpienia HCC.

W związku z tym niedawny konsensus ekspertów sugerował, że bardziej odpowiednią definicją byłaby choroba metaboliczna (dysfunkcja) związana ze stłuszczeniem wątroby (MAFLD) [12]. Za główny czynnik patogenezy NAFLD uznano akumulację w wątrobie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) [13]. Aktywność mitochondriów przeciwdziała temu przeciążeniu FFA, zwiększając przepuszczalność błony wewnętrznej wraz z utratą jej funkcji biologicznej [14]. Bezpośrednią konsekwencją tego upośledzenia jest dysfunkcja mitochondriów związana z produkcją reaktywnych form, odpowiedzialnych z kolei za kilka konsekwencji, takich jak mutacje mtDNA, gromadzenie lipotoksycznych związków pośrednich i wytwarzanie cytokin prozapalnych, które promują IR, odpowiedź immunologiczną, a tym samym chorobę progresja [15]. Co więcej, nowe dowody wskazują, że wrodzona i nabyta aktywacja odporności jest siłą napędową zapalenia i zwłóknienia wątroby [16,17] (ryc. 1).

W tym przeglądzie omawiamy mechanizmy leżące u podstaw przesłuchu między stresem oksydacyjnym a dysfunkcją układu odpornościowego w ewolucji NAFLD z nowym wglądem w koncepcje metabolizmu komórek odpornościowych i wytrenowanej odporności

1.1. Przegląd mechanizmów molekularnych stresu oksydacyjnego w NAFLD

Przewlekłe choroby wątroby charakteryzują się nadmierną produkcją reaktywnych form i brakiem równowagi redoks [18]. NAFLD jest bardzo złożoną chorobą, na którą składa się kilka czynników: genetycznych, epigenetycznych i środowiskowych. Obecnie akceptowaną teorią wyjaśniającą jej rozwój jest patogeneza „wielokrotnego trafienia”, dająca mechanistyczny przegląd, w którym czynniki te działają równolegle [19]. W tym modelu stres oksydacyjny działa jako kamień węgielny w progresji NAFLD.

Normalnie reaktywne gatunki pośredniczą w wielu funkcjach komórkowych, takich jak apoptoza, proliferacja, metabolizm i regulacja obrony immunologicznej [20,21]. I odwrotnie, nadmierna produkcja reaktywnych form tlenu (ROS) prowadzi do stresu oksydacyjnego, upośledzając fizjologiczną sygnalizację redoks, co prowadzi do uszkodzenia komórek [22,23]. Zjawisko to nabiera jeszcze większego znaczenia w przypadku silnej produkcji ROS, generowanej w tkankowym mikrośrodowisku oksydacyjnym [24]. Typowym przykładem jest przeciążenie żelazem, które występuje u niektórych pacjentów z NASH, ułatwiając reakcję Fentona, która generuje niezwykle toksyczny HO z H2O2 [14].

Wątroba posiada silne systemy wychwytujące, które przeciwdziałają wytwarzaniu RFT pochodzących zwłaszcza z mitochondriów i cytochromu P450 (CYP), a także innych enzymów. Jednakże, gdy produkcja RFT przekracza zdolność wychwytywania, dochodzi do zachwiania równowagi redoks i anionorodniki ponadtlenkowe (O2 ·-) i nadtlenek wodoru (H2O2) są w sposób ciągły tworzone jako bioprodukty metabolizmu energetycznego [14,25]. Obejmuje to hepatocyty, komórki Kupffera (KC), neutrofile i inne typy komórek wątroby, leżące u podstaw przesłuchu między stresem oksydacyjnym a odpornością w postępie choroby.

Ponadto FFA pochodzące z diety, uwalniane przez tkankę tłuszczową lub wytwarzane w procesie lipogenezy de novo, przeciążają wątrobę, służąc jako substrat do produkcji substancji lipotoksycznych (np. [26-30]. Ten stres metaboliczny sprzyja uwalnianiu cytokin prozapalnych i śmierci komórek, co z kolei stanowi jeden z najważniejszych mechanizmów uszkodzeń w obrazie histologicznym NAFLD [31,32]. ROS mogą być generowane w kilku organellach, takich jak mitochondria, retikulum endoplazmatyczne (ER) i peroksysomy, ale także przez wiele enzymów, takich jak oksydaza ksantynowa, CYP2E1, cyklooksygenazy, oksydaza NADPH (NOX) i lipoksygenaza [20,33].

1.1.1. Stres oksydacyjny wywodzący się z dysfunkcji mitochondriów

Najważniejszym źródłem ROS w NAFLD są mitochondria, które również odpowiadają za dysregulację metabolizmu lipidów w przypadku upośledzonego funkcjonowania biologicznego typowego dla zaburzeń metabolicznych [34,35]. Odpowiednio, zmiany w zużyciu tlenu, aktywności łańcucha transportu elektronów (ETC) i utlenianiu kwasów tłuszczowych (FAO) są szeroko opisywane w literaturze. W rzeczywistości we wczesnych stadiach NAFLD wątroba jest narażona na duży napływ zewnętrznych FAO, a kilka badań wykazało wzrost FAO w różnych modelach zwierzęcych NASH [36-40], chociaż istnieją pewne kontrastujące dane dotyczące ludzi [41 –52]. Niedawne badanie, na przykład, opisało wzrost FAO po 4 tygodniach u myszy karmionych dietą wysokotłuszczową (HFD), podczas gdy po 8 tygodniach przywrócono normalne utlenianie [53]

W stanie bogatym w lipidy wątroba próbuje przeciwdziałać nadmiernej produkcji cząsteczek lipotoksycznych, gromadząc triglicerydy i kontrolując FAO [24,54,55], nawet jeśli kilka czynników, takich jak IR, leptyna i enterokinaza, może również odgrywać rolę rolę w tym scenariuszu [56]. Wyniki ETC są również zmieniane przez przeciążenie FA, ponieważ obecność FA, zwłaszcza wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA), generuje O2 ·− i dezaktywuje kompleks I i III [57–60], poprzez bezpośrednią interakcję ze składnikami ETC lub zakłócanie płynności błony, co prowokuje wyciek protonów [57–62]. Nie należy lekceważyć roli oksysteroli w progresji NAFLD, jak sugerują nowe dowody [63]. W rzeczywistości, w niedawnym badaniu wykazano, że suplementacja cholesterolu u myszy karmionych HFD determinuje akumulację w wątrobie określonych oksysteroli (np. 7-hydroksycholesterolu, 7- ketocholesterolu i 5- cholestanu -3, 5, 6- triol), który działał synergistycznie z FA, upośledzając funkcję mitochondriów i biogenezę, ułatwiając progresję NAFLD [27].

W literaturze istnieje kilka dalszych rozbieżności dotyczących dysfunkcji mitochondriów w prostym stłuszczeniu i NASH, takich jak zmiany aktywności oksydazy cytochromu c (COX) [41,64–69], zużycie tlenu przez izolowane mitochondria [70–72], fosforylacja oksydacyjna (OXPHOS) wydajność [68,71,72] i poziomy ATP [72–76], zarówno u pacjentów, jak i na modelach mysich. W szczególności aktywność COX była niezmieniona, zmniejszona lub zwiększona; Poziomy ATP zostały opisane jako normalne lub obniżone; pobór tlenu przez mitochondria był zwiększony, normalny lub znacznie zmniejszony; OXPHOS skutkowało zwiększeniem lub niezmienioną wartością [64–70,72–76].

1.1.2. Wkład ER w stres oksydacyjny

Ważny wkład w stres oksydacyjny wynika również ze stresu ER. Na przykład produkcja H2O2 pochodzi z przeniesienia elektronów do tlenu cząsteczkowego obsługiwanego przez oksydoreduktazę ER{2}}, która z kolei otrzymała elektrony od izomerazy disiarczkowej białka w procesie fałdowania białka [24]. Kilka badań na zwierzętach wykazało, że zwiększona aktywność białka homologicznego C/EBP (CHOP) jest zaangażowana w produkcję ROS za pośrednictwem UPR podczas długotrwałego stresu ER [77,78]. Zaburzenia stosunku GSH/GSSH w świetle ER pociągają za sobą nieprawidłowe fałdowanie białek i produkcję RFT [79–81].

Ponadto, zależna od RNA kinaza białkowa podobna do kinazy eukariotycznego czynnika inicjacji ER-2 (eIF2a) fosforyluje czynnik jądrowy związany z czynnikiem 2 związanym z erytroidem 2 (Nrf2), promując jego translokację do jądra i ekspresję broni antyoksydacyjnej, takiej jak hem oksygenaza-1 (H2O{8}}) ​​[82]. Dlatego przesłuch między stresem ER a dysfunkcją mitochondriów jest obecnie przedmiotem zainteresowania i wymaga dalszych badań, aby ocenić jego konkretny wkład w tym kontekście.

2. Biologia redoks i regulacja immunologiczna w progresji NAFLD

Równowaga redoks jest przede wszystkim zaangażowana zarówno w odporność nabytą, jak i wrodzoną, przyczyniając się do sygnalizacji makrofagów, limfocytów i komórek dendrytycznych (DC) oraz modulacji odpowiedzi cytokinowej [83]. Pierwsze dowody na rolę utleniaczy w aktywności immunologicznej opisano w 1991 r., kiedy wykazano, że H2O2 w stężeniach mikromolowych indukuje transkrypcję czynnika jądrowego kappa-wzmacniacza łańcucha lekkiego aktywowanych komórek B (NF-κB) w ludzkich limfocytach T [84] .

W kilku chorobach wątroby opisano przesłuch między zaburzeniem równowagi redoks a odpowiedzią immunologiczną [85]. Zapalenie i stres oksydacyjny występują jednocześnie w wątrobie, wzajemnie się napędzając. Co więcej, utrzymujący się stres oksydacyjny sprzyja powstawaniu przewlekłego stanu zapalnego, który stanowi podstawę szkodliwego związku między chorobą wątroby a jej powikłaniami ogólnoustrojowymi.

Gatunki reaktywne aktywują kilka czynników transkrypcyjnych i receptorów, takich jak NF-κB, białko aktywatora-1 (AP-1), p53, czynnik indukowany hipoksją 1-alfa (HIF{6}}) , receptor aktywowany przez proliferatory peroksysomów (PPAR-), -katenina/Wnt i Nrf2, które z kolei modulują ekspresję cząsteczek biorących udział w zapaleniu [86]. Warto zauważyć, że NF-κB jest kluczowym mediatorem efektu prozapalnego ROS, aktywowanym bezpośrednio przez reaktywne formy i pośrednio przez DNA uszkodzone przez ROS [87].

W NAFLD nadmierna akumulacja lipidów jest głównym ruchem stresu metabolicznego, który sprzyja wrodzonej aktywacji immunologicznej, sile napędowej stanu zapalnego w NASH [88-90]. W szczególności KC są aktywowane przez ROS i inne bodźce i stają się głównymi wątrobowymi producentami ROS, a także cytokin, czynników wzrostu i chemokin [91-93].

2.1. Rola PRR

W NAFLD wątroba jest stale atakowana przez wzorce molekularne związane z patogenami (PAMP) (np. produkty bakteryjne, lipopolisacharydy – LPS), wzorce molekularne związane z uszkodzeniami (DAMP) i metabolity (np. WKT, mitochondrialne DNA, produkty lipotoksyczne) które są wykrywane przez receptory rozpoznawania wzorców (PRR), takie jak receptory toll-podobne (TLR) i receptory podobne do domeny oligomeryzacji wiążące nukleotydy (NLR), co w konsekwencji prowadzi do aktywacji kaskad prozapalnych [94-97]. Najbardziej znanym DAMP uwalnianym przez uszkodzone komórki jest białko grupy box 1 o wysokiej ruchliwości (HMGB1), które aktywuje TLR4 z wynikającą z tego indukcją zależnego od my{11}} szlaku NF-kB [98,99]. W mysim modelu uszkodzeń spowodowanych niedokrwieniem/reperfuzją anion ponadtlenkowy indukował aktywację NOX przez TLR4 w neutrofilach [100]. Kilka eksperymentalnych modeli mysich wykazało, że interakcja między mtDNA i TLR{17}} indukowała odpowiedzi cytokinowe i fibrogeniczne w KC i wątrobowych komórkach gwiaździstych (HSC) [101–103].

Jednak grupę cytoplazmatycznych PRR stanowią receptory podobne do syntazy oligoadenylanu (OAS) (OLR), czujniki kwasów nukleinowych. W przypadku uszkodzenia dsDNA, mikrobiologiczne i mtDNA mogą zostać wykryte przez OLR, które aktywują transkrypcję genów prozapalnych przez inhibitor podjednostki ε kinazy jądrowego czynnika kappa-B (IKKε) i białka aktywatora 1 (TBK1) [17].

W obszarach objętych stanem zapalnym wątroby i na HSC występuje wyższa ekspresja receptorów końcowych produktów zaawansowanej glikacji (RAGE), klasy PRR [104]. Formacja AGE promuje generowanie znacznych ilości ROS; ponadto utlenione RAGE aktywują NOX1, przyczyniając się do produkcji ROS [105]. Domena pirynowa z rodziny NLR zawierająca 3 (NLRP3) to PRR, który oddziałuje z PAMP i DAMP i bierze udział w generowaniu kompleksów inflamasomu. W szczególności RFT wytwarzane przez mitochondria i NOX sprzyjają powstawaniu inflamasomu NLRP3 [106], podczas gdy zmiatacze, takie jak katalaza i dysmutaza ponadtlenkowa (SOD), hamują jego aktywację [107]. W związku z tym zasugerowano, że struktura krystaliczna NLRP3 jest bardzo wrażliwa na zmiany równowagi redox [108].

Ogólnie, PRR aktywują kilka celów wewnątrzkomórkowych, takich jak kinaza 1 aktywowana przez transformujący czynnik wzrostu (TGF-) (TAK1) i kinaza 1 regulująca sygnał apoptozy (ASK1), obie należące do rodziny kinaz kinaz białkowych aktywowanych mitogenem (MAP3K), które aktywują z kolei inne kinazy, takie jak c-Jun-N-terminal chinas (JNK), kinaza białkowa aktywowana monofosforanem adenozyny (AMPK) i IkB, stąd odgrywają kluczową rolę w patogenezie NASH [109-111].
Co ciekawe, oprócz interakcji z receptorem, w kilku doniesieniach opisano, że ROS mogą wpływać na sygnalizację wrodzonej odporności [112]. Na przykład H2O2 zwiększa aktywność MAPK (np. p38), a tym samym szlak JNK, co z kolei sprzyja wytwarzaniu dalszych ROS [113-115]. Co więcej, NF-kB, AP-1 i PPAR mogą być bezpośrednio modulowane przez cząsteczki oksydacyjne, indukując transkrypcję cytokin [116-119]. RFT i produkty peroksydacji lipidów, takie jak addukty hydroksynonenalu (HNE-) i dialdehydu malonowego (MDA-), mogą aktywować NF-kB bezpośrednio lub poprzez hamowanie fosforylacji IKK we wrodzonych komórkach odpornościowych [120-122].

Dlatego naturalną konsekwencją uporczywych bodźców jest przewlekły stan zapalny, aktywacja HSC z odkładaniem kolagenu, zwiększona IR i dalsze zaburzenia ekspresji enzymów pro- i antyoksydacyjnych [123-125]. Jednak obecność nierównowagi redoks i peroksydacji lipidów jest wspólną cechą NAFLD i NASH [26], a udział odporności nabytej wydaje się być kluczowym czynnikiem w progresji NAFLD. W związku z tym ostatnio Azzimato V. et al. opisali, że makrofagi wątrobowe są prozapalne w NASH, ale nie w NAFLD i otyłości, chociaż objawy stresu oksydacyjnego są obecne w obu stanach, ponieważ NRF2 jest regulowany w dół [126].

2.2. Rola OSE

Stres oksydacyjny został opisany jako główny czynnik stymulujący odporność nabytą, zwłaszcza przez utlenione fosfolipidy i aldehydy powstające w wyniku peroksydacji lipidów, takie jak MDA, dialdehyd malonowo-acetaldehydowy (MAA) i 4- addukty białkowe HNE, formalnie nazwane utlenianiem- specyficzne epitopy (OSE) [127–129]. OSE są zaangażowane w kilka chorób ogólnoustrojowych i miażdżycę tętnic, stymulując zarówno wrodzoną, jak i nabytą odporność [127, 130].

Specyficzna immunoglobulina G (IgG) przeciw OSE jest bardzo rozpowszechniona (około 40 procent) u dorosłych z NAFLD lub NASH oraz u dzieci z NASH (60 procent). Co więcej, ich wysoki poziom wiąże się ze zwłóknieniem, nasileniem zapalenia zrazikowego wątroby oraz wewnątrzwątrobowym naciekiem limfocytów B i agregatów limfocytów T [128,131,132]. Obserwacje te zostały potwierdzone w modelach zwierzęcych NAFLD i NASH. W szczególności miana IgG anty-OSE korelowały z dojrzewaniem limfocytów B w komórkach plazmatycznych, podczas gdy traktowanie przeciwutleniaczem N-acetylocysteiną zapobiegało odpowiedzi przeciwciał [131,133,134]. Myszy wstępnie immunizowane białkowymi adduktami MAA wykazują polaryzację Th1 limfocytów T CD4 plus w wątrobie, które wytwarzają IFN-, promując aktywację KC M1 [131]. Odpowiednio, u pacjentów z NASH anty-OSE, IgG koreluje z poziomami krążącego interferonu (IFN-) [133]. Szeroko opisano udział limfocytów Th1 i Th17 w ewolucji NAFLD do NASH [131,135-138]. Równolegle w mysich modelach NAFLD ilość wątrobowych limfocytów CD4 plus regulatorowych limfocytów T (Tregs) jest zmniejszona [139,140]. Komórki Treg są zwykle zaangażowane w utrzymywanie samotolerancji i kontrolowanie nadmiernej aktywacji komórek T w wątrobie [141,142]. Wydaje się, że ROS promuje apoptozę komórek Treg, ułatwiając w ten sposób aktywność prozapalną Th1 i Th17 [139, 140].

Dlatego aktywność limfocytów B z wytwarzaniem IgG anty-OSE odzwierciedla obecność stresu oksydacyjnego i stanu zapalnego. Natomiast opisano, że spadek IgM anty-OSE u pacjentów z NAFLD w porównaniu z grupą kontrolną jest odwrotnie skorelowany z otyłością i uszkodzeniem wątroby [143]. W związku z tym naturalna IgM T15 przeciwko utlenionej fosfatydylocholinie chroni przed NASH u myszy LDLR KO karmionych dietą HF-HC, prawdopodobnie poprzez zapobieganie aktywacji KC indukowanej przez utlenione LDL [144].

zapobieganie aktywacji KC indukowanej przez utlenione LDL [144]. Ogólnie rzecz biorąc, odkrycia te podkreślają, w jaki sposób nierównowaga oksydacyjna zachowuje się jako kamień węgielny progresji NAFLD, napędzając wrodzoną odporność do produkcji cytokin i nowych reaktywnych gatunków, które utrwalają stan zapalny poprzez adaptacyjne komórki odpornościowe (podsumowanie w tabeli 1).

3. Odpowiedź immunologiczna w rozwoju HCC

Obecnie HCC jest piątym pod względem częstości występowania nowotworem i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów związanych z rakiem na świecie, powodując ponad 600 000 zgonów rocznie [145]. Może wystąpić w przebiegu NAFLD niezależnie od otaczającego zaawansowanego włóknienia lub marskości wątroby, komplikując przebieg choroby i znacznie pogarszając rokowanie [146].

Patogeneza HCC pozostaje niezwykle złożona, obejmująca różne i nie do końca wyjaśnione mechanizmy biologiczne. W ciągu ostatnich kilku dekad, równolegle z genetycznymi i epigenetycznymi mechanizmami rozwoju i pogarszania się HCC, kilka odkryć ujawniło trzy powiązane ze sobą elementy tworzące mikrośrodowisko guza: przewlekłą flogozę, stres oksydacyjny i dysregulację układu odpornościowego [146-148].

Zwykle stan zapalny stanowi adaptacyjną odpowiedź na uszkodzenie tkanki, obejmującą różne mechanizmy (rozszerzenie naczyń krwionośnych, rekrutację komórek odpornościowych i wytwarzanie cytokin) i mającą na celu usunięcie uszkodzeń i przywrócenie homeostazy [149].

Wcześniej opisaliśmy znaczenie dwukierunkowego związku między stresem oksydacyjnym a odpornością w progresji NAFLD. Ponadto, gdy bodźce zapalne utrzymują się lub mechanizmy regulacyjne są zakłócone, pojawia się „nieustępujący stan zapalny”, determinujący patologiczne konsekwencje, takie jak zwłóknienie i metaplazja, jak opisano w kilku chorobach człowieka, w tym HCC [149,150]. Dlatego przewlekłe zapalenie ma kluczowe znaczenie dla rozwoju HCC, więc ten guz reprezentuje klasyczny paradygmat raka związanego ze stanem zapalnym [151]. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy naukowej w kilku badaniach wykazano, że ponad 90% HCC powstaje w przebiegu zapalenia wątroby i co ciekawe, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych zmniejsza częstość występowania i/lub nawroty [149,152–154]. ].

Wrodzony układ odpornościowy jest wyzwalany przez stres oksydacyjny i uporczywe uszkodzenia, aby reagować nie tylko na potencjalne patogeny „obce”, ale także na DAMPS, zachęcając w ten sposób do wyłaniającej się koncepcji „sterylnego zapalenia”, które wydaje się być bardzo istotne w rozwoju HCC [155,156 ].

Jak wspomniano wcześniej, większość DAMP powstaje w warunkach stresu oksydacyjnego i/lub dysfunkcji mitochondriów [156,157]. Wysoka produkcja RFT indukuje uszkodzenie mtDNA, wyzwalając dysfunkcję mitochondriów i generując w ten sposób błędne koło, w którym występuje niedobór produkcji enzymów biorących udział w oddechowym łańcuchu transportu elektronów, pogarszając w ten sposób produkcję RFT [158]. Po uwolnieniu do cytozolu i środowiska zewnątrzkomórkowego mtDNA działa jak DAMP, ponieważ zawiera niemetylowane motywy DNA CpG [159, 160].

Ponadto dysfunkcja mitochondriów jest również związana z rozregulowaniem rozszczepienia mitochondriów, porów przejścia przepuszczalności mitochondriów (MPT) i nekroptozy (forma zaprogramowanej śmierci komórkowej), z których wszystkie są zaangażowane w progresję NASH i raka wątroby [158,161-163].

Jak już opisano, ważnym DAMP jest HMGB1, wszechobecne jądrowe białko niehistonowe, które uczestniczy w replikacji, transkrypcji i naprawie DNA [164]. Aktywność biologiczna uwolnionego HMGB1 zależy od jego stanu redoks (całkowicie utleniony lub dwusiarczkowy), który jest modulowany przez oksydacyjne cechy mikrośrodowiska guza [165].

W pełni utleniona postać HMGB1 promuje immunotolerancję, zmniejszając dojrzewanie i aktywację DC, a tym samym sprzyja mechanizmom ucieczki immunologicznej guza [165].

Komórki DC są ważną populacją komórek wątroby, których zmiany pod względem zmniejszonej funkcjonalności, takie jak zmniejszone dojrzewanie i niepowodzenie prezentacji antygenu związanego z HCC, są zaangażowane w patogenezę nowotworu [166-168]. U pacjentów z HCC ilość aktywowanych DC (CD{3}}dodatnich DC) w guzkach wątroby jest mniejsza niż w tkankach z marskością wątroby lub zdrowych tkankach kontrolnych [169].

Co więcej, niższa ekspresja DC cząsteczek antygenu ludzkich leukocytów (HLA) klasy I implikuje utratę aktywności prezentacji antygenu, przyczyniając się w ten sposób do upośledzonej rekrutacji limfocytów specyficznych dla nowotworu [170]. Biorąc pod uwagę główną funkcję DC we wzajemnym oddziaływaniu między wrodzonymi i nabytymi reakcjami odpornościowymi, zakłócenie wydajności tych mechanizmów powoduje słabą odpowiedź immunologiczną komórek T przeciwko rakowi [171]. W związku z tym CD14 plus cytotoksyczne białko związane z limfocytami T (CTLA)-4 plus DC, niedawno zidentyfikowana podgrupa, są nadreprezentowane w tkance nowotworowej pacjentów z HCC i biorą udział w produkcji niektórych cytokin regulatorowych (np. , IL-10), które tłumią odpowiedź immunologiczną limfocytów T CD4 plus, ułatwiając progresję nowotworu [172].

Jak już omówiono, postać disiarczkowa HMGB1 zachowuje się jak DAMP, aktywując TLR4 i promując wrodzoną odpowiedź immunologiczną z efektami prozapalnymi i chemoatrakcyjnymi [173].

Aktywacja receptorów TLR poprzez stymulację szlaków JNK i NF-kB prowadzi do różnych konsekwencji, w tym m.in. produkcji czynnika martwicy nowotworów (TNF-) (zdolnego do indukowania proliferacji komórek nowotworowych) oraz wielu innych mediatory zaangażowane w rekrutację i polaryzację różnych typów komórek zapalnych [174-177]. W szczególności wysokie poziomy czynnika stymulującego tworzenie kolonii makrofagów (MCSF) i ligandu 2 chemokiny (motyw CC) (CCL2), czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i TGF indukują rekrutację makrofagów i infiltrację w tkance okołonowotworowej, ich polaryzację w fenotypie M2, jak również różnicowanie makrofagów związanych z nowotworem (TAM) [178, 179] (ryc. 2).

Rysunek 2.

Stres oksydacyjny, stan zapalny i dysregulacja immunologiczna w progresji HCC. NASH: niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby; RFT: reaktywne formy tlenu; DAMP: wzorce molekularne związane z uszkodzeniami; PAMP: wzorce molekularne związane z patogenami; LPS: lipopolisacharyd; OPE: epitopy specyficzne dla utleniania; HMGB1: Pole grupy o wysokiej mobilności 1; ECM: macierz pozakomórkowa; NLRP3: domena pirynowa rodziny receptorów podobnych do NOD zawierająca -3; TLR: receptor Toll-podobny; DC: komórki dendrytyczne; NK: komórki NK; HSC: komórki gwiaździste wątroby; CAF: fibroblasty związane z rakiem; MCSF: czynnik stymulujący tworzenie kolonii makrofagów; CCL2: chemokina (motyw CC) ligand 2; VEGF: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego; EGF: naskórkowy czynnik wzrostu; HGF: czynnik wzrostu hepatocytów; FGF: czynnik wzrostu fibroblastów; IL-6: interleukina 6; IL-8: chemokina interleukiny 8; CXCL12: ligand motywu CXC 12; MMP3: metaloproteazy macierzy 3; MMP-9: metaloproteazy macierzy 9; TGF-: transformujący czynnik wzrostu-; IL-10: Interleukina 10. Linie ciągłe wskazują na bezpośrednie i stabilne mechanizmy; linie przerywane wskazują pośrednie i potencjalne.

Zapalenie związane ze stresem oksydacyjnym (oba stale obecne w kontekście NASH), dysfunkcja mitochondriów (w tym uwalnianie mtDNA) i zmiany mikroflory jelitowej (szczególnie działanie LPS) sprzyjają tworzeniu DAMPS i PAMPS. Te cząsteczki z kolei mogą stymulować i aktywować receptory TLR i inflammasomy, powodując produkcję cytokin, chemokin i czynników wzrostu. Zdarzenia te pociągają za sobą kilka konsekwencji, aw szczególności: (i) rekrutację, aktywację i różnicowanie monocytów w TAM, komórkach zdolnych do udziału w angiogenezie i zwłóknieniu, współpracujących z CAF; (ii) Aktywacja i różnicowanie HSC w komórkach podobnych do miofibroblastów, pogarszając w ten sposób fibrogenezę.

Ponadto aktywowane HSC przyczyniają się do tolerancji immunologicznej, zaburzając funkcje NK (szczególnie zdolność NK do indukowania apoptozy HSC) i sprzyjając aktywacji T-reg. Te ostatnie zdarzenia są również ułatwione przez wyżej wymienione TAM zdolne do promowania odpowiedzi immunologicznej Th2, prowadząc w ten sposób do stanu immunotolerancji. W sumie wyżej zilustrowane mechanizmy przyczyniają się do pogorszenia i progresji HCC.

Co więcej, produkcja ROS stanowi kluczowy punkt w procesie różnicowania makrofagów w M2 i TAM, a leczenie przeciwutleniaczem, zmniejszając produkcję nadtlenku O 2-, hamuje różnicowanie TAM i powstawanie nowotworów w mysich modelach raka [180, 181].

Ponadto TAM mogą dalej różnicować immunotolerancyjne makrofagi M2, których obecność w HCC wiąże się ze słabym wskaźnikiem przeżycia po resekcji leczniczej [182]. W rzeczywistości komórki te, poprzez wydzielanie cytokin (takich jak TGF- i IL{3}}), chemokin, czynników wzrostu i metaloproteaz macierzy, mogą przyczyniać się do zwłóknienia, wzrostu i progresji nowotworu, rozwoju przerzutów wewnątrzwątrobowych, angiogenezy oraz, co najważniejsze, supresję immunologiczną poprzez promowanie odpowiedzi immunologicznej typu Th{4}} [182, 183].

Profil ekspresji genów u pacjentów z HCC ujawnia przejście od odpowiedzi immunologicznej Th1 do Th2, co sugeruje centralną rolę odgrywaną przez komórkową dysregulację immunologiczną w pojawianiu się guza wątroby [184]. Mechanizmy leżące u podstaw tej zmiany nie są jeszcze całkowicie wyjaśnione, chociaż różne mediatory wytwarzane przez komórki zrębu lub komórki nowotworowe, takie jak IL{3}}, hormony glukokortykoidowe, RFT, komórki apoptotyczne i kompleks immunologiczny przyczyniają się do tworzenia szczególnego mikrośrodowiska, które ułatwia polaryzację limfocytów T w limfocytach Th2 [185]. Ta zmiana pociąga za sobą wzrost poziomu cytokin Th2 (tj. IL-4, IL{8}} i IL-10) oraz zmniejszenie poziomu cytokin Th1 (tj. IFN-, IL{{12 }}, IL-15, IL-18 i IL-2). Jest to istotne, ponieważ limfocyty CD4 plus Th1, poprzez wytwarzanie IFN- , wzmacniają odpowiedź przeciwnowotworową w HCC i zgodnie z tym odnotowano znaczny spadek liczby limfocytów CD4 plus Th1- u pacjentów z marskością wątroby i HCC, podkreślając ich znaczenie w biologii raka wątroby [186,187].

Co ciekawe, zróżnicowane TAM M2 promują tolerancję immunologiczną, sprzyjając również rekrutacji Treg [178]. Treg, charakteryzujące się ekspresją CD25 na swojej powierzchni i aktywnością wewnątrzkomórkowego czynnika transkrypcyjnego forkhead box P3 (Foxp3), fizjologicznie zapewniają samotolerancję poprzez tłumienie autoreaktywnych komórek odpornościowych. W szczególności HCC jest związany z obecnością określonego podzbioru T-reg, a mianowicie indukowanych T-reg (iTreg), zarówno we krwi obwodowej, jak iw mikrośrodowisku guza. Wydaje się, że niedobór iTregs jest w stanie określić przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną [188,189] W związku z tym wydaje się, że wytwarzanie TGF- i indukcja T-regs jest faworyzowana przez komórki supresorowe pochodzenia szpikowego (MDSC), podzbiór monocyty zapalne są silnie reprezentowane w tkance nowotworowej pacjentów z HCC [190].

Co więcej, nieprawidłowa współpraca między TAM i komórkami mezenchymalnymi wątroby wydaje się być zaangażowana w generowanie błędnego koła wyzwalającego początek nowotworu. Fibroblasty związane z rakiem (CAF) mogą wytwarzać naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), czynnik wzrostu hepatocytów (HGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), IL-6, IL-8, ligand motywu chemokiny CXC 12 ( CXCL12) oraz metaloproteazy macierzy (MMP{7}} i MMP-9) ​​[179,191,192]. Poprzez cyklooksygenazę 2 (COX{13}}) i wydzielane białko kwaśne bogate w cysteinę (SPARC), CAF rekrutują i stymulują TAM, co może jeszcze bardziej zwiększyć aktywację fibroblastów poprzez wydzielanie TNF i płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF) ), generując mechanizm biologiczny, dzięki któremu flogoza i zwłóknienie stymulują się wzajemnie z udziałem HSC [193] (ryc. 2). Ponownie, co ciekawe, stres oksydacyjny odgrywa kluczową rolę w dynamice biologicznej otaczającej ten proces, co udowodniono w różnych modelach klinicznych i zwierzęcych, które sugerują zdolność ROS i produktów pochodzących z lipoperoksydacji (szczególnie H2O2 i adduktów MDA) do promowania aktywacji HSC [ 194].

Aktywacja HSC stanowi kluczowy moment na tym obrazie. Rzeczywiście, aktywowane HSC mogą różnicować się w starzejącym się profilu, indukując rekrutację i aktywację komórek odpornościowych z krwioobiegu, w tym TAM, jak również zwiększając sygnalizację receptora czynnika wzrostu, w szczególności PDGF i TGF- [195]. Zgodnie z tym, ostatnie odkrycia sugerują zdolność TGF do hamowania aktywacji i funkcji komórek naturalnych zabójców (NK) poprzez represję ssaczego celu szlaku rapamycyny (mTOR) [196]. Komórki NK zwykle pośredniczą w swoich funkcjach poprzez wytwarzanie ziarnistości cytolitycznych zawierających perforynę, granzymy, ligand indukujący apoptozę związany z czynnikiem martwicy nowotworów (TRAIL) oraz IFN-, pełniąc tym samym podwójną rolę: działanie cytolityczne i regulację innych komórek odpornościowych [197] .

W komórkach NK aktywność receptora, modulowana przez aktywowane HSC, hamuje prawidłowe funkcjonowanie wątrobowych komórek NK, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju i progresji raka wątroby [198]. Co więcej, w kontekście HCC, deficyt funkcji NK może odgrywać kluczową rolę, ponieważ komórki te mogą indukować apoptozę aktywowanych HSC, powodując ostatecznie efekt przeciwzwłóknieniowy [199]. Ponadto uporczywe zapalenie i stres oksydacyjny generują aktywowane HSC oporne na apoptozę, zwiększając odkładanie się zwłóknienia [200].

Aktywowane HSC są również zaangażowane w promowanie mechanizmów immunotolerancji, wydzielając cytokiny, które indukują ekspansję MDSC i rekrutację T-regs w tkance nowotworowej [201]. Jak już wspomniano, limfocyty T z kolei mogą zakłócać odporność wrodzoną, regulując aktywność komórek NK i DC (głównie poprzez wytwarzanie cytokin przeciwzapalnych, takich jak TGF- i IL{4}}) [202]. Co więcej, T-regs mogą również zakłócać adaptacyjną odpowiedź immunologiczną poprzez hamowanie proliferacji komórek T, infiltracji komórek T CD8 plus w tkance nowotworowej i wydzielania IFN [203, 204]. Jak wiadomo, wydzielanie IFN- stanowi fundamentalny moment promowania aktywacji naiwnych limfocytów T CD4 plus i CD8 plus przeciwko patogenom i nowotworom [205]. Do skutecznej aktywacji limfocytów T prezentacja antygenu przez komórki prezentujące antygen (APC) receptorowi limfocytów T CD4/CD8 plus nie jest wystarczająca [206], a wzajemne oddziaływanie między receptorami kostymulującymi limfocytów (ge CD28, ICOS, CD137, OC40 i CD27) i ich względne ligandy (ge CD80/{27}}, B7RP1, CD137L, OC40L i CD70) na wyniki APC są istotne [207].

Tymczasem w fizjologicznej modulacji odpowiedzi limfocytów T pośredniczą receptory koinhibicyjne aktywowane przez inne ligandy [207]. Te interakcje, w tym CTLA-4-CD80/, 86 i zaprogramowana śmierć 1 (PD-1)-PD-L1, reprezentują tak zwane „immunologiczne punkty kontrolne”. Istotnie, przewlekłe zapalenie w NASH tworzy mikrośrodowisko tkankowe, które sprzyja rozwojowi wyczerpanych komórek T: komórki te wykazują wysoki poziom receptorów współhamujących (np. cytotoksyczność przeciwnowotworowa [208].

Dlatego biorąc pod uwagę te dowody, możliwość regulacji układu odpornościowego jest obecnie uważana za bardzo fascynującą granicę terapeutyczną. W szczególności podawanie inhibitorów immunologicznego punktu kontrolnego (ICI), takich jak leki anty-CTLA{1}} i PD1, stanowi zachęcającą strategię terapeutyczną u pacjentów z tym nowotworem [209].

Ogólnie rzecz biorąc, badania te pokazują, w jaki sposób dysregulacja układu odpornościowego w HCC, pod względem ilości i zmian funkcji komórek odpornościowych, przyczynia się do tworzenia mikrośrodowiska guza, w którym rozwój i progresja raka wymyka się spod kontroli.

W tym heterogenicznym scenariuszu obejmującym bardzo różne populacje komórek, brak równowagi oksydacyjnej może reprezentować włókno, które łączy wszystkie elementy tej sieci zapalnej.

4. Perspektywy na przyszłość: rola wytrenowanej odporności

Na przestrzeni lat NAFLD stała się jednym z najważniejszych problemów zdrowotnych w dobie pandemii otyłości, a intensywne wysiłki naukowe skierowano na zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw jej pojawienia się i ewolucji, w których interpretacją wydaje się być utrzymywanie się stanu zapalnego , w dużej mierze związane z aktywacją makrofagów [210]. Jak wcześniej wspomniano, komórki te mogą być zaangażowane w kierowanie tym skomplikowanym obrazem patologicznym w rozwoju kilku konsekwencji metabolicznych, takich jak IR, otyłość, cukrzyca typu II i miażdżyca tętnic, wszystkie procesy opierają się na zaburzonej kontroli równowagi stresu oksydacyjnego [211].

Postęp medycyny i nowa zaawansowana wiedza naukowa zmieniły dotychczasową definicję funkcjonowania układu odpornościowego. Wielokrotne kontakty z niektórymi antygenami (np. PAMP, DAMP), jak również bodźcami metabolicznymi, mogą wywołać wtórną odpowiedź immunologiczną nie tylko wytwarzaną przez nabyte komórki odpornościowe [212, 213]. Według międzynarodowej społeczności naukowej termin „odporność wytrenowana” (TI) oznacza ogół procesów immunologicznych, w które zaangażowane są komórki o odporności nieswoistej, w szczególności monocyty i NK, pochodzące z drugiego kontaktu antygenowego [212]. Ten drugi kontakt byłby w stanie wywołać aktywację kilku szlaków sygnałowych, które mają różny wpływ na komórkową ekspresję genów, które z kolei są głównie zorientowane na wywołanie silniejszej reakcji immunologicznej przeciwko antygenom w porównaniu z pierwszym kontaktem [212, 214].

W odróżnieniu od adaptacji immunologicznej, która zachodzi w limfocytach B, poprzez produkcję skupisk komórek szpiku kostnego zdolnych do wypracowania specyficznej odpowiedzi na dany antygen, ta adaptacja opiera się głównie na zmianach epigenetycznych, związanych z acetylacją innego histonu lub działaniem niektóre siRNA, takie jak miR-155, a zatem ma czas trwania, który może wahać się od kilku dni do kilku lat [212,215,216]. Odpowiedź TI nie jest „antygenowo specyficzna” i może być przekazywana nowym pokoleniom komórek w trakcie dojrzewania rdzenia, dając im możliwość reagowania na antygeny z typową „wytrenowaną odpowiedzią” [217-219].

Jednak, aby lepiej wyjaśnić przyczynę możliwego zaangażowania TI w złożony scenariusz NAFLD, jednym z najważniejszych aspektów jest wzajemne powiązanie między odpowiedzią TI a metabolizmem komórkowym [220, 221]. Immunometabolizm stanowi kamień węgielny pola badawczego w zrozumieniu regulacji odpowiedzi zapalnej (tak jak w makrofagach M1), która jest wspierana głównie przez aktywność glikolityczną iw konsekwencji zatrzymanie cyklu Krebsa. Niektóre produkty metaboliczne tego cyklu, takie jak bursztynian lub alfa-ketoglutaran, odgrywają ważną rolę jako mediatory regulujące w tym procesie [222].

Ponadto niektóre enzymy mitochondrialnego ETC są zaangażowane w TI, w tym dehydrogenazę bursztynianową (SDH), która stanowiłaby jeden z najważniejszych celów biologicznych itakonianu [223]. W sumie te dowody naukowe potwierdziły kluczową rolę mitochondriów w tej złożonej sieci biologicznej, dzięki której można lepiej wyjaśnić patogenezę niektórych chorób o podłożu immunologicznym i metabolicznym, jeszcze nie do końca poznanych.

Równowaga między bursztynianem a alfa-ketoglutaranem determinuje regulację niektórych efektorów TI, w tym translokacji zawierających domenę Jumanji (JMJ) i dziesięć-jedenaście (TET), które działają głównie poprzez modyfikację acetylacji histonów, jak H3K4 [224] . W tym celu badanie mitochondrialnego metabolizmu monocytów i przejście komórkowe z ETC na dominujący szlak energetyczny glikolizy u zwierząt (model diety wysokotłuszczowej) oraz modele kliniczne NAFLD mogą być użytecznymi drogami do pełnego zrozumienia udziału TI w tym celu złożony obraz patologiczny.

Co więcej, innym ważnym punktem, który można ocenić w tym kontekście, jest aktywność itakonianu, jednego z głównych mediatorów regulujących TI, wywodząca się bezpośrednio z konwersji cis-akonitynianu przez enzym odpowiedzialny za odpowiedź immunologiczną genu 1 (IRG1) [225, 226].

Ekspresja IRG{0}} jest genetycznie i epigenetycznie regulowana przez LPS, co pobudza jego ekspresję poprzez szlak obejmujący aktywację kinazy białkowej C (PKC) [227]. Natomiast miR93 zmniejsza ekspresję IRG-1, działając na czynnik transkrypcyjny Interferon Regulatory Factor-9 [228].

Itakonian działa jako mediator przeciwzapalny, gotowy do regulacji nieuzasadnionej i nadmiernej aktywacji kaskady zapalnej, działając poprzez różne mechanizmy: hamuje aktywność SDH, zaangażowanego w syntezę koenzymu Q, a następnie aktywację inflamasomu i fruktozy-6- kinaza fosforanowa; tworzy kompleksy z glutationem; hamuje transkrypcyjny czynnik IkB-zeta, biorący udział w syntezie IL-6; aktywuje Nrf2 poprzez alkilowanie białka 1 związanego z ECH podobnego do kelch (KEAP1) [229, 230]. LPS może indukować wzrost produkcji cytokin prozapalnych, po którym następuje bodziec do syntezy itakonianu poprzez aktywację IRG-1. W niedawno opublikowanym artykule podkreślono znaczenie TI w mysim modelu niedokrwienno-reperfuzyjnego uszkodzenia wątroby, stosowanego jako dobrze znany model uszkodzenia wątroby wywołanego stresem oksydacyjnym, w którym aktywność Nrf2 wydaje się być kluczowa w tym ustawienie [231,232].

Co więcej, w świetle zwiększonej przepuszczalności jelitowej dla kilku antygenów wyzwalających układ odpornościowy u pacjentów z NAFLD, hipoteza ta zyskuje jeszcze większe zainteresowanie. Mogłoby to dać możliwość nie tylko lepszego zrozumienia procesu patogenetycznego otaczającego NAFLD, ale mogłoby skłonić społeczność naukową do zrozumienia jej naturalnej historii i początku powikłań, a także do oceny jej jako potencjalnego celu terapeutycznego w rzeczywistym obciążeniu optymalnym zarządzanie medyczne [233,234]

Ze względu na główną rolę makrofagów w NAFLD i ich istotny udział w regulacji zaburzeń równowagi stresu oksydacyjnego, nie tylko w wątrobie, ale także w tkankach obwodowych, takich jak tkanka tłuszczowa i naczynia krwionośne, zasadne wydaje się zbadanie możliwego udziału TI w tym kontekście. Ocena syntezy itakonianu, ekspresji IRG-1 oraz syntezy i odpowiedzi biologicznej wynikającej z aktywności ww. czynników transkrypcyjnych i/lub badanie efektu podania na modelach zwierzęcych, itakonatu, przedstawiają kilka ważnych punktów badawczych, które czekają na rozwiązanie.