Wpływ terapii nerkozastępczej na śmiertelność i wyniki leczenia nerek u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek: populacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w Korei w latach 2008–2015V Ⅱ

3. Wyniki

Przeanalizowano łącznie 124 182 pacjentów OIT, u których zdiagnozowano AKI: odpowiednio 56,5%, 12,2% i 31,3% w grupie kontrolnej, dializowanej i CRRT (tab.1). Średni odsetek pacjentów z AKI, którzy otrzymali CRRT w okresie objętym badaniem, wyniósł 31,1% i stale rósł z 24,1% w 2008 r. do 36,7% w 2014 r. W tym samym okresie współczynnik śmiertelności wewnątrzszpitalnej pacjentów, którzy otrzymali CRRT wzrósł o 1 % (58,9–59,7%) (ryc2). 

Tabela 1.Charakterystyka pacjenta.

Wartości to liczby i proporcje, z wyjątkiem wieku, wskaźnika Charlsona (średnia i odchylenie standardowe) oraz kosztu całkowitego (mediana i rozstęp międzykwartylowy). CRRT, ciągła terapia nerkozastępcza; ECMO, pozaustrojowe natlenianie błonowe. Dializę zdefiniowano jako hemodializę przerywaną i dializę otrzewnową. * USD 1=KRW 1158 (kurs z dnia 1 grudnia 2015 r.)

Średni wiek pacjenta (SD) wynosił 67,1 ± 15,2 lat, a 59,2% pacjentów stanowili mężczyźni. Do grup dializowanych i CRRT należeli młodsi pacjenci (kontrola vs. dializa i CRRT: 69,4% vs. 64,5% i 64,0%, p < 0.0{{2{{ 24}}}}1), częściej obejmowały mężczyzn (57,4% vs. 60,1% i 62,0%, p < 0,001), miały wyższy odsetek przed istniejących chorób nerek (11,0% vs. 39,3% i 19,2%, p < 0,001) i częściej przyjmowano ich do szpitali trzeciego stopnia (28,8% vs. 40,6% i 57,5%, p < 0,001) niż grupa kontrolna. Spośród trzech grup w grupie CRRT najczęściej stosowano MV (80,3%), ECMO (5,1%) i leki wazopresyjne (49,5%).

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ CISTANCHE DO LECZENIA PChN

Śmiertelność wewnątrzszpitalna była znacząco wyższa w grupie CRRT niż w grupie kontrolnej i dializowanej (kontrola vs. dializa vs. CRRT; 30,8% vs. 24,4% vs. 59.{{7} }%; p < 0.001) (Tabela 2). Nawet po uwzględnieniu kilku czynników zakłócających, w grupie CRRT śmiertelność wewnątrzszpitalna była znacząco wyższa niż w grupie kontrolnej i grupie dializowanej (w pełni skorygowana lub porównana z grupą kontrolną 2.{{50}}4 (95% CI , 1,98–2,11, p < 0,001)). Kiedy oceniano związek między RRT a śmiertelnością wewnątrzszpitalną w zależności od istniejącej wcześniej choroby nerek, grupa CRRT wykazała istotnie wyższe ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego w obu podgrupach (w pełni skorygowane lub w porównaniu z grupą kontrolną; 2,10 (95 % CI, 2,03–2,17) w podgrupie bez istniejącej wcześniej choroby nerek vs. 1,70 (95% CI, 1,56–1,84) w podgrupie z istniejącą wcześniej chorobą nerek). W grupie dializowanej śmiertelność wewnątrzszpitalna w podgrupie bez istniejącej wcześniej choroby nerek była porównywalna ze śmiertelnością w grupie kontrolnej (w pełni skorygowana lub porównana z grupą kontrolną 0,98 (95% CI, 0,93–1,03)). Jednakże w podgrupie dializowanej z istniejącą wcześniej chorobą nerek śmiertelność wewnątrzszpitalna (w pełni skorygowany OR w porównaniu z grupą kontrolną 0,67 (95% CI, 0,61–0,74)).

Mediana szpitalnego LOS wśród osób, które przeżyły (n=77,185) wyniosła 17 dni (IQR, 9–31), 25 dni (IQR, 14–43) i 29 dni (IQR, 16–53) w grupie kontrolnej odpowiednio grupy dializowanej i CRRT (Tabela 3). W grupie dializowanej ryzyko przebywania w szpitalu i LOS na OIT było większe niż w grupie kontrolnej. ICU LOS w grupie CRRT był o 43% dłuższy niż w grupie kontrolnej. Związek pomiędzy RRT i LOS był stały niezależnie od istniejących wcześniej chorób nerek.

U wszystkich pacjentów, którzy zostali wypisani, mediana czasu obserwacji pacjentów z AKI wyniosła 365 dni (IQR 128–365 dni). W ciągu 47 141,1 osobolat okresu obserwacji u 3433 (4,45%) pacjentów doszło do progresji do ESKD (częstość występowania 72,8/1000 osobolat). Częstość występowania ESKD była większa w grupach dializowanych i CRRT niż w grupie kontrolnej (kontrola vs. dializy vs. grupy CRRT; 16,2 vs. 463,8 vs. 126,5 na 1000 osobolat). W analizach przeżycia Kaplana–Meiera skumulowana częstość występowania ESKD była istotnie wyższa w grupie dializowanej niż w grupie kontrolnej i CRRT (test log-rank, p < 0,001) (ryc. 3).

Rycina 2. Roczne trendy ostrego uszkodzenia nerek i śmiertelności wewnątrzszpitalnej według metody terapii nerkozastępczej: (a) Słupki i linie przedstawiają odpowiednio liczby bezwzględne i odsetek pacjentów w stanie krytycznym z AK1 wśród wszystkich pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Odsetek pacjentów, którzy otrzymali CRRT, systematycznie wzrastał z 24,1% w 2008 r. do 36,7% w 2014 r.; (b) Słupki i linie przedstawiają bezwzględną liczbę zgonów i śmiertelność krytycznie chorych pacjentów z AK1, śmiertelność pacjentów, którzy otrzymali CRRT wzrosła o 1% w ciągu 7 lat (58,9% w 2008 r. i 59,7% w 2014 r.)

W porównaniu z grupą kontrolną współczynnik HR dostosowany do wieku i płci dla ESKD wyniósł 25,48 (95% CI, 21,30–30,48) i 7,74 (95% CI, 6,59–9,10) odpowiednio w grupie dializowanej i CRRT. Zależność ta pozostała istotna po dalszej korekcie ze względu na wiele czynników zakłócających (w pełni skorygowany HR w porównaniu z grupą kontrolną: 17,67 (95% CI, 15,06–20,72) w grupie dializowanej i 7,28 (95% CI, 6,29–8,41) w grupie CRRT). (Tabela 4). U pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek ryzyko ESKD w grupach dializowanych i CRRT było wyższe niż w grupie kontrolnej (w pełni skorygowany HR w porównaniu z grupą kontrolną; grupy dializowane vs. CRRT, 15,15 (95% CI, 12,88 –17,83) vs. 5,83 (95% CI, 4,89–6,96); p < 0,001). U pacjentów bez istniejącej wcześniej choroby nerek ryzyko ESKD było jeszcze większe zarówno w grupie dializowanej, jak i CRRT w porównaniu z grupą kontrolną (w pełni skorygowany HR; dializowane vs. grupy CRRT, 20,06 (95% CI, 16,06–25,05) vs. 8.86 (95% CI, 7,30–10,76); p < 0,001).

Tabela 2. Ryzyko śmiertelności szpitalnej w zależności od metod RRT i istniejącej choroby nerek.

Wartości to liczby i proporcje, z wyjątkiem wieku, wskaźnika Charlsona (średnia i odchylenie standardowe) oraz kosztu całkowitego (mediana i rozstęp międzykwartylowy). CRRT, ciągła terapia nerkozastępcza; ECMO, pozaustrojowe natlenianie błonowe. Dializę zdefiniowano jako przerywaną hemodializę i dializę otrzewnową. * USD 1= KRW 1158 (kurs z dnia 1 grudnia 2015 r.).

Rycina 3. Skumulowana częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek (ESKD) w zależności od metody terapii nerkozastępczej: Wszyscy pacjenci (a); pacjenci z istniejącą wcześniej chorobą nerek (b); oraz pacjenci bez istniejącej wcześniej choroby nerek (c); ryzyko ESKD było najwyższe w grupie dializowanej z istniejącą wcześniej chorobą nerek.

Tabela 3. Długość pobytu w szpitalu i na OIOM-ie według metod RRT i istniejącej wcześniej choroby nerek.

OIOM, oddział intensywnej terapii; RRT, terapia nerkozastępcza; CRRT, ciągła terapia nerkozastępcza; IQR, rozstęp międzykwartylowy; CI, przedział ufności. an Skorygowane o różnice w rodzaju szpitala, choroby współistniejące w wywiadzie (zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych, choroba reumatologiczna, choroba wątroby, cukrzyca, choroba nerek (skorygowana tylko grupa ogólna), nowotwór, AIDS/HIV ), respirator mechaniczny, leki wazopresyjne i pozaustrojowe natlenianie błonowe. b Współczynniki i 95% CI oszacowano na podstawie regresji liniowej, a jako wynik przyjęto zmienną przekształconą logarytmicznie.

Tabela 4. Ryzyko schyłkowej niewydolności nerek (ESKD) według metod RRT i istniejącej wcześniej choroby nerek.

RRT, terapia nerkozastępcza; CRRT, ciągła terapia nerkozastępcza. Model 1 skorygowano ze względu na wiek i płeć. Model 2 został dodatkowo dostosowany ze względu na rodzaj szpitala, choroby współistniejące w wywiadzie (zawał mięśnia sercowego, zastoinowa niewydolność serca, choroba naczyń obwodowych, choroba naczyń mózgowych, choroba reumatologiczna, choroba wątroby, cukrzyca, choroba nerek (skorygowana tylko grupa ogólna), nowotwór, AIDS/HIV ), respirator mechaniczny, leki wazopresyjne i pozaustrojowe natlenianie błonowe.

4. Dyskusja

W tym badaniu oceniano ogólne wyniki AKI w zależności od rodzaju RRT i istniejącej wcześniej choroby nerek u dorosłych pacjentów w stanie krytycznym, w ogólnokrajowej kohorcie populacji w Korei, w okresie 7-lat. W grupie CRRT ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego było istotnie wyższe, podczas gdy w grupie dializowanej śmiertelność wewnątrzszpitalna była niższa niż w grupie kontrolnej. W szczególności wśród pacjentów bez istniejącej wcześniej choroby nerek śmiertelność wewnątrzszpitalna była wyższa w grupie CRRT, a częstość występowania ESKD była również większa zarówno w grupach dializowanych, jak i CRRT niż w grupie kontrolnej. Wyniki te sugerują, że ciężka AKI, która rozwija się w wyniku niewydolności wielonarządowej, może mieć krytycznie niekorzystny wpływ na przeżycie pacjentów i wyniki leczenia nerek. Ponadto niższa śmiertelność wewnątrzszpitalna w grupie dializowanej może wskazywać na znaczenie odpowiedniej RRT w leczeniu AKI u pacjentów w stanie krytycznym.

Poprzednie prospektywne, randomizowane badania porównujące skuteczność dializy i CRRT nie wykazały różnicy w śmiertelności pomiędzy obiema metodami leczenia [19–21]. Jedna metaanaliza 30 randomizowanych badań kontrolowanych i ośmiu prospektywnych badań kohortowych nie wykazała różnicy w śmiertelności całkowitej między pacjentami leczonymi hemodializą przerywaną a pacjentami leczonymi CRRT [22]. W niedawnej metaanalizie 21 badań nie stwierdzono związku metody RRT ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną ani na OIOM-ie [23]. Według retrospektywnego, populacyjnego badania kohortowego porównującego wyniki CRRT i hemodializy (pacjenci dobrani pod względem skłonności, bez różnic w wentylacji mechanicznej, liczbie dni między hospitalizacją a rozpoczęciem RRT oraz charakterystyce wyjściowej), nie stwierdzono różnicy w śmiertelności pomiędzy obiema grupami [24]. W przeciwieństwie do tych raportów, nasze wyniki wykazały, że grupa CRRT miała znacząco wyższą śmiertelność niż zarówno grupa kontrolna, jak i grupa dializowana. W praktyce klinicznej CRRT jest preferencyjnie stosowany u pacjentów z AKI z niestabilnymi parametrami życiowymi lub złym ogólnym stanem zdrowia; w związku z tym oczekuje się, że ci pacjenci będą wykazywać wyższą śmiertelność. Co więcej, w 8-rocznym obserwacyjnym badaniu kohortowym przeprowadzonym przez De Corte i wsp., u osób, które nie przeżyły, występował gorszy profil ciężkości choroby, a CRRT jako początkowa metoda RRT była związana ze śmiertelnością długoterminową [25]. W naszym badaniu, chociaż nie było możliwe uzyskanie oceny ciężkości bezpośrednio z naszej bazy danych, w grupie CRRT częściej stosowano ECMO, wentylację mechaniczną i leki wazopresyjne niż w grupie dializowanej lub w grupach kontrolnych, co sugeruje, że pacjenci z wyższą punktacją ciężkości byli zaliczana do grupy CRRT. W przeciwieństwie do innych poprzednich badań, w których nie stwierdzono różnicy w śmiertelności pomiędzy grupą dializowaną a grupą CRRT, w naszym badaniu grupa CRRT charakteryzowała się wyższą śmiertelnością. Uważamy, że nasz wynik był bardziej reprezentatywny dla rzeczywistej praktyki i odzwierciedlał ogólną ciężkość stanu pacjentów.

W niewielu badaniach oceniano wpływ istniejącej wcześniej choroby nerek i metody RRT na wyniki leczenia AKI u pacjentów w stanie krytycznym. W naszym badaniu grupa dializowana z istniejącą wcześniej chorobą nerek wykazała niższą śmiertelność wewnątrzszpitalną niż grupa kontrolna. W prospektywnym badaniu kohortowym dotyczącym AKI u pacjentów w stanie krytycznym wykazano, że u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek śmiertelność była niższa, ale przy wypisie ze szpitala częściej byli zależni od dializoterapii [26]. Wiadomo, że CKD zwiększa podatność na AKI, a AKI w CKD wiąże się z gorszym rokowaniem nerek [27]. U pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek osiągnięcie wskazań do RRT w trakcie AKI może zająć stosunkowo mniej lub można rozważyć wczesną RRT na podstawie historii choroby nerek. Nasza hipoteza jest taka, że ​​niewydolność wielonarządowa może występować częściej u pacjentów z AKI bez istniejącej wcześniej choroby nerek, a RRT można wykonać stosunkowo wcześniej u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek, co spowoduje zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej w badanej populacji. Co więcej, śmiertelność w 60. dniu była istotnie wyższa u pacjentów, którzy otrzymali późną RRT (61,8%) w porównaniu z tymi, którzy otrzymali wczesną RRT (48,5%) w badaniu Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) [28], co potwierdza nasze wyniki hipoteza. Badanie Early versus Late Initiation of Renal zastępcza terapia u krytycznie chorych pacjentów z AKI (ELAIN) również wykazało, że wczesne rozpoczęcie RRT znacząco zmniejsza 90-dniową i 1-roczną śmiertelność ze wszystkich przyczyn w porównaniu z opóźnionym rozpoczęciem terapii RRT [29,30].

Ponadto zmiany wewnątrznerkowe na poziomie molekularnym, komórkowym i tkankowym, związane z istniejącymi wcześniej chorobami nerek, wydają się wpływać nie tylko na ciężkość AKI, ale także na stopień procesu naprawy nerek, w tym zwłóknienia [6]. Wcześniejsze badania wykazały, że AKI przyczynia się do pogorszenia czynności nerek u pacjentów z PChN [31,32]. W retrospektywnym badaniu kohortowym obejmującym pacjentów w wieku powyżej 67 lat, osoby z AKI w przebiegu CKD wykazały istotnie wyższe ryzyko ESKD w porównaniu z osobami z samą AKI lub CKD [26]. Co więcej, w badaniu kohortowym obejmującym 9425 pacjentów z pooperacyjną AKI, u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek ryzyko długoterminowej śmiertelności i uzależnienia od dializ było wyższe w porównaniu z pacjentami bez istniejącej wcześniej choroby nerek [32]. Ponadto w kilku badaniach grupa CRRT wykazała lepszą regenerację nerek i niższy wskaźnik uzależnienia od dializ w porównaniu z grupą dializowaną [24,33–36]. Podobnie nasze wyniki wykazały, że skumulowana częstość występowania ESKD była wyższa w grupie dializowanej niż w grupie CRRT, szczególnie w podgrupie z istniejącą wcześniej chorobą nerek. Częstość występowania ESKD była istotnie większa u pacjentów z istniejącą wcześniej chorobą nerek, niezależnie od zastosowanej metody RRT. Jednakże w grupie dializowanej śmiertelność wewnątrzszpitalna była niższa niż w grupie kontrolnej. Wyniki te potwierdzają kliniczne znaczenie terminowej RRT dla poprawy przeżycia krytycznie chorych pacjentów z AKI, chociaż dializa podtrzymująca obniża jakość życia i zwiększa obciążenie kosztami leczenia [37]. Nasze wyniki sugerują również konieczność dalszych badań skupiających się na ogólnych wynikach AKI u pacjentów w stanie krytycznym, stratyfikowanych ze względu na obecność istniejącej wcześniej choroby nerek.

Badanie to ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, nie można było przeanalizować szczegółowych danych klinicznych, takich jak etiologia AKI, stężenie kreatyniny w surowicy i objętość moczu ze względu na nieodłączne ograniczenia bazy danych rejestru krajowego wykorzystanej w naszym badaniu. Jednak głównym celem tego badania było porównanie twardych wyników, takich jak śmiertelność wewnątrzszpitalna i ryzyko rozwoju ESKD, w zależności od zastosowania RRT lub modalności RRT. Chociaż nie można było zastosować współczesnej definicji AKI opartej na konsensusie, uważamy, że nasza duża baza danych była wystarczająca do zbadania głównego celu naszego badania. Po drugie, nie mierzono ogólnych wskaźników ciężkości pacjentów w stanie krytycznym, takich jak sekwencyjna ocena niewydolności narządów (SOFA) oraz ocena ostrej fizjologii i przewlekłego stanu zdrowia (APACHE). Biorąc jednak pod uwagę, że w grupie CRRT, ECMO i lekach wazopresyjnych stosowano częściej niż w grupie dializowanej, wydaje się, że grupa CRRT obejmowała pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną i gorszymi stanami chorobowymi. W przeciwieństwie do poprzednich badań wykazujących podobną śmiertelność zarówno w grupie CRRT, jak i grupie dializowanej, nasze badanie wykazało wyższą śmiertelność w grupie CRRT po uwzględnieniu zmiennych zakłócających. Uważamy, że nasze badanie ujawnia różnicę w śmiertelności wśród krytycznie chorych pacjentów z AKI w zależności od modalności RRT w świecie rzeczywistym. Po trzecie, definicję „choroby nerek” oparto na kodach diagnostycznych. Departament NHIS regularnie kontroluje roszczenia w koreańskim systemie ubezpieczeń zdrowotnych, a rząd zapewnia specjalną ochronę ubezpieczeniową, oceniając procedury i leczenie w ramach kodów chorób. Dlatego nasza baza danych HIRA jest uważana za wiarygodną i jest szeroko wykorzystywana do celów badawczych [10].

Pomimo tych ograniczeń, nasze badanie ma istotne klinicznie mocne strony, w tym projekt badania i metody statystyczne oparte na analizie dużej kohorty populacyjnej. Umożliwia to sporządzenie wiarygodnego raportu na temat śmiertelności i progresji do ESKD, biorąc pod uwagę zarówno dostępne metody RRT, jak i obecność istniejącej wcześniej choroby nerek. Ponadto kompleksowo przeanalizowano metody leczenia związane z istotnymi stanami krytycznie chorymi, takimi jak MV, ECMO i leki wazopresyjne.

5. Wnioski

Wśród krytycznie chorych pacjentów z AKI w Korei pacjenci z istniejącą wcześniej chorobą nerek w grupie dializowanej mieli stosunkowo niższą śmiertelność wewnątrzszpitalną i większe ryzyko progresji do ESKD w porównaniu z pacjentami z istniejącą wcześniej chorobą nerek zarówno w grupie kontrolnej, jak i w grupie CRRT . Śmiertelność wewnątrzszpitalna była najwyższa w grupie CRRT bez istniejącej wcześniej choroby nerek, podczas gdy ryzyko ESKD było wyższe w podgrupie bez istniejącej wcześniej choroby nerek. Nasze odkrycia mogą potwierdzać krytyczny wpływ ciężkiej AKI wymagającej RRT zarówno na śmiertelność, jak i długoterminowe wyniki leczenia nerek u pacjentów w stanie krytycznym, w tym u pacjentów bez istniejącej wcześniej choroby nerek. Konieczne są dalsze badania prospektywne dotyczące istniejącej wcześniej choroby nerek, aby wyjaśnić kliniczny wpływ metody RRT na wyniki ogólne i nerkowe u klinicznie chorych pacjentów z AKI.

Bibliografia

1. Uchino, S.; Kellum, JA; Bellomo, R.; Doig, GS; Morimatsu, H.; Morgera, S.; Schetz, M.; Tan, I.; Bouman, C.; Macedo, E.; i in. Ostra niewydolność nerek u pacjentów w stanie krytycznym: międzynarodowe, wieloośrodkowe badanie.JAMA2005, 294, 813–818. [KrzyżRef] [PubMed] 

2. Liborio, AB; Leite, Teksas; Neves, FM; Teles, F.; Bezerra, CT Powikłania AKI u pacjentów w stanie krytycznym: związek ze wskaźnikami śmiertelności i RRT.Clin. J. Am. Towarzystwo Nefrol.2015, 10, 21–28. [KrzyżRef] [PubMed] 

3. Elseviers, MM; Lins, Republika Południowej Afryki; Van der Niepen, P.; Hoste, E.; Malbrain, Maryland; Damas, P.; Devriendt, J.; śledczy SHARF. Terapia nerkozastępcza jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów w stanie krytycznym z ostrym uszkodzeniem nerek.Krytyczny. Opieka2010, 14, R221. [KrzyżRef] 

4. Siew, ED; Davenport, A. Rozwój ostrego uszkodzenia nerek: fala rosnąca czy po prostu większa dbałość o szczegóły?Nerka Int.2015, 87, 46–61. [KrzyżRef] [PubMed]

5. Chawla, Los Angeles; Bellomo, R.; Bihorac, A.; Goldstein,SL; Siew, ED; Bagshaw, SM; Bittleman, D.; Cruz, D.; Endre, Z.; Fitzgerald, Republika Południowej Afryki; i in. Ostra choroba nerek i rekonwalescencja nerek: raport konsensusowy 16 grupy roboczej Inicjatywy na rzecz jakości ostrych chorób (ADQI).Nat. Wielebny Nephrol.2017, 13, 241–257. [KrzyżRef] [PubMed] 

6. On, L.; Wei, Q.; Liu, J.; Yi, M.; Liu, Y.; Liu, H.; Słońce, L.; Peng, Y.; Liu, F.; Venkatachalam, MA; i in. AKI w CKD: zwiększone obrażenia, zahamowana naprawa i leżące u ich podstaw mechanizmy.Nerka Int.2017, 92, 1071–1083. [KrzyżRef] [PubMed] 

7. An, JN; Hwang, JH; Kim, Dania; Lee, H.; Ahn, SY; Kim, S.; Park, JT; Kang, SW; Och, YK; Kim, YS; i in. Przewlekła choroba nerek po ostrym uszkodzeniu nerek wymagająca ciągłej terapii nerkozastępczej i jej wpływ na długoterminowe wyniki: wieloośrodkowe retrospektywne badanie kohortowe w Korei.Krytyczny. Opieka med.2017, 45, 47–57. [KrzyżRef] 

8. Stads, S.; Fortrie, G.; van Bommel, J.; Zietse, R.; Betjes, MG Zaburzona czynność nerek przy wypisie ze szpitala oraz długoterminowe przeżycie nerkowe i całkowite u pacjentów, którzy otrzymali CRRT.Clin. J. Am. Towarzystwo Nefrol.2013, 8, 1284–1291. [KrzyżRef]

9. Park, J.; Jeon, K.; Chung, CR; Yang, JH; Cho, YH; Cho, J.; Park, CM; Park, H.; Cho, J.; Guallar, E.; i in. Ogólnokrajowa analiza przyjęć na oddziały intensywnej terapii w latach 2009–2014 — badanie koreańskich danych krajowych OIOM (KIND).J. Kryt. Opieka2018, 44, 24–30. [KrzyżRef] 

10. Kim, JA; Yoon, S.; Kim, Ly; Kim, DS w stronę aktualizacji potencjału wartości danych z przeglądu i oceny koreańskiego ubezpieczenia zdrowotnego (HIRA) jako źródła badań nad zdrowiem: mocne strony, ograniczenia, zastosowania i strategie optymalnego wykorzystania danych HIRA.J. Koreański Med. Nauka.2017, 32, 718–728. [KrzyżRef]

11. Lee, YYS; Lee, YR; Chae, Y.; Park, Nowy Jork; Och, IH; Jang, BH Tłumaczenie stosowania medycyny koreańskiej na kody ICD przy użyciu krajowej służby ubezpieczenia zdrowotnego – krajowej próby kohortowej.ewidentne. Uzupełnienie oparte. Alternat. Med.2016, 2016, 8160838. [KrzyżRef] [PubMed] 

12. Bagshaw, SM; Wald, R. Strategie dotyczące optymalnego czasu rozpoczęcia terapii nerkozastępczej u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek.Nerka Int.2017, 91, 1022–1032. [KrzyżRef] [PubMed] 13. Kdigo, A. Grupa Robocza. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO dotyczące ostrego uszkodzenia nerek.Nerka Int. Dodatek2012, 2, 1–138. 14. Charlson, ME; Pompeje, P.; Ales, KL; MacKenzie, CR Nowa metoda klasyfikacji prognostycznych chorób współistniejących w badaniach podłużnych: rozwój i walidacja.J. Przewlekła choroba.1987, 40, 373–383. [KrzyżRef] 

Usługa pomocnicza:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Sklep:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop