Wpływ na funkcję przeszczepionej nerki strategii stosowania rokuronium-sugammadeksu i neostygminy cisatrakurium w leczeniu bloku nerwowo-mięśniowego.

AbstrakcyjnyTło:Wpływ sugammadeksu na pacjentów zschyłkową niewydolnością nerekprzechodzićprzeszczep nerkijest wciąż daleki od określenia. Celem badania jest porównanie sugammadeksu z neostygminą w zakresie odwracania bloku nerwowo-mięśniowego (NMB) wywołanego rokuronium i cisatrakurium u pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki.

Metody:Przeprowadzono jednoośrodkowe, 2014-2017 retrospektywne kohortowe badanie kliniczno-kontrolne. W sumie wzięto pod uwagę 350 pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki, podzielonych równo pomiędzy grupę sugammadeksu (175 pacjentów) i grupę neostygminy (175 pacjentów). Pooperacyjna czynność nerek oceniana poprzez monitorowanie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicyszacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej(eGFR) był punktem końcowym. Inne punkty końcowe obejmowały czas trwania znieczulenia i zabiegu chirurgicznego, długość pobytu na oddziale opieki po znieczuleniu, przyjęcie na oddział intensywnej terapii pooperacyjnej oraz nawracające NMB lub powikłania. Wyniki: Nie zaobserwowano znaczących różnic w zakresie cech pacjentów lub, z wyjątkiem leków stosowanych w leczeniu NMB, właściwości znieczulających i chirurgicznych pomiędzy obiema grupami.Kreatynina w surowicy(mediana [przedział międzykwartylowy]: 596,0 [478,0-749.0] vs 639,0 [527,7-870.{{9} }] μmol/L, p {{1{21}}}}.0128) i mocznik w surowicy (14,9 [10.8-21.6] vs 17,1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/l, p=0.0486) były niższe, natomiast eGFR (8,{ {48}} [6.0-11.0] vs 8,0 [6.0-10.0], p=0.0473) było wyższe w grupie sugammadeksu niż w grupa neostygminy po operacji. W grupie sugammadeksu wykazano istotnie mniejszą częstość występowania ciężkiej hipoksemii pooperacyjnej (0,6% vs 6,3%, p=0.006), krótszy pobyt w PACU (70 [60-90] min vs 90 [60-105 ] min, p < 0,001) i mniejszą liczbę przyjęć na OIOM (0,6% vs 8,0%, p=0,001).

JAK DŁUGO DZIAŁA CISTANCHE?

Wnioski:W porównaniu z cisatrakurium-neostygminą, strategia rokuronium-sugammadeksu polegająca na odwróceniu NMB wykazała lepszy profil powrotu do zdrowia u pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki.

Słowa kluczowe:Znieczulenie, blokada nerwowo-mięśniowa, rokuronium, cisatrakurium, sugammadeks, neostygmina, schyłkowa niewydolność nerek,Przeszczep nerki

Wstęp

Przeszczep nerkistanowi najlepszą opcję poprawy przeżycia i jakości życia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) (Kellar, 2015). Zabieg chirurgiczny przeszczepienia nerki zazwyczaj przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym i stwarza duże wyzwanie dla anestezjologa (Martinez i wsp. 2013). W celu poprawy wyników zdecydowanie zaleca się ostrożne podejście do znieczulenia (Martinez i in. 2013; De Gasperi i in. 2014; Mittel i Wagener, 2017; Wagener i in. 2020). Na szczególną uwagę zasługuje leczenie bloku nerwowo-mięśniowego (NMB) (Martinez i wsp. 2013; Mittel i Wagener, 2017), aby zmniejszyć częstość występowania powikłań związanych z resztkowym NMB pooperacyjnym (De Gasperi i wsp. 2014; Miskovic i Lumb, 2017). Pacjenci otrzymujący leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) podczas znieczulenia ogólnego, w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymują środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBA) podczas znieczulenia ogólnego, są obarczeni znacznie większym ryzykiem powikłań pooperacyjnych ze strony układu oddechowego (skorygowany iloraz szans [aOR]: 1,86) (Kirmeier i wsp. 2019) . Związki benzyloizochinolinowe, takie jak cisatrakurium i aminosteroidowe NMBA, takie jak rokuronium, są powszechnie stosowane podczas znieczulenia ogólnego podczas przeszczepiania nerki. Nie ma dowodów potwierdzających wyższość konkretnego NMBA. Wydaje się, że cisatrakurium cieszy się pewną popularnością wśród anestezjologów, ponieważ jest inaktywowane w wyniku eliminacji Hofmanna i hydrolizy przez esterazy niezależne od czynności nerek, natomiast rokuronium charakteryzuje się eliminacją niezależną od narządów. Obydwa jednak wiążą się z nieco wydłużonym czasem działania i wymagają dokładnego monitorowania funkcji nerwowo-mięśniowych w celu bezpiecznego powrotu do zdrowia po zakończeniu operacji (Della Rocca i wsp. 2003; Martinez i wsp. 2013; Mittel i Wagener, 2017). O ile właściwe monitorowanie funkcji nerwowo-mięśniowych ma kluczowe znaczenie w uniknięciu powikłań pooperacyjnych, szczególnie powikłań ze strony układu oddechowego (Blobner i wsp. 2020), o tyle wybór leku odwracającego wydaje się nie mniej istotny (Kheterpal i wsp. 2020). W porównaniu z neostygminą, inhibitorem acetylocholinoesterazy tradycyjnie stosowanym do odwracania działania NMB, zastosowanie sugammadeksu, zmodyfikowanej cyklodekstryny opracowanej w celu odwracania działania NMB indukowanego przez aminosteroidy NMBA, zwłaszcza rokuronium, wiązało się ze znacznie mniejszą częstością występowania poważnych powikłań płucnych. Kheterpal i in. 2020).

Sugammadeks jest lekiem wysoce hydrofilowym i działa w osoczu poprzez kapsułkowanie i inaktywację niezwiązanego rokuronium, tworząc rozpuszczalny w wodzie kompleks w stosunku 1:1. Główną drogą eliminacji sugammadeksu i kompleksu sugammadeks-rokuronium jest wydalanie z moczem. Obecnie producent nie zaleca podawania sugammadeksu pacjentom z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny [CrCl] < 30 ml/min), w tym osobom poddawanym standardowym dializie (EMA 2021). Profil bezpieczeństwa sugammadeksu obserwowany w badaniach klinicznych z udziałem osób z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (Staals i in. 2008; de Souza i in. 2015) zachęca do jego stosowania w praktyce klinicznej u pacjentów z schyłkową niewydolnością nerek (Adams i in. 2020; Paredes i in. ., 2020), zwłaszcza u osób poddawanych przeszczepowi nerki (Unterbuchner, 2016; Ono i in. 2018; Arslantas i Cevik, 2019; Adams i in. 2020; Vargas i in. 2020). W literaturze dostępne są jednak jedynie analizy retrospektywne obejmujące doniesienia (Unterbuchner, 2016) lub małe kohorty pacjentów (Ono i in. 2018; Arslantas i Cevik, 2019; Adams i in. 2020; Vargas i in. 2020). Ponadto nie ma danych dotyczących stosowania sugammadeksu podawanego w celu odwrócenia głębokiego NMB u pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki. Celem naszego badania jest zatem ocena wpływu sugammadeksu podawanego w zalecanych dawkach w celu odwrócenia umiarkowanego lub głębokiego NMB wywołanego rokuronium w porównaniu z neostygminą podawaną w celu odwrócenia umiarkowanego NMB wywołanego cisatrakurium na czynność nerek w dużej kohorcie pacjentów. pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki.

Materiały i metody

Oświadczenie etyczne i zatwierdzenie badania Wszystkie procedury przeprowadzone w ramach badania były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnej i/lub krajowej komisji badawczej oraz Deklaracją Helsińską z 1964 r. i jej późniejszymi zmianami lub porównywalnymi standardami etycznymi. Zastosowano się do zaleceń STROBE dotyczących kohortowych badań kliniczno-kontrolnych. To retrospektywne badanie obserwacyjne zostało zatwierdzone przez naszą Instytucjonalną Komisję Rewizyjną (Komitet Etyki ds. Badań Klinicznych – CESC z Padwy, Włochy, prot.n.42587, 16 lipca 2020 r.), która odstąpiła od wymogu uzyskania pisemnej świadomej zgody pacjentów (dane zostały analizowane retrospektywnie i anonimowo).

Pacjenci

Oceniono łącznie 350 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych w naszym szpitalu przeszczepieniu nerki. Pacjenci byli rekrutowani kolejno, aż do osiągnięcia wielkości próby. Dane dotyczące znieczulenia, dokumentacji medycznej i komputerowej bazy danych systemu informacyjnego wykorzystano do pobrania danych o wszystkich pacjentach (w wieku co najmniej 18 lat) z schyłkową niewydolnością nerek, którzy otrzymywali sugammadeks lub neostygminę w celu odwrócenia NMB wywołanego odpowiednio rokuronium lub cisatrakurium podczas inhalacji. lub znieczulenie dożylne w przypadku przeszczepu nerki. Każde znieczulenie i dokumentację medyczną sprawdzano pod kątem danych przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych do 5 dni po operacji. Uwzględniono dane demograficzne pacjentów, choroby współistniejące (np. choroby neurologiczne, oddechowe, sercowe, brzuszne i metaboliczne w wywiadzie), dane okołooperacyjne, w tym czynność nerek (stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy, szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej [eGFR]) oraz zdarzenia pooperacyjne.

Uwzględniono dwa odrębne okresy definiujące dopasowane grupy narażenia: okres przed podaniem sugammadeksu, 2014-2015 (z którego zidentyfikowano pacjentów leczonych cisatrakurium i neostygminą) oraz okres z sugammadeksem, 2016-2017 (z którego rokuronium zidentyfikowano pacjentów leczonych sugammadeksem). Sugammadex został wprowadzony do szpitala uniwersyteckiego w Padwie 2013 stycznia i początkowo ograniczał się do awaryjnego i rutynowego odwracania NMB wywołanego rokuronium u wybranych pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych znieczuleniu (Carron M, Baratto F 2016). W styczniu 2016 r. Zezwolono na rutynowe stosowanie sugammadeksu. Spowodowało to zmianę ze stosowania cisatrakurium z neostygminą na strategię rokuronium sugammadeks. Neostygminę podawano w celu odwrócenia jedynie umiarkowanego NMB wywołanego cisatrakurium, podczas gdy sugammadeks stosowano zarówno w przypadku głębokiego, jak i umiarkowanego NMB wywołanego rokuronium na koniec operacji. Przyjęto standardowe monitorowanie, obejmujące monitorowanie głębokiego znieczulenia i funkcji nerwowo-mięśniowych. Jako kryterium ekstubacji tchawicy przyjęto współczynnik pociągu czterech (TOFR) większy lub równy 0,90 (Brull i Kopman, 2017). Wszyscy pacjenci otrzymywali profilaktykę antybiotykową (piperacylina 2 g) przed operacją, immunosupresję (tyreoglobulina 1-1,5 mg/kg lub bazyliksymab 20 mg i metyloprednizolon 500 mg) na początku zabiegu chirurgicznego oraz leki moczopędne (furosemid 100 mg i mannitol 18% 80 mL) podczas operacji po zespoleniu tętnicy nerkowej.

Po zabiegu pacjenci byli przenoszeni na oddział opieki poanestezjologicznej (PACU). Do chwili wypisu na oddział chirurgiczny monitorowano poziom świadomości, częstość oddechów, pulsoksymetrię, częstość akcji serca i ciśnienie tętnicze krwi. Ból oraz nudności i wymioty pooperacyjne (PONV) oceniano przy użyciu numerycznej skali oceny (NRS) od 0=brak bólu lub nudności do 10=najgorszy możliwy ból lub nudności. Pacjentów oceniano także pod kątem objawów klinicznych resztkowego lub nawracającego NMB (np. osłabienie mięśni, desaturacja tlenem, hipowentylacja, krytyczne zdarzenia oddechowe). Pacjenci z bólem w skali NRS > 3 w PACU otrzymywali doraźne leki przeciwbólowe (paracetamol 1 g i tramadol 1 mg/kg dożylnie). Pacjenci z wynikiem PONV NRS > 3 otrzymali dawkę ratunkową dro peridolu 0.625-1,25 mg dożylnie. Punkty końcowe Stężenie kreatyniny w surowicy (główny punkt końcowy) oraz mocznik i eGFR w surowicy (drugorzędowe punkty końcowe) w celu monitorowania czynności nerek przez okres do 5 dni po operacji stanowiły główne punkty końcowe badania. Inne punkty końcowe obejmowały czas znieczulenia i operacji, długość pobytu w PACU, przyjęcie na oddział intensywnej terapii (OIOM), kliniczne objawy pooperacyjnych powikłań oddechowych (np. hipoksemia z saturacją krwi tętniczej obwodowej tlenem [SaO2] < 90%, krytyczne zdarzenie oddechowe) lub sercowo-naczyniowe zdarzenie (np. udar, niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność serca, nadciśnienie, arytmia), wynik PONV NRS > 3, ból w skali NRS > 3, resztkowy lub nawracający NMB oraz obecność jakichkolwiek innych powikłań pooperacyjnych w ciągu 24 godzin od wymaganego zabiegu chirurgicznego leczenie. W przypadku funkcji oddechowych rozważono analizę wymiany gazowej krwi tętniczej (pH, tętnicze ciśnienie parcjalne tlenu [PaO2] i dwutlenku węgla [PaCO2]) przeprowadzoną 15-20 min po ekstubacji tchawicy. W przypadku czynności serca brano pod uwagę częstość akcji serca (HR), skurczowe (SBP) i rozkurczowe (DBP) ciśnienie tętnicze krwi oceniane 15-20 min po ekstubacji tchawicy. Dane zebrali badacze bez żadnego zaangażowania w leczenie pacjentów. Stworzyli zbiór danych zawierający zanonimizowane dane na potrzeby analiz statystycznych przeprowadzanych przez badaczy niezaangażowanych w gromadzenie danych.

Analiza statystyczna

Wielkość próby oparto na następujących założeniach: średnia różnica w stężeniu kreatyniny w surowicy w pierwszym dniu pooperacyjnym wynosząca 44,2 µmol/l pomiędzy grupą sugammadeksu a grupą neostygminy, jako istotna klinicznie w okresie pooperacyjnym (Kork i wsp. 2{{4 }}15; Gameiro i in. 2018), błąd typu I równy 0.05, a błąd typu II równy 0,2 (potęga [1− ] {{ 9}}.8). Uwzględniając te założenia, wielkość próby obliczono na 350 pacjentów, równo podzieloną pomiędzy grupę sugammadeksu (175 pacjentów) i grupę neostygminy (175 pacjentów). Do podsumowania charakterystyki próbki wykorzystano analizę opisową. Do analizy normalności rozkładu cech ilościowych wykorzystano test Shapiro-Wilka. Ciągłe zmienne o rozkładzie normalnym są wyrażane jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Wartości mediany i rozstępu międzykwartylowego (IQR) podaje się dla zmiennych o rozkładzie normalnym. Do porównania zmiennych o rozkładzie normalnym i o rozkładzie normalnym pomiędzy grupą otrzymującą neostygminę, odpowiednio, zastosowano dwustronny test t-Studenta lub dwustronny test U Manna-Whitneya. Dane kategoryczne podano jako liczbę bezwzględną i jako procent (%) i porównano przy użyciu testu χ2 lub dokładnego testu Fishera. Aby określić siłę i kierunek związku między dwiema zmiennymi, zastosowano test korelacji Bravais-Pearsona dla zmiennych o rozkładzie normalnym, a test korelacji rang Spearmana dla zmiennych o rozkładzie normalnym. Do zbadania związku pomiędzy jedną zmienną zależną a zmiennymi niezależnymi wykorzystano analizę wielokrotnej regresji liniowej. Stosując kryterium Akainformacji, w celu wybrania najlepszego modelu przeprowadzono regresję krokową wstecz i do przodu. Wyznaczono współczynniki relacji korelacji (CC), współczynniki estymacji (EC), błędy standardowe (SE), wartości t i wartości p. Istotność statystyczną przyjęto przy wartościach p < 0,05. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu wersji R 3.4.0 (2017-04-21).