Interakcje między cytokinami, wrodzonymi anomaliami nerek i dróg moczowych oraz przewlekłą chorobą nerek

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Ana Cristina Simões e Silva i inni

Wodonercze płodu jest najczęstszą anomalią wykrywaną w USG przedporodowym, dotykającą 1–5 procent ciąż. Głównym celem śledztwa poporodowego jest wykrycie niemowląt z ciężkąmoczowytraktatniedrożność i klinicznie istotne anomalie układu moczowego w heterogenicznym świecie pacjentów. Wrodzone uropatie są częstymi przyczynami u dziecichronicznynerkachoroba(PChN). Techniki obrazowania wyraźnie przyczyniają się do tego celu; jednak czasami badania te są inwazyjne, bardzo drogie i niewystarczające do precyzyjnego określenia najlepszego podejścia i prognozy. Ostatnio biomarkery stały się przedmiotem badań klinicznych jako potencjalnie przydatne narzędzia diagnostyczne w pediatrycznych chorobach urologicznych. W związku z tym ostatnie badania sugerują rolę cytokin i chemokin w patofizjologii CAKUT i progresji do PChN(chronicznynerkachoroba). Niektórzy autorzy sugerowali, że ocena tych mediatorów stanu zapalnego może pomóc w leczeniu uropatii poporodowych i wykrywaniu pacjentów z wysokim ryzykiem rozwojuchronicznynerkachoroba. Dlatego celem tego artykułu jest przegląd ogólnych aspektów cytokin i powiązania między cytokinami, CAKUT i CKD poprzez włączenie dowodów eksperymentalnych i klinicznych.

Cistanchemoże leczyćprzewlekłą chorobę nerek

1. Wstęp

Wodonercze płodu jest najczęstszą anomalią wykrywaną w USG przedporodowym, dotykającą 1–5 procent ciąż [1, 2]. Pomimo dużej częstości ich występowania nie ma zgody co do postępowania u niemowląt z wodonerczem prenatalnym (PNH) [3]. Przeprowadzono szereg badań omawiających znaczenie poszerzenia miednicy nerkowej płodu (RPD) jako wskaźnikamoczowytraktatanomalie [4–7]. Stopień PNH waha się od łagodnego do ciężkiego i intuicyjnie stopień PNH powinien korelować z nasileniem podstawowej etiologii [1, 2, 8]. Dokładniej, ryzyko niedrożności połączenia moczowodowo-miednicznego (UPJO) wzrastało istotnie wraz z większym stopniem PNH [9], ale ryzyko odpływu pęcherzowo-moczowodowego (VUR) nie różniło się istotnie we wszystkich grupach nasilenia. Większość badań wykazała również, że pojedyncze USG po urodzeniu nie jest w stanie przewidzieć obecności lub ciężkości ORM [6, 10, 11]. W związku z tym postępowanie poporodowe jest niejednorodne, niektóre ośrodki zalecają szczegółowe badania, w tym cystouretrografię mikcji (VCUG) we wszystkich przypadkach, a inne wskazują na mniej intensywne postępowanie [12–16]. Dlatego, mimo postępów, problem postnatalnego postępowania diagnostycznego w przypadku wodonercza przedporodowego pozostaje trudnym problemem [17, 18].

RPD może być wczesnym ultrasonograficznym objawemmoczowytraktatniedrożność lub jako marker innych nieprawidłowości, takich jak duplikacja nerek lub VUR, które nie mogą być łatwo zidentyfikowane przez USG podczas ciąży. Dlatego pacjentka zgłasza się teraz do urologa lub nefrologa dziecięcego jeszcze przed urodzeniem dziecka, z diagnozą przypuszczalną, a nie objawem [19]. W związku z tym niemowlęta, u których zdiagnozowano PNH, rutynowo przechodzą poporodową ocenę obrazową. Klasycznie prenatalna diagnostyka wodonercza prowadzi do badań poporodowych, w tym ultrasonografii, VCUG i renografii izotopowej [17, 20]. Głównym celem śledztwa poporodowego jest wykrycie niemowląt z ciężkąmoczowyniedrożność dróg i klinicznie istotne wrodzone anomalie nerek i dróg moczowych (CAKUT) wśród heterogenicznego środowiska pacjentów. Techniki obrazowania wyraźnie przyczyniają się do tego celu. Jednak niektóre z tych badań są inwazyjne i bardzo drogie. Ponadto czasami techniki obrazowania nie wystarczają do precyzyjnego określenia wskazania do dostępu chirurgicznego, a także określenia rokowania [21].

Biomarkery stały się ostatnio przedmiotem badań klinicznych jako potencjalnie przydatne narzędzia diagnostyczne w pediatrycznych chorobach urologicznych [22]. Biomarkery to wszelkie testy, które pomagają rozróżnić dwa lub więcej stanów biologicznych i kierują dalszymi decyzjami klinicznymi [23]. W związku z tym Muller i in. donieśli, że ss2-mikroglobulina i cystatyna C w surowicy płodowej są dobrymi markerami poporodowej czynności nerek w obustronnej hipoplazji i dysplazji nerek [24]. Niedawno Mersobian i in. [25] szukali specyficznych białek zmienionych w UPJO przezmoczowyanaliza proteomu i stwierdzono statystycznie istotną różnicę w ekspresji liczbymoczowybiałka i polipeptydy pomiędzy pacjentami z UPJO i kontrolami. Różnice te utrzymywały się podczas prezentacji i w czasie, chociaż profil potencjalnych biomarkerów różnił się w zależności od wieku pacjenta. Potrzebne są dalsze badania, aby zidentyfikować spośród tej grupy białek i polipeptydów, który potencjalny biomarker może pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych [25]. Na przykład wstępne badania dotyczące stężenia transformującego czynnika wzrostu beta (TGF-) w moczu sugerują, że ta cytokina może być przydatna w wykrywaniumoczowytraktatniedrożność i klinicznie istotnemoczowytraktatanomalie w niejednorodnym świecie pacjentów [26].

Nefropatia obturacyjna nie jest prostym wynikiem mechanicznego upośledzenia przepływu moczu, ale złożonym zespołem powodującym zmiany zarówno hemodynamiki kłębuszkowej, jak i funkcji kanalików, spowodowane interakcją różnych czynników wazoaktywnych i cytokin, które są aktywowane w odpowiedzi na niedrożność. Cytokiny odgrywają rolę w rozwoju i progresji zmian zwłóknieniowych i sklerotycznych w niedrożnejnerka[27]. Wiele czynników może inicjować apoptozę, z których kilka może być związanych z nefropatiami obturacyjnymi, takimi jak niedotlenienie, niedokrwienie, cytokiny, czynniki wzrostu, angiotensyna II, endotelina-1, tromboksan, prostaglandyny i rozciąganie mechaniczne [28– 30]. Należy jednak zauważyć, że biochemiczne, komórkowe i molekularne mechanizmy uropatii obturacyjnych są nadal w dużej mierze nieznane [28, 31]. Zrozumienie tego procesu z pewnością pomoże w leczeniu wodonercza płodu oraz w wykrywaniu pacjentów z grupy wysokiego ryzykachronicznynerka choroba(PChN). W związku z tym najnowsze badania sugerują rolę cytokin i chemokin w patofizjologii wodonercza płodu [28, 31, 32]. Rzeczywiście, uważamy, że ocena tych mediatorów stanu zapalnego może pomóc w leczeniu CAKUT. Celem tego artykułu jest przegląd ogólnych aspektów cytokin i powiązania między cytokinami, CAKUT i CKD(chronicznynerkachoroba)poprzez włączenie badań eksperymentalnych i klinicznych. W tym celu wyszukaliśmy artykuły w PubMed i Scopus, używając kombinacji słów: „UPJO”, „VUR” lub „CAKUT” oraz „chemokiny” lub „cytokiny”. Po tym pierwszym kroku wybraliśmy prace, które oceniały cytokiny jako potencjalne markery przebiegu klinicznego,moczowytraktatniedrożność i/lub PChN u pacjentów pediatrycznych. W ten sposób skomponowaliśmy listę artykułów przedstawionych w tym przeglądzie.

Cistanchemoże leczyćprzewlekłą chorobę nerek

2. Cytokiny: ogólne pojęcia i charakterystyka

Cytokiny są nadmiarowymi białkami sekrecyjnymi o funkcjach wzrostu, różnicowania i aktywacji, które regulują i określają charakter odpowiedzi immunologicznych oraz kontrolują przemieszczanie się komórek odpornościowych i układ komórkowy narządów odpornościowych. Te mediatory są zaangażowane w praktycznie każdy aspekt odporności i zapalenia, w tym odporność wrodzoną, prezentację antygenu, różnicowanie szpiku kostnego, rekrutację i aktywację komórek oraz ekspresję cząsteczek adhezyjnych. Kaskada odpowiedzi jest wyzwalana w odpowiedzi na cytokiny, a kilka działających razem cytokin jest wymaganych do wyrażenia ich optymalnej funkcji. Wiele cytokin ma właściwości prozapalne, takie jak interleukina-6 (IL-6) i czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-), podczas gdy inne modulują odpowiedź zapalną, podobnie jak interleukina-10 (IL{{ 6}}) oraz transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-𝛽) [33].

Chemokiny stanowią dużą rodzinę cytokin o niskiej masie cząsteczkowej, których głównym działaniem jest rekrutacja i aktywacja podzbiorów leukocytów w różnych modelach zapalenia – słowo „chemokina” jest skrótem terminów „chemoatraktant” i „cytokina” [34]. Komórki nabłonka kanalików mogą być bogatym źródłem chemokin zapalnych, w tym regulowanych przez aktywację, normalnej ekspresji i wydzielania T (CCL5/RANTES), białka chemotaktycznego monocytów-1 (CCL2/MCP-1), białka zapalnego makrofagów 1 alfa (CCL3/MIP-1𝛼), CX3CL1/fraktalkina i interleukina-8 (CKCL8/IL-8) [35]. Komórki nabłonka kanalikowego są również celem dla chemokin, ponieważ komórki te reagują na stymulację CCL2/MCP1 uwalniając IL-6 i wewnątrzkomórkową cząsteczkę adhezyjną-1 [36]. Komunikator RNA dla receptorów chemokin można również wykryć w podocytach i kłębuszkach [34].

3. Cytokiny w chorobach nerek związanych z CAKUT

Szereg badań wykazało związek między chorobami nerek a produkcją cytokin [28, 34, 37–40]. Rzeczywiście, pomiarmoczowy, stężenia cytokin w osoczu i tkankach nerek zostały wykorzystane do monitorowania i diagnozowania różnych urologicznych inerkachoroby[34, 40, 41]. W tej części przedstawiliśmy badania, które wiążą cytokiny z istotnymi konsekwencjami klinicznymi CAKUT, takimi jak ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek,moczowytraktatniedrożność i bliznowacenie nerek.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek najczęściej obserwuje się u dzieci z CAKUT, które spowodowało:moczowytraktatprzeszkoda. Jednak czynniki prognostyczne bliznowacenia nerek u pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek pozostają nieznane. W związku z tym Sheu i in. [38, 39] ocenili surowicę imoczowypoziomy interleukiny-1𝛽 (IL-1𝛽), IL-6 i CXCL8/IL-8 u dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. W pierwszym badaniu autorzy ci stwierdzili, że poziom IL1-𝛽 był istotnie obniżony u dzieci z bliznowaceniem nerek, co prawdopodobnie wskazuje na funkcję ochronną dla tej cytokiny [38]. IL-1𝛽 jest głównie syntetyzowany przez komórki linii fagocytów jednojądrzastych, ale komórki śródbłonka i neutrofile również wytwarzają tę cytokinę. Najważniejszą aktywnością biologiczną jest jego zdolność do aktywacji limfocytów T i zwiększania proliferacji limfocytów B, zwiększając w ten sposób syntezę immunoglobulin [33]. Efekty te mogą być odpowiedzialne za ochronę przed bliznowaceniem nerek u pacjentów z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Z drugiej strony, ta sama grupa badawcza stwierdziła wcześniej, że u dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek występuje znaczny wzrost poziomu IL-6 i CXCL8/IL-8 w surowicy i moczu w porównaniu z dziećmi z niższym moczem. infekcja przewodu [39]. To odkrycie potwierdza hipotezę, że uwalnianie IL-6 i CXCL8/IL-8 z dróg moczowych prowadzi do ogólnoustrojowych odpowiedzi gospodarza [39], ponieważ IL-6 jest cytokiną prozapalną odpowiedzialną za gorączkę i produkcję białek ostrej fazy [33], podczas gdy CXCL8/IL-8 jest chemokiną odpowiedzialną za naciekanie neutrofili do dróg moczowych, odgrywając ważną rolę w ostrym zapaleniu [39]. Ponadto polimorfizmy genów CXCL8/IL-8 wydają się zwiększać podatność na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Na przykład obecność allelu IL-8-251A w genotypie dzieci z zakażeniem dróg moczowych bez odpływu pęcherzowo-moczowodowego zwiększa ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek [42].

W odniesieniu do bliznowacenia nerek, TGF-𝛽 jest cytokiną fibrogenną, która stymuluje odkładanie białek macierzy zewnątrzkomórkowej i tworzenie blizn wnerkamiąższ. Z kolei w zakresie regulacji układu odpornościowego TGF-𝛽 wywiera działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie proliferacji wielu różnych typów komórek [33]. Oprócz bliznowacenia nerek, TGF-𝛽 wydaje się być również związany zmoczowytraktatprzeszkoda. W związku z tym Monga i in. [43] przebadali 17 mężczyzn z przeszkodą podpęcherzową i 6 osób bez zablokowania i wykazali, że u tych z zablokowaniem poziom TGF-𝛽 w moczu był znacznie wyższy niż u osób bez zablokowania.

Cistanche może leczyćprzewlekłą chorobę nerek

4. Cytokiny w CAKUT: badania eksperymentalne

Modele zwierzęce są często wykorzystywane do zrozumienia zmian histopatologicznych, mechanizmów i metod terapeutycznych nefropatii obturacyjnych [41, 44–46]. Większość opisywanych modeli zwierzęcych wykorzystywała szczury i myszy, ale także króliki, świnie i owce [31].

Modele doświadczalnej pourodzeniowej jednostronnej niedrożności moczowodu zostały opracowane u noworodków szczurzych, które nadal wykazują aktywną nefrogenezę w okresie poporodowym [31]. Częściową jednostronną niedrożność moczowodu utworzono chirurgicznie poprzez uwięźnięcie moczowodu w mięśniu lędźwiowym zwierzęcia, natomiast całkowitą niedrożność uzyskano przez chirurgiczne zaciśnięcie i zamknięcie moczowodu [31]. U szczurów główna część nefrogenezy zachodzi w ciągu 7–10 dni po urodzeniu [47, 48]. Niektóre modele wykorzystywały zwierzęta z wrodzonymi uropatiami, podczas gdy inne oceniały zwierzęta poddane operacji po urodzeniu [47]. Indukcja niedrożności moczowodu u nowonarodzonych szczurów wyraźnie zaburza trwającą nefrogenezę, a procedura ta zwykle prowadzi do znacznego uszkodzenia nerek [47].

Ten rodzaj eksperymentalnego modelu naśladuje ludzką niedrożność moczowodu w drugim i trzecim trymestrze ciąży; jednak istotne uszkodzenie nerek występuje rzadziej u niemowląt [49]. Główne cechy stwierdzone w modelach obturacyjnych to apoptoza komórek kanalikowych, transformacja miocytów mezenchymalnych, zmniejszenie wyposażenia kłębuszkowego i uszkodzenie kłębuszków [28, 48, 50]. Zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych i zdarzeń molekularnych jest ważne dla określenia momentu interwencji [31]. Rycina 1 przedstawia główne mechanizmy zaangażowane w modele uropatii obturacyjnych.

Zatkanynerkiwykazywał podwyższenie aktywności angiotensyny II, co z kolei zmniejsza krew nerkową i powoduje niedokrwienie oraz zatrzymanie wzrostu nerek. Chociaż przepływ krwi przez nerki zwykle normalizuje się 6 tygodni po ustąpieniu tymczasowej niedrożności, wzrost nerek pozostaje zmieniony, co sugeruje, że za zaburzenia wzrostu odpowiadają inne czynniki [47], takie jak zmniejszenie proliferacji komórek, nasilenie apoptozy komórek i progresja zwłóknienie śródmiąższowe [48].

Kawaler i in. [48] ​​badali noworodki szczurów poddane jednostronnej niedrożności moczowodu lub pozorowanej operacji w jednym dniu życia, z ulgą pięć dni później. W dodatkowych grupach noworodków szczura operacja odbyła się po 14 dniach, z ulgą po 19 dniach [48]. Trzy miesiące po ustąpieniu jednostronnej niedrożności moczowodu w dniach od 14. do 19. wzrost nerek zmniejszył się o 50%, w porównaniu z redukcją o 30% po ustąpieniu jednostronnej niedrożności moczowodu w dniach 1. do 5. Liczba kłębuszków zmniejszyła się o około 50% niezależnie od czasu wystąpienia niedrożności, ale wielkość kłębuszków zmniejszyła się tylko u szczurów z jednostronną niedrożnością moczowodu od 14. do 19. dnia [48]. Badanie to pokazuje, że w okresie bezpośrednio po nefrogenezie,nerkajest szczególnie podatny na długotrwałe urazy spowodowane czasową jednostronną niedrożnością. Sugeruje to, że w przypadku rozpoznania w okresie okołoporodowym lub noworodkowym należy unikać opóźnienia w usuwaniu znacznej niedrożności moczowodu [48]. Ta sama grupa oceniała również noworodki szczurów, u których w jednym dniu życia wystąpiła jednostronna niedrożność moczowodu, których niedrożność została uwolniona w 1., 2., 3. lub 5. dniu po operacji [51]. Wzrost zablokowanychnerkazmniejszała się liniowo w zależności od czasu trwania niedrożności moczowodu, podczas gdy w przeciwległej nerce rozwijał się przerost kompensacyjny [51]. Rzeczywiście, przerost drugiej nerki należy uznać za ważny objaw zaawansowanej uropatii zaporowej [52]. Podsumowując, te modele zwierzęce wykazują, że wzrost i funkcja nerek są upośledzone proporcjonalnie do ciężkości i czasu trwania niedrożności.

Mikroskopijne zmiany zablokowanenerkisą początkowo zwiększoną średnicą kanalików wtórną do proliferacji i rozszerzenia komórek kanalików. Następnie rozpoczyna się apoptoza komórek kanalików, po której następuje apoptoza przedziału śródmiąższowego [53]. Następuje stopniowa, ale ciągła apoptoza i

proliferacja fibroblastów i komórek zapalnych [53, 54]. Apoptoza kanalików przyczynia się do upośledzenia wzrostu nerek [53], natomiast proliferacja fibroblastów śródmiąższowych z transformacją miofibroblastów prowadzi do nadmiernego odkładania się macierzy zewnątrzkomórkowej i zwłóknienia nerek [50]. Z procesem tym wiąże się również fenotypowa przemiana rezydentnych komórek kanalików nerkowych, komórek śródbłonka i perycytów.

Różnorodne czynniki wewnątrznerkowe prowadzą do postępującego zwłóknienia śródmiąższowego, w tym czynniki wzrostu i cytokiny, takie jak angiotensyna II, MCP-1, TGF- i cząsteczki adhezyjne, które są wytwarzane przez wodonercze [28]. Zmieniona ekspresja nerkowa czynników wzrostu i cytokin moduluje śmierć komórek poprzez apoptozę lub przemianę fenotypową komórek kłębuszkowych, kanalikowych i naczyniowych. Mediatorami uszkodzenia komórek są niedotlenienie, niedokrwienie i reaktywne formy tlenu, podczas gdy fibroblasty przechodzą transformację miofibroblastów ze zwiększonym odkładaniem macierzy zewnątrzkomórkowej. Z drugiej strony zidentyfikowano szereg endogennych antyfibrotycznych cząsteczek przeciwregulacyjnych, otwierając możliwość wzmocnienianerkowywłasne mechanizmy obronne przed postępującym zwłóknieniem [28, 55].

Cytokiny takie jak TGF-𝛽 i TNF-𝛼 oraz chemokiny takie jak CCL2/MCP-1, CCL5/RANTES, białko zapalne makrofagów-2 (MIP-2) i białko indukowane interferonem 𝛾 ( IP-10) oceniano w doświadczalnym wodonerczu [27, 28, 31, 32].

TGF-𝛽 jest silnie zaangażowany w zwłóknienie cewkowo-śródmiąższowe. Cytokina ta zwiększa syntezę macierzy, odkładanie kolagenu i apoptozę kanalikową, zwiększa adhezję integryny do macierzy i hamuje degradację macierzy [32, 45, 56]. Rezydujące komórki kanalików nerkowych i komórki śródmiąższowe mogą być odpowiedzialne za wytwarzanie TGF-𝛽; jednak śródmiąższowe komórki fibroblastów wydają się być głównym źródłem TGF-𝛽 podczas procesu włóknienia śródmiąższowego [57]. W związku z tym Mizuno i in. [58] stwierdzili, że zwiększona ekspresja TGF-𝛽 była skorelowana ze zmianami zwłóknieniowymi obszarów śródmiąższowych wnerkimyszy poddanych jednostronnej niedrożności moczowodu. W związku z tym Seseke i in. [50] wykryli również związek między włóknieniem śródmiąższowym a zwiększoną ekspresją nerkową mRNA TGF-𝛽 u wsobnego szczepu szczurów z wrodzonym wodonerczem. Ponadto Zhou i in. [52] donieśli o wyraźnym podniesieniu poziomu nerkowego TGF-𝛽 równolegle do zmian zwłóknieniowych wrodzonej i chirurgicznej niedrożności moczowodu u szczurów. Rzeczywiście, ekspresja TGF-𝛽 znacznie wzrosła po zakończeniu nefrogenezy [47].

Cistanche może leczyćprzewlekłą chorobę nerek

Rolę TGF-𝛽 w nefropatiach obturacyjnych wykazano również u innych gatunków zwierząt. Seremetis i Maizels [56] badali młode króliki poddane częściowemu zwężeniu lewego moczowodu oraz ludzkie próbki miedniczki nerkowej i moczowodu pochodzące z przypadków izolowanej niedrożności nerek poddanej pieloplastyce i nefrektomii lub izolowanego odpływu pęcherzowo-moczowodowego kontrolowanego przez reimplantację moczowodu. Autorzy ci wykryli istotnie wyższą ekspresję mRNA TGF-𝛽 w miednicy z zablokowaniem niż w miednicy bez zablokowania. To podwyższenie ekspresji mRNA TGF-𝛽 było skorelowane z przerostem mięśni i zwiększonym odkładaniem kolagenu, reprezentując proces przebudowy miedniczek nerkowych w odpowiedzi na niedrożność. Niższy poziom ekspresji mRNA TGF-𝛽 może być oznaką mniejszej przebudowy z powodu stałego stanu niedrożności. Ekspresja mRNA TGF-𝛽 okazuje się dobrym predyktorem wczesnej niedrożności [56].

Molekularne szlaki efektów, w których pośredniczy receptor TGF-𝛽, zostały również ocenione w doświadczalnym wodonerczu [31]. W tym kontekście Smad 3 jest białkiem odpowiedzialnym za przekazywanie sygnałów w dół receptorów TGF-𝛽 [59]. Sato i in. [60] badali myszy z genetyczną delecją Smad3 i kontrole typu dzikiego. Prawy proksymalny moczowód został odsłonięty i podwójnie podwiązany w wieku 6–8 tygodni. W przypadku braku Smad3 tworzenie fibroblastów było zablokowane, co wyraźnie wskazuje na związek między włóknieniem a TGF-𝛽 w uropatiach obturacyjnych [60]. Z naszego punktu widzenia modele zwierzęce CAKUT potwierdzają rolę TGF-𝛽 jako potencjalnego biomarkera dlamoczowytraktatprzeszkoda. Uważamy również, że należy przeprowadzić badania translacyjne w celu ustalenia roli TGF-𝛽 w patogenezie ludzkiego CAKUT i poszukiwania alternatywnych celów farmakologicznych poprzez hamowanie tej cytokiny.

TNF-𝛼 może odgrywać rolę w inicjowaniu uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego w niedrożnejnerki[28]. TNF-𝛼 stymuluje wytwarzanie czynników chemotaktycznych przez rezydentne komórki i zwiększa CCL2/MCP-1 w ludzkich komórkach mezangialnych [28]. Wzrost TNF-𝛼 we wczesnych stadiach niedrożności stymuluje produkcję chemoatraktantów dla monocytów, co z kolei przyczynia się do infiltracji leukocytów w niedrożnościnerki[28]. Missouri i in. [61] badali ekspresję mRNA TNF-𝛼 u szczurów poddanych postępującemu stopniowi niedrożności lewego moczowodu. Ekspresja mRNA TNF-𝛼 w korze nerkowej i produkcja białka osiągnęły szczyt po 3 dniach niedrożności moczowodu. Produkcja TNF-𝛼, zlokalizowana głównie w komórkach kory nerkowej, nie była związana ze znaczącym naciekiem komórek zapalnych [61]. Rzeczywiście, TNF-𝛼 może uczestniczyć w inicjowaniu uszkodzenia kanalikowo-śródmiąższowego w niedrożnejnerkapoprzez zwiększenie aktywności chemoatraktantów dla monocytów i wytwarzanie nacieku leukocytów [32]. Dane oceniające TNF-𝛼 są nadal bardzo ograniczone. Jednak biorąc pod uwagę, że TNF-𝛼 ma właściwości prozapalne, uzasadnione wydaje się zbadanie roli tej cytokiny na szlakach łączących uszkodzenia kanalików śródmiąższowych z PChN(chronicznynerkachoroba).

W odniesieniu do chemokin, Vielhauer et al. [62] stwierdzili zwiększoną ekspresję chemokin CC, CCL2/MCP-1 i CCL5/RANTES, w miejscach postępującego uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego w mysim modelu nefropatii obturacyjnej. Zaobserwowano również śródmiąższową infiltrację makrofagów i limfocytów T, które w różny sposób wyrażały receptory CCR2. Dane te sugerują, że monocyty dodatnie pod względem CCR2- i CCR5- oraz limfocyty dodatnie pod względem CCR5- są przyciągane przez lokalnie uwalniane CCL2/MCP-1 i CCL5/RANTES, co prowadzi do przewlekłego śródmiąższowego stan zapalny [62]. Rzeczywiście, CCL2/MCP-1 to zapalna chemokina, która przyciąga i aktywuje monocyty, limfocyty T i komórki NK [33, 34]. W związku z tym Stephan i in. [49] spowodował częściową lub całkowitą niedrożność moczowodu u 28-jednodniowych szczurów Wistar. Autorzy ci stwierdzili, że ekspresja mRNA dla CCL2/MCP-1 była umiarkowanie zwiększona w częściowej niedrożności moczowodu, podczas gdynerkibez znaczących uszkodzeń nie wykazywał żadnej regulacji w górę [49]. Badanie kwalifikuje ekspresję mRNA MCP-1 jako prognostycznego markera częściowej niedrożności moczowodu [49]. Z drugiej strony Crisman i in. [63] wykryli ekspresję CCL2/MCP-1, CCL5/RANTES i IP-10 po 1 dniu jednostronnej niedrożności moczowodu u myszy, a po 7 dniach RANTES stał się najbardziej rozpowszechnioną chemokiną u myszy zablokowanynerka[63]. W związku z tym, nadal potrzebne są dalsze badania, aby jasno określić rolę chemokin CC w uropatiach obturacyjnych.

Z eksperymentalnymi modelami CAKUT powiązano również inne cytokiny. Na przykład u 75% zwierząt transgenicznych z nadekspresją IL-9 rozwinęło się wrodzone wodonercze, a zmiana ta była zależna od obecności IL-4 i IL-13 [64]. Ponadto Madsen [65] stwierdził znacznie niższe poziomy IL-10 w miąższu nerek i moczu zwierząt z ostrą jednostronną niedrożnością, podczas gdy poziomy IL-1𝛽, IL-6 i TNF w nerkach -𝛼zostały zwiększone do pozornie operowanych zwierząt.

Badanie cytokin w wodonerczu może dostarczyć nowych informacji na temat leczenia lub nowych sposobów na tępe uszkodzenia nerek w uropatiach obturacyjnych. Na przykład zwierzęta z niedrożnością prawego moczowodu leczone spironolaktonem wykazywały mniejsze zwłóknienie niż grupa kontrolna [46]. Ponieważ angiotensyna II przynajmniej częściowo przyczynia się do zwiększonej ekspresji TNF-𝛼mRNA w zablokowanymnerki[28], stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny okazuje się skutecznym sposobem zapobiegania zwłóknieniu nerek [44]. Jako potencjalne leczenie pojawiło się również stosowanie statyn. W związku z tym podawanie atorwastatyny złagodziło uszkodzenia tkanek zatkanych moczowodów w modelu eksperymentalnym [66]. Ekspresja TGF-𝛽1 i prozapalnych cytokin IL-1𝛽, IL-6 i TNF-𝛼 uległa obniżeniu po leczeniu atorwastatyną [66]. Innym racjonalnym podejściem do tępego zwłóknienia nerek jest blokowanie działania czynników wzrostu. W związku z tym Isaka i in. [57] wykazali, że zwłóknienie śródmiąższowe może być blokowane przez antysensowne oligodeoksynukleotydy TGF-𝛽1.

Dodatkowo modulacja tlenku azotu, naskórkowego czynnika wzrostu (EGF) i czynnika wzrostu hepatocytów wydaje się być dobrą strategią leczenia nefropatii obturacyjnej w przyszłości [55, 58, 67]. Podsumowując, istnieje bardzo niewiele badań dotyczących roli markerów immunologicznych jako celów terapeutycznych w eksperymentalnym CAKUT. Jednak hamowanie cytokin prozapalnych i fibrogennych wydaje się rozsądną strategią zachowania czynności nerek.

5. Cytokiny w CAKUT: badania kliniczne

Należy podkreślić, że niewiele danych na temat roli cytokin w CAKUT pochodziło z badań klinicznych, a większość z nich oceniała niedrożność połączenia moczowodowo-miedniczkowego (UPJO) i odpływ pęcherzowo-moczowodowy (VUR).

5.1. Niedrożność połączenia moczowodowo-miednicznego.

UPJO jest najczęstszą przyczyną ciężkiego wodonercza u dzieci [68]. UPJO jest jednostronne w 90 procentach przypadków i może wynikać z wewnętrznego zwężenia w połączeniu między moczowodem a miednicą nerkową lub zewnętrznego ucisku przez dodatkową tętnicę bieguna dolnegonerka[21]. Stopień wodonercza różni się u pacjentów z UPJO. Zmiany histologiczne mogą być różne, od braku nieprawidłowości do dysplazji nerek z stwardnieniem kłębuszków nerkowych oraz rozległym włóknieniem śródmiąższowym i atrofią kanalików nerkowych [69]. Obszar UPJO jest stale zaogniony i ma różne stopnie zwłóknienia i przerostu mięśni [69].

Postnatal differentiation between obstructive and nonobstructive hydronephrosis is quite difficult. Several studies have been made on patients with UPJO in order to find out noninvasive biomarkers to allow the diagnosis and treatment of these patients. In this regard, cytokines and growth factors have been studied in UPJO [41]. The most relevant results were obtained with MCP-1, EGF, and TGF-/span>

Zdrowe dzieci wykazywały wysoką ekspresję mRNA EGF w tkance nerek, podczas gdy mRNA CCL2/MCP-1 był normalnie niewykrywalny. Z drugiej strony, u pacjentów z UPJO ekspresja genu CCL2/MCP-1 była uderzająco zwiększona na poziomie cewkowo-śródmiąższowym, podczas gdy ekspresja genu EGF była znacznie obniżona. Nacieki śródmiąższowych komórek jednojądrzastych u pacjentów z UPJO były ściśle skorelowane ze stopniem uszkodzenia cewkowo-śródmiąższowego [70, 71]. W związku z tymmoczowystężenie EGF uległo obniżeniu u pacjentów z UPJO, podczas gdy poziomy CCL2/MCP-1 wzrosły [70, 72]. Po korekcji chirurgicznej nastąpiło znaczne zmniejszeniemoczowypoziom CCL2/MCP-1, któremu towarzyszy wyraźny wzrost stężenia EGF. Dlatego te dwie cytokiny mogą być przydatne w obserwacji pacjentów z obturacją [70]. W badaniu prospektywnym Madsen poinformował, żemoczowyStężenia EGF i CCL2/MCP-1 były istotnie podwyższone w próbkach przedoperacyjnych pobranych od pacjentów UPJO przed zabiegiem chirurgicznym w porównaniu z moczem zdrowych dzieci [65]. W tym samym badaniu stężenia CCL2/MCP-1, MIP-1𝛼, IP-10 i RANTES wzrosły w moczu z niedrożnejnerkaw porównaniu z moczem z kontralateralnego niezatkanegonerka[65]. Te próbki moczu pobrano podczas zabiegu chirurgicznego. Rok po operacji stężenia EGF, CCL2/MCP-1, MIP-1𝛼, IP-10 i CCL5/RANTES obniżyły się do poziomów porównywalnych ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej [65, 73 ].

Taranta-Janusz porównała przypadki PNH z zatkaną barierą (którzy przeszli operację) z przypadkami nieoperacyjnymi iz osobami zdrowymi (grupa kontrolna). Ci autorzy odkryli, żemoczowypoziomy CCL2/MCP-1 z moczu oddanego przed i po zabiegu oraz z zajętej miednicy były znacznie wyższe niż w przypadkach nieleczonych chirurgicznie oraz w grupie kontrolnej [74]. Autorzy badali również poziom osteopontyny (OPN) i CCL5/RANTES w próbkach moczu.Moczowypoziomy OPN były istotnie wyższe w przypadkach chirurgicznych niż u pacjentów nieleczonych chirurgicznie [74]. Poziomy CCL5/RANTES w moczu były istotnie wyższe w próbkach moczu z zajętej miednicy pobranych podczas operacji niż w moczu oddanym przed pieloplastyką [74]. Trzy miesiące po operacji poziomy tych trzech biomarkerów w moczu nie powróciły do ​​wartości kontrolnych [74].

Palmer i in. [75] badali pacjentów poddawanych pieloplastyce (pacjenci UPJO), reimplantacji moczowodu (pacjenci VUR) lub obrzezaniu/orchiopeksji i mierzylimoczowypoziomy TGF-𝛽1 zebranego w pęcherzu i miednicy. Stężenia TGF-𝛽1 wykryto we wszystkich grupach bez znaczących różnic w próbkach pęcherza moczowego. Natomiast poziom tej cytokiny był istotnie podwyższony w miedniczce nerkowej dzieci z UPJO w porównaniu z poziomem uzyskanym w pęcherzu w grupie kontrolnej, grupie VUR i pacjentów z UPJO [75]. Niedawno Furness i in. [76] zmierzyli w moczu poziom TGF-𝛽1 zebranego w pęcherzu moczowym i miedniczce nerkowej pacjentów z UPJO.Moczowypoziomy TGF-𝛽1 u dzieci z UPJO były 4-razy wyższe niż u zdrowych kontroli, a próbki uzyskane z miedniczki nerkowej miały 2-krotny wzrost stężenia cytokin w porównaniu z próbkami z pęcherza moczowego. Ponadto, biorąc pod uwagę punkt odcięcia 61 pg/mg kreatyniny, uzyskano 92 procent czułości dla pomiaru TGF-𝛽1 w pęcherzu moczowym [76]. Głównym problemem w tym badaniu był brak korelacji z pacjentami z uropatią rozstrzeniową bez przeszkód, leczoną zachowawczo. W badaniu kliniczno-kontrolnym, w którym 19 pacjentów poddano pieloplastyce, Sager i in. odkryli, że gdy poziomy TGF-𝛽1 były powyżej 39,75 pg/ml, pacjenci mają 4,25--krotne względne ryzyko wystąpienia obturacyjnego wodonercza w porównaniu z poziomami poniżej 39,75 pg/ml [77].

El-Sherbiny i in. [78] porównalimoczowyStężenia TGF-𝛽 między pacjentami z wodonerczem z przeszkodą i bez drożności z wodonerczem stopnia 3. U pacjentów z niedrożnością,moczowystężenia TGF-𝛽 mierzone w miedniczce nerkowej były 4--krotnie wyższe niż pomiary w pęcherzu, które z kolei były 3--krotnie wyższe niż w próbkach zdrowych osób kontrolnych. Zaobserwowano również tendencję do obniżania poziomu TGF-𝛽 w pęcherzu 3 miesiące po chirurgicznej korekcji niedrożności. Co więcej, pomiar stężenia TGF-𝛽1 w moczu miał 80% czułości i 82% swoistości w rozpoznawaniu niedrożności [78]. W tym samym szpitalu w Egipcie Taha i in. [79] ocenili 35 dzieci z UPJO poddanych pieloplastyce z wodonerczem stopnia 3 lub wyższego. Autorzy ci stwierdzili znacząco podwyższone poziomy TGF-𝛽 w grupie UPJO w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Obecność wysokiej linii bazowejmoczowypoziomy TGF-𝛽 u młodszych dzieci istotnie zwiększyły dokładność diagnostyczną tego pomiaru. Ponadto po 1 miesiącu od pieloplastyki nastąpił spadek stężenia TGF-𝛽, który osiągnął istotność statystyczną 1 rok po zabiegu [79]. Różnica w wynikach uzyskanych w obu badaniach egipskich może wynikać z punktu czasowego pomiarów: 3 vs 12 miesięcy po pieloplastyce.

Zieg i in. zgłoszono, żemoczowypoziomy TGF-𝛽1 były istotnie wyższe u pacjentów z uropatiami obturacyjnymi niż u pacjentów z nieobturacyjnym wodonerczem i osób zdrowych [80]. Dodatnia korelacja międzymoczowyW uropatiach obturacyjnych stwierdzono stężenie TGF-𝛽1 i białkomocz [80].

Starsze dzieci zwykle mają niższemoczowypoziomy TGF-𝛽1 w pęcherzu prawdopodobnie z powodu zmniejszenia lub stacjonarnej produkcji tej cytokiny w długoterminowej niedrożności [76, 78, 79]. W Kanadzie Almodhen i in. [26] ocenili rolę TGF-𝛽 w diagnostyce i obserwacji odległej jednorodnej grupy noworodków z prenatalnym jednostronnym wodonerczem. Autorzy ci wykazali, że w grupie leczonej zachowawczo zmniejszenie stopnia wodonercza w czasie było związane z podobnym spadkiemmoczowystężenia TGF-𝛽1 [26]. Ten wynik wskazuje na użytecznośćmoczowypomiar TGF-𝛽1 do monitorowania pacjentów z wrodzonym wodonerczem. W grupie leczonej chirurgiczniemoczowystężenia TGF-𝛽1 znacząco spadły po pieloplastyce w średnim okresie obserwacji wynoszącym 7 miesięcy. W punkcie odcięcia 17 pg/mmol kreatyniny pomiarmoczowyTGF-𝛽1 w pierwszych 3 miesiącach życia miał 82 procent czułości i 86 procent swoistości w przewidywaniu operacji [26]. Oprócz różnych metodologii i czasu zbierania moczu, TGF-𝛽1 jest markerem lepiej zbadanym i obiecującym w odróżnianiu CAKUT obturacyjnego od nieobturacyjnego (Tabela 1).

5.2. Refluks mózgowo-rdzeniowy.

ORM jest wrodzoną anomalią, która zwiększa ryzyko powtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek i w konsekwencji może powodować bliznowacenie nerek, nadciśnienie reninowe, a w niektórych przypadkach niewydolność nerek [81, 82]. VUR jest schorzeniem niejednorodnym, które może być pierwotne lub związane z wielotorbielowatościąnerki, hipoplastycznynerki, agenezja nerek i ektopia nerek lub moczowodu.Nerkiz nefropatią refluksową mają rozerwane kłębuszki z kanalików proksymalnych, naciek śródmiąższowy z przewlekłymi komórkami zapalnymi i zwłóknienie okołokłębuszkowe. Cecha dysplastyczna jest jedną z cech wrodzonej nefropatii refluksowej. Głównymi odkryciami są obszary tkanki mezenchymalnej zawierające prymitywne kanaliki [83].

Stwierdzono powiązania polimorfizmów genów TNF-𝛼, TGF-𝛽 i VEGF z VUR [92–96]. Niektóre z tych polimorfizmów były również związane z nefropatią refluksową i postępującym uszkodzeniem nerek [94, 95]. Hussein i in. wykazali, że specyficzne warianty w regionach promotorowych genów kodujących TGF𝛽 (allel -509T) i VEGF (genotyp -406CC) wiązały się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju bliznowacenia nerkowego [96]. Te powiązania mogą pomóc w zrozumieniu mechanizmów nefropatii refluksowej i umożliwić wykrycie pacjentów zagrożonych CKD(chronicznynerkachoroba).

TNF-𝛼 i TGF-𝛽 występują obficie w komórkach mięśni gładkich moczowodu pacjentów z OZZ [97]. Z drugiej strony, pacjenci bez VUR mają wyższą ekspresję czynników sprzyjających wzrostowi, takich jak insulinowy czynnik wzrostu-1 (IGF-1), czynnik wzrostu nerwów (NGF) i czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) niż osoby z VUR [97]. W związku z tym Chertin i in. [83] wykazali, że zmniejszona produkcja EGF związana z wysoką ekspresją CCL2/MCP-1 może powodować nadprodukcję cytokin prozapalnych i profibrotycznych, które wywołują apoptozę, prowadząc ostatecznie do atrofii kanalików i dysfunkcji nerek w nefropatii refluksowej [83] ].

Proces zapalny w OPM trwa pomimo wystąpienia lub niemoczowytraktatinfekcja (ZUM). Podwyższonymoczowypoziom CXCL8/IL-8 u dzieci z refluksem i bez ZUM może przyczyniać się do nefropatii refluksowej [84, 87]. Haraoka i in. [84] odkryli istotną różnicę międzymoczowypoziom IL-8 u dzieci z bliznowaceniem nerkowym i bez oraz u pacjentów z VUR i bez ORM. Merrikhi i in. [90] wykazali również istotnie wyższe poziomy IL-8 u pacjentów z RVU niż u pacjentów bez RVU. To odkrycie sugeruje, że pomiary IL-8 w moczu mogą być przydatne w wykrywaniu pacjentów z VUR z bardziej wyraźnym uszkodzeniem nerek i którzy wymagają ścisłej obserwacji [84]. Galanakis i in. [87] zaproponowali zastosowanie IL-8 jako biomarkera do diagnozowania VUR. Stężenie odcięcia 5 pg/mol ma czułość 88 procent i swoistość 69 procent [87]. Nasza grupa badawcza niedawno doniosła o korelacji między wysokim poziomem IL-8/CXCL8 w moczu a zmniejszoną szybkością filtracji kłębuszkowej u pacjentów z CAKUT, co sugeruje, że ta chemokina może być związana z bliznowaceniem nerek i PChN(chronicznynerkachoroba) [98].

IL-6 może również brać udział w patogenezie nefropatii refluksowej. IL-6 indukuje aktywację i różnicowanie limfocytów B i T podczas stanu zapalnego [33]. Ninan i in. [85] wykryli znaczne podwyższeniemoczowyPoziomy IL-6 u pacjentów z VUR. Ponadto Wang i in. [86] odkryli, żemoczowyPoziom IL-6 był znacząco wyższy u dzieci z ciężką obustronną bliznowaceniem nerek niż u dzieci z łagodnymi bliznami i prawidłowymi grupami kontrolnymi. Gokce i in. [89] mają powiązanie wysokiego stężenia IL-6 w moczu z obecnością VUR i zwiększonego stężenia IL-8 z bliznowaceniem nerek. Odnośnie pomiarów cytokin w surowicy, Jutley et al. [99] stwierdzili znaczny wzrost IL-6 i TNF-𝛼 u pacjentów z nefropatią refluksową w porównaniu z pacjentami bez nefropatii refluksowej lub ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej.

Ponieważ główną zmianą histologiczną w nefropatii refluksowej jest zwłóknienie nerek, Sabasinska i in. [ ˜ 88] zmierzyłemmoczowypoziomy TGF-𝛽 u pacjentów z VUR. Autorzy ci stwierdzili, że stężenia TGF-𝛽 w moczu były podwyższone w refluksie o wysokim stopniu złośliwości oraz w przypadkach obustronnych [88]. Nasza grupa badawcza studiowałamoczowystężenia TGF- , IL-6 i TNF-𝛼 w trzech różnych grupach: idiopatyczna RPD,moczowytraktatanomalie i dysplastykanerki. Poziomy TGF-𝛽 były wyższe w hipoplastycenerkaw porównaniu do idiopatycznego RPD, podczas gdy w tych grupach stwierdzono bardzo podobne wartości dla IL-6 i TNF-𝛼. Z drugiej strony,moczowypoziomy TGF-𝛽 były znacząco wyższe u pacjentów ze zmniejszonym wychwytem kwasu dimerkaptobursztynowego (DMSA) w scyntygrafii technetem-99 m DMSA (AUC 0,67 [95 procent CI, 0,56– 0,79]) [100]. Wartość odcięcia 2 pg/ml dla TGF-𝛽1 wykazała czułość 82,8% [95 procent CI, 64,2–94,1] i swoistość 47,9 [95 procent CI, 35,9–60,1] w identyfikacji pacjentów ze zmniejszoną Wychwyt DMSA [100]. Nasze odkrycia potwierdzają również ogólną tezę, że TGF-𝛽 odgrywa rolę w procesach włóknienia nerek.

Badania nad bliznowaceniem nerek i procesem patogenetycznym VUR są wciąż nieliczne, co sprawia, że ​​jakakolwiek potężna analiza jest bardzo trudna. Z drugiej strony, w oparciu o dostępne dane, uważamy, że cytokiny prozapalne (IL-6 i TNF-𝛼), chemokina CXCL8/IL-8 oraz cytokina fibrogenna TGF-𝛽 , powinny być intensywniej oceniane jako potencjalne biomarkery bliznowacenia nerek i wystąpienia PChN(chronicznynerkachoroba)w nefropatii refluksowej (tab. 2).

6. Uwagi końcowe

CAKUT stanowi dużą część CKD(chronicznynerkachoroba)u dzieci [101]. Czynniki genetyczne, zapalne, fibrogenne, środowiskowe i epigenetyczne odpowiedzialne za te zmiany są w dużej mierze niezidentyfikowane, a uwagę skupiono na minimalizacji obturacyjnego uszkodzenia nerek i optymalizacji długoterminowych wyników w celu uniknięcia lub przynajmniej opóźnienia progresji PChN(chronicznynerkachoroba). Odpowiedź nerek namoczowytraNiedrożność ct jest złożona i obejmuje szeroki zakres wchodzących w interakcje cząsteczek we wczesnym okresie, będąc interwencjami chirurgicznymi in utero wykonywanymi, gdy zmiany w nerkach były już nieodwracalne [102].

Niewątpliwie konieczne są nowe podejścia diagnostyczne i alternatywne terapie CAKUT. W tym kontekście duże znaczenie zyskały badania nad biomarkerami. Kliniczne i eksperymentalne dowody nie pozostawiają wątpliwości co do roli zapalenia w chorobach nerek. Zrozumienie wpływu cytokin na początek i progresję uszkodzenia nerek jest zatem najważniejsze, jako nowe markery prognostyczne i być może jako alternatywne cele terapeutyczne.

Dlatego też pomiary cytokin w moczu wydają się być przydatne w CAKUT jako predyktorymoczowytraktatniedrożność i bliznowacenie nerek. Chemokina CCL2/MCP-1 i cytokina TGF-𝛽 były często związane zmoczowytraktatniedrożność u pacjentów z UPJO, podczas gdy wysokie poziomy IL-6 i CXCL8/IL-8 w moczu wykryto u wielu pacjentów z VUR i korelowały z bliznowaceniem nerek i pogorszeniem funkcji nerek.

Jednak pomimo ogromnego postępu w naszej wiedzy na temat patofizjologicznego mechanizmu łączącego cytokiny z CAKUT i PChN(chronicznynerkachoroba)wiele pozostaje do wyjaśnienia.

Cistanche może leczyćprzewlekłą chorobę nerekopinie o cistanche

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Podziękowanie

Badanie to było częściowo wspierane przez CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Cient´ıfico e Tecnologico, ´Brazil) i Fundac¸ao de Amparo ˜a Pesquisa do Estado de `Minas Gerais, Brazylia FAPEMIG przez Grant INCT-MM (Instituto Nacional de Ciencia e Tecnologia-Medicina Mole- ular: FAPEMIG: CBB-APQ-00075-09/CNPq 573646/2008- 2). Dr AC Simoes e Silva, dr DM Miranda i dr EA ˜ Oliveira otrzymali grant badawczy od CNPq.

Od: „Interakcje między cytokinami, wrodzone anomalie”NerkaorazMoczowyTraktatorazChronicznyNerkaChoroba„Ana Cristina Simões e Silva, et al

---Immunologia kliniczna i rozwojowa