Związek między zmęczeniem a wzorcami snu i aktywności odpoczynkowej wywołanymi aktygrafią u osób, które przebyły raka

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Tristan Martin 1,2, Rosie Twomey 1,3, Mary E. Medysky 1,4, John Temesi 1,5, S. Nicole Culos-Reed 1,6,7 i Guillaume Y. Millet 1,8,*

1. Wstęp

Zmęczenie związane z rakiem(CRF) jest częstym i wyniszczającym objawem doświadczanym przez osoby, które przeżyły raka [1]. Nie łagodzi go odpoczynek ani sen i opisywano je jako silne i nieustające uczucie zmęczenia lub utrzymujące się uczucie wyczerpania, zakłócające normalne funkcjonowanie, a zatem może negatywnie wpływać na ogólną jakość życia [2].CRFmoże rozwinąć się w trakcie lub po leczeniu raka, au około jednej trzeciej osób może utrzymywać się przez ponad 5 lat [3]. Potencjalne mechanizmy leżące u podstaw powstania i utrzymywania się CRF są złożone i obejmują zmiany w metabolizmie mięśni, dysregulację cytokin, zaburzenia osi podwzgórze–przysadka–nadnercza oraz zaburzenia rytmu okołodobowego [4,5]. Zakłócenie cyklu snu i czuwania może przyczyniać się do CRF, a CRF często współwystępuje z przewlekłymi zaburzeniami snu w ramach zespołu wieloobjawowego [6]. Dostępne są wyniki zgłaszane przez pacjentów oraz kilka narzędzi psychometrycznych do badań przesiewowych i oceny CRF [7,8]. Skala Funkcjonalnej Oceny Zmęczenia Terapii Przewlekłej Choroby (FACIT-F; [9]) jest szeroko stosowana do ocenyCRFciężkości, z proponowanym punktem odcięcia dla rozpoznania CRF [10]. Nie ma obiektywnych miar CRF, chociaż fizjologiczne korelaty CRF są przedmiotem badań [11]. Zjawisko to najlepiej rozumieć jako świadomość subiektywną (opisywaną szerzej w chorobach neurologicznych jako „postrzeganie zmęczenia”) [12]. Chociaż istnieją narzędzia psychometryczne mierzące percepcję snu, obiektywne pomiary snu są dobrze ugruntowane. Złotym standardem obiektywnego pomiaru snu jest laboratoryjna polisomnografia.

Bardziej praktyczną alternatywą jest aktygrafia nadgarstka, która stała się kluczowym narzędziem oceny w badaniach snu [13]. Aktygrafia jest nieinwazyjna, może być wykorzystana do oceny snu w zwykłym środowisku spania uczestnika i pozwala wielu uczestnikom na ciągłe monitorowanie zarówno snu, jak i aktywności przez długi czas. Ponieważ niektóre osoby, które przeżyły raka, doświadczają upośledzenia funkcji poznawczych po leczeniu raka, może być pożądany bardziej obiektywny pomiar snu [14]. Słaby sen jest często zgłaszany u osób, które przeżyły raka [6]. Zdecydowana większość badań mierzących sen w trakcie i po leczeniu raka nie wykorzystuje obiektywnych technik pomiarowych [15]. Mocnym odkryciem jest to, że istnieje rozbieżność między subiektywnymi i obiektywnymi miarami snu u osób z zaburzeniami snu [16]. Wiele osób cierpiących na bezsenność zawyża czas zasypiania i zaniża całkowitą ilość snu w stosunku do miar obiektywnych [16], a takie rozbieżności odnotowano również u osób, które przeżyły raka [17]. Wiele badań śledczychCRFi sen wykorzystały jedynie subiektywne pomiary zakłóceń snu, a korelacja niska do umiarkowanej została zgłoszona dlaCRForaz subiektywna jakość snu u osób, które przeżyły raka piersi [18]. Związkowi z obiektywnymi pomiarami poświęcono mniej uwagi, szczególnie po leczeniu raka, gdzie CRF może utrzymywać się w nieskończoność u niektórych osób. W jednym przykładzie zwiększone zmęczenie w związku z leczeniem raka piersi było związane z zaburzonymi rytmami okołodobowymi [19]. Ogólnie rzecz biorąc, literatura sugeruje, że CRF może być związany z zaburzeniami cyklu snu i spoczynku-aktywności [20]. Związek między postrzeganym zmęczeniem a wzorcami snu i aktywności w spoczynku u osób, które przeżyły raka po leczeniu, nie został w pełni wyjaśniony. Dlatego głównym celem tego badania było zbadanie obiektywnie szacowanych cykli snu i odpoczynku-aktywności u przemęczonych i niezmęczonych osób, które przeżyły raka. Postawiliśmy hipotezę, że sen byłby bardziej zaburzony u osób doświadczających istotnych klinicznieCRF, a obiektywne pomiary snu byłyby związane z nasileniem zmęczenia u osób, które przeżyły raka. Drugim celem było zbadanie rozbieżności między subiektywnymi i obiektywnymi pomiarami snu w podgrupie naszych uczestników.

2. Materiał i metody

2.2. Projekt badania

Uczestnicy wzięli udział w dwóch wizytach laboratoryjnych. Podczas pierwszej wizyty w laboratorium uczestnicy przeszli badania przesiewowe stanu zdrowia i szereg innych procedur w ramach szerszego projektu badającego zmęczenie związane z rakiem. Uczestnicy otrzymali system aktygrafii i dzienniczek snu (patrz kolejne sekcje), a okres zbierania danych ustalono na 2 tygodnie. Po okresie zbierania danych uczestnicy udali się do laboratorium, aby zwrócić MotionWatch 8 i dziennik snu. Podczas tej wizyty w laboratorium uczestnicy wypełniali skalę FACIT-F oraz wskaźnik nasilenia bezsenności (ISI) [21].

2.3. Aktygrafia

System aktygraficzny MotionWatch 8 (CamNtech Ltd., Fenstanton, Cambridgeshire, Wielka Brytania) to dyskretne, wodoodporne, noszone na nadgarstku urządzenie zawierające czujnik światła i trójosiowy akcelerometr wykrywający przyspieszenie w 0.01–8 g zasięg. Urządzenie rejestrowało 30- epoki (zgodnie z wytycznymi producenta) i natężenie światła. Urządzenie było noszone na nadgarstku osoby niedominującej przez nieprzerwany okres 2-tygodni w celu uzyskania zagregowanych pomiarów charakteryzujących osoby i ilościowego określenia snu zgodnie z ustalonymi zaleceniami [13, 22].

2.4. Dziennik snu

Uczestnicy otrzymali również dziennik snu, który należy wypełnić wraz z pomiarem aktygrafii [23], aby pomóc w edycji danych aktygrafu w celu uzyskania lepszej dokładności [24]. Informacje dostarczone przez uczestników (zgłoszone samodzielnie) obejmowały czas wyłączenia świateł (tj. 20:30), szacowany czas zasypiania (godzina) i przebudzenia w nocy (liczba/noc).

2.5. Zmęczenie związane z rakiem

FAKT-F to 13-pozycja, 5-punktowa skala Likerta. Skala posiada punkt odcięcia umożliwiający odróżnienie pacjentów zmęczonych od pacjentów bez zmęczenia, przy czym wyniki mniejsze lub równe 34 wskazują na klinicznie istotne zmęczenie [10]. Skala ma wysoką spójność wewnętrzną [9] i jest szeroko stosowana w literaturze [25].

2.6. Nasilenie bezsenności

Postrzegane nasilenie bezsenności w ciągu ostatnich 2 tygodni mierzono za pomocą ISI [21]. Pytania dotyczyły trudności w zasypianiu, utrzymywaniu snu, częstotliwości wczesnych porannych przebudzeń, a także stopnia niezadowolenia z obecnego snu. ISI został zwalidowany u osób, które przeżyły raka [26]. Pozycje są oceniane od 0 (brak) do 4 (bardzo ciężkie), wyniki wahały się od 0-28 (Powyżej lub równe 8 wskazuje na bezsenność kliniczną), a lista wykazała maksymalną czułość i swoistość dla wykrywanie trudności ze snem [27]. ISI był późnym dodatkiem do protokołu i dlatego tylko 66 uczestników wypełniło ten kwestionariusz.

2.7. Analiza danych

Oszacowane cechy snu wyprowadzono z aktygrafii. Dane Actigraph analizowano za pomocą oprogramowania Motionware w wersji 1.1.20 (CamNtech Ltd., Fenstanton, Cambridgeshire, UK). Zgodnie z zaleceniami literaturowymi [28] dane aktygrafu zostały zredagowane tak, aby odpowiadały wypełnionemu dzienniczkowi snu. W przypadkach, gdy dane z aktygrafu i dziennik snu nie zgadzały się co do rozpoczęcia snu, dane z czujnika światła były używane do określenia przybliżonego czasu "wyłączenia światła" lub kiedy uczestnik po raz pierwszy próbował zasnąć. Podobnie, dane świetlne i pierwszy duży wzrost początku aktywności zostały wykorzystane do określenia końca okna snu, w którym dane aktygrafu i dziennik snu nie odpowiadały. Tego typu edycję danych przeprowadzono w poprzednim badaniu dotyczącym osób starszych [24]. Zmienne dotyczące snu oszacowane przez Motionware obejmowały całkowity czas snu (TST: czas spędzony na spaniu w nocy), wydajność snu (SE: procent czasu spędzonego na spaniu w stosunku do czasu spędzonego w łóżku), opóźnienie w zasypianiu (SOL: ilość czasu potrzebnego do zasnąć), obudzić się po rozpoczęciu snu (WASO: minuty czuwania po dłuższym okresie snu) i wskaźnik fragmentacji (FI: wskazanie jakości snu na podstawie sumy „Czasu mobilnego (procent)” i „Napadów unieruchomienia Mniej niż lub równy 1min (procent)", obliczonym przez oprogramowanie).

Zastosowano ustawienie wysokiej czułości, z progiem czasu czuwania wynoszącym 20 zliczeń na epokę, a początek snu zdefiniowano jako pierwszy okres z co najmniej 10 min kolejno rejestrowanych danych nieruchomych bez więcej niż 1 epoka ruchu w tym czasie (zatwierdzona przez producenta). Charakterystyki cyklu spoczynkowo-aktywnego analizowano za pomocą funkcji Non-Parametric Circadian Rhythm Analysis (NPCRA). W celu scharakteryzowania cyklu spoczynkowo-aktywnego rozważyliśmy następujące parametry: szacowany czas szczytu aktywności (godzina szczytu funkcji cosinus dopasowana do średniej z danych z 24 godzin) oraz względna amplituda cyklu spoczynkowo-aktywnego (różnica między średnią aktywnością w oszacowanych okresach najmniejszej i najbardziej aktywnej, przy teoretycznym zakresie od 0 do 1, gdzie wyższe wartości wskazywały na rytm o wyższej amplitudzie) [29]. Następujące parametry zostały również oszacowane na podstawie nieprzetworzonych danych MotionWatch 8: średnia aktywność w okresach czuwania i snu (odpowiednio średnia ilość ruchu poza łóżkiem i średnia ilość ruchu w łóżku) oraz wskaźnik aktywności dla czuwanie i sen, obliczone jako procent aktywności > 0 na epokę, odpowiednio dla okresów czuwania i snu [30, 31].

2.8. Metody statystyczne

An a priori sample size estimation was performed using G*Power 3 (v3.1.2–3.1.9) [32] for the relationship between FACIT-F and the objectively-estimated sleep parameters. For a correlation coefficient of r = 0.3 (i.e., a small effect), with α = 0.05 and a 1 − β = 0.80, the sample size required was calculated as 85. All data were analyzed using IBM SPSS version 23 statistical software (IBM Corporation, Chicago, IL, USA). Data were checked for normality using the Skewness–Kurtosis test combined with a visual inspection of the histograms and the Q–Q plots. Data were also checked for homogeneity of variance using Levene's test. To test the hypothesis that participants experiencing clinically-relevant fatigue would have poorer sleep than those who were not, participants were dichotomized into two groups using FACIT-F >34 i mniej niż lub równe 34 (oznaczone odpowiednio jako grupa bez zmęczenia i grupa zmęczona) oraz parametry związane ze snem i cyklem spoczynkowo-aktywnym zostały porównane przy użyciu niezależnych prób t-testów lub nieparametrycznych testów Manna-Whitneya. testy, gdy dane nie były normalnie dystrybuowane. Znaczące wyniki kontrolowano dla wielokrotnych porównań przy użyciu procedury wskaźnika fałszywych odkryć Benjaminiego i Hochberga [33,34]. Ta procedura porównuje każdą indywidualną wartość p z jej wartością krytyczną Benjamini-Hochberga, (i/m)Q, gdzie i to ranga, m to całkowita liczba porównań, a Q to wybrany współczynnik fałszywych odkryć (FDR). Wartości FDR Q zwykle wahają się od 0.05 (stosunkowo konserwatywne) do 0,2 (liberalne).

Ze względu na eksploracyjny charakter tego badania (w którym nie można było kontrolować codziennego życia uczestników), ograniczenia w stosowaniu aktygrafii pomimo wykazanej jej trafności i rzetelności [13] oraz znaczenie nie przeoczenia potencjalnie znaczącej różnicy, wybraliśmy pośrednią FDR z Q=0.1. Wielkości efektów dla porównań parami obliczono jako d Cohena [35,36]. Interpretację wielkości efektu przyjęto jako d=0.2 jako małe, d=0.5 jako średnie, a d=0.8 jako duże [35]. Zależności między wynikiem FACIT-F a wynikami snu i aktywności w spoczynku zbadano odpowiednio za pomocą współczynników korelacji Pearsona lub współczynników korelacji Spearmana. Związek między percepcją snu (wynik ISI) a wynikami snu został również zbadany przy użyciu współczynników korelacji Pearsona lub współczynników korelacji Spearmana. Próg istotności statystycznej współczynników korelacji Pearsona i Spearmana ustalono na p <>

3. Wyniki

Spośród 87 uczestników 51 osób, które przeżyły raka, miałoCRF(w grupie zmęczonej) i 36 osób, które przeżyły raka, nie było zmęczonych, zgodnie z punktacją FACIT-F. Charakterystykę uczestników i wyniki FACIT-F przedstawiono w Tabeli 1. Czas od leczenia nie był skorelowany z wynikiem FACIT-F (r=00,136; p=00,283). Wielu uczestników było dobrze wykształconych (49 proc.), rasy białej (89 proc.), kobiet (61 proc.) i osób, które przeżyły raka piersi (44 proc.).

3.1. Obiektywne miary snu

W grupie zmęczonej uczestnicy mieli większe WASO (p {0}}.046, d=0.43) i SOL (p=0.{{22 }}53, d=0.35) za pomocą procedury Benjamini-Hochberg. Nie zaobserwowano innych istotnych różnic między grupami (tab. 2). Ogólnie rzecz biorąc, uczestnicy zasypiali w nocy 15 ± 13 min, spali przez 421 ± 45 min na noc (7.0 ± 0.8 godz.), spędzili 58 ± 2{{48} } min wybudzony po początkowym zaśnięciu i miał średnie SE 84,6 ± 5,0 procent i FI 28,7 ± 9,2. Wynik FACIT-F był skorelowany z wybudzeniem po zasypianiu (r=-0,28; p=00,010), wydajnością snu (r=0,26; p=0). 016) i latencja zasypiania (ρ=-0,31; p=00,004). Wynik FACIT-F nie był skorelowany z całkowitym czasem snu (r=0,04; p=0,696) lub wskaźnikiem fragmentacji (r=-0,16; p=0). 130). Korelacje przedstawiono na rysunku 1A–E.

3.2. Cykle odpoczynku-aktywności

Ilość ruchu podczas snu (średnia aktygrafia podczas snu i wskaźnik aktywności podczas snu) była wyższa zarówno w grupie zmęczonej, jak i niemęczonej (tab. 2). Względna amplituda cyklu spoczynkowo-aktywnego była niższa w grupie zmęczonej w porównaniu z grupą bez zmęczenia (p=0.007, d=0,62 ) za pomocą procedury Benjaminiego-Hochberga. Szczytowy czas cyklu spoczynkowo-aktywnego wystąpił ~40 min później w grupie zmęczonej niż w grupie bez zmęczenia (p=0.007, d=0,62). Zmęczona grupa również poszła spać 25 minut później (p=0.{{50}}3, d=0.48) i obudziła się 40 minut później (p {{21 }}.009, d=0.58) niż uczestnicy niezmęczeni. Wskaźnik aktywności w okresie czuwania (średnia aktygrafia czuwania) nie różnił się między grupami. Wynik FACIT-F był ujemnie skorelowany z czasem szczytowym cyklu spoczynkowo-aktywnego (r=-0,32; p=00,002), porą snu (r=-0,26; p=00,014 i czas budzenia (r=-0,28; p=00,008). Wynik FACIT-F był również skorelowany z ilością ruchu podczas snu (tj. wskaźnik aktywności podczas snu: r=-0,39; p < 0,001),="" średnią="" aktygrafią="" snu="" (ρ="" {{49="" }}="" -0,39;="" p="">< 0,001)="" oraz="" amplituda="" względna="" (ρ="00,31;" p="00,003)." facit-f="" nie="" był="" skorelowany="" z="" innymi="" parametrami="" cyklu="" spoczynkowo-aktywnego="" (patrz="" tabela="" uzupełniająca="">

Rysunek 1.Korelacje pomiędzy parametrami snu uzyskanymi z aktygrafii a Funkcjonalną Oceną Terapii Choroby Przewlekłej –Ocena zmęczenia (FACIT-F) (panele)A–E) oraz korelacji między wynikiem Indeksu Ciężkości Bezsenności a FACIT-F (panelF).

3.3. Postrzeganie zakłóceń snu

Średni wynik ISI był istotnie wyższy w grupie zmęczonej niż w grupie bez zmęczenia (tab. 2). W grupie przemęczonej zdecydowana większość uczestników (83%, n=35) zgłaszała istotne klinicznie zaburzenia snu (całkowity wynik ISI większy lub równy 8 [27]). Spośród tych 35 uczestników 20 zgłosiło bezsenność podprogową (łączny wynik ISI 8–14), 12 zgłosiło bezsenność o umiarkowanym nasileniu (łączny wynik ISI 15–21), a 3 zgłosiło ciężką bezsenność (łączny wynik ISI 22). –28). W grupie bez zmęczenia połowa uczestników (50 procent, n {{20}) zgłosiła istotne klinicznie zakłócenie snu (całkowity wynik ISI większy lub równy 8) [ 27]. Spośród tych 12 uczestników 10 zgłosiło bezsenność podprogową (łączny wynik ISI 8–14), a 2 zgłosiło bezsenność o umiarkowanym nasileniu (łączny wynik ISI 15–21). Zależność między odczuwanym snem a odczuwanym zmęczeniem przedstawiono na rycinie 1F. Całkowity wynik ISI był ujemnie i istotnie powiązany z wynikiem FACIT-F (r=−0,56; p < 0,001).="" innymi="" słowy,="" poważniejsze="" odczuwane="" trudności="" ze="" snem="" wiązały="" się="" z="" poważniejszymi="" ocenami="" zmęczenia.="" zbadaliśmy="" również="" związki="" między="" całkowitym="" wynikiem="" isi="" a="" wynikami="" snu="" oszacowanymi="" za="" pomocą="" aktygrafii.="" całkowity="" wynik="" isi="" nie="" był="" skorelowany="" z="" tst="" (r="-0,076;" p="0,546)," waso="" (r="0,24;" p="00,051)" lub="" fi="" (r="0,06;" p="0,608)." jednak="" całkowity="" wynik="" isi="" był="" istotnie="" skorelowany="" z="" se="" (r="-0,34;" p="00,006)" i="" opóźnieniem="" zasypiania="" (ρ="00,30;" p="0" 0,013)="" (patrz="" tabela="" uzupełniająca="">

4. Dyskusja

4.1. Związek między zmęczeniem a snem uzyskanym z aktygrafii oraz porównanie z danymi referencyjnymi dotyczącymi długości i jakości snu

CRF to złożony problem, który dla niektórych osób może trwać przez lata po leczeniu raka. CRF i zły sen mogą występować jednocześnie, ale po leczeniu raka nie badano związku między CRF a oszacowaniami snu pochodzącymi z aktygrafii. Obecne odkrycia pokazują niewielki, ale istotny związek między zmęczeniem ocenianym za pomocą FACIT-F a określonymi obiektywnymi parametrami, w tym budzeniem się po zasypianiu, wydajnością snu i opóźnieniem zasypiania. U osób, które przeżyły raka, trudności z zasypianiem i solidność/jakość epizodu snu mogą przyczyniać się do percepcji CRF, która utrzymuje się po zakończeniu leczenia. Jest to poważny problem związany z jakością życia i kwestiami społecznymi związanymi ze zdrowiem, w tym z powrotem do pracy i wydajnością pracy [37]. Co ciekawe, nie było związku między CRF a całkowitym czasem snu. Z dotychczasowych badań wynika, że ​​czas poświęcony na sen jest podobny dla pacjentów onkologicznych i osób zdrowych [38]. Co więcej, wykazano, że całkowity czas snu jest podobny w różnych punktach leczenia raka i podobny do zdrowej populacji do 1 roku po leczeniu [39]. Korzystając z grup dychotomicznych opartych na wcześniej określonym i zatwierdzonym punkcie odcięcia [10], stwierdziliśmy, że uczestnicy zaklasyfikowani jako zmęczeni vs. Obecne badanie nie obejmowało grupy kontrolnej, ale ostatnie dane z National Sleep Foundation mogą być wykorzystane jako dane referencyjne dotyczące czasu trwania i jakości snu. Zidentyfikowaliśmy 38 osób (44 procent), które spały krócej niż zalecany czas snu [40]. Uczestnicy ci byli mniej więcej równomiernie rozmieszczeni w grupach zdychotomizowanych (odpowiednio 43 procent grupy zmęczonej i 44 procent grupy niezmęczonej).

Jeśli chodzi o inne parametry snu, dobrą jakość snu zdefiniowano jako WASO < 51="" min,="" sol="">< 30="" min="" lub="" se=""> 85 procent [41]. W szczególności tylko 37 procent osób zmęczonych nie spało w nocy przez <51 minut,="" w="" porównaniu="" z="" 50="" procentami="" osób="" w="" grupie="" bez="" zmęczenia.="" wystąpił="" również="" odpowiednio="" mały="" i="" mały-średni="" wpływ="" na="" wydajność="" snu="" i="" opóźnienie="" w="" zasypianiu.="" słaba="" jakość="" snu="" u="" osób,="" które="" przebyły="" raka,="" jest="" głównie="" związana="" z="" długim="" czasem="" budzenia="" się="" w="" nocy="" i="" długim="" opóźnieniem="" zasypiania,="" a="" nie="" z="" krótszym="" całkowitym="" czasem="" snu="" w="" nocy="" [42].="" fakt,="" że="" około="" dwukrotnie="" większa="" liczba="" uczestników="" miała="" problemy="" z="" wydajnością="" snu="" i="" opóźnieniem="" w="" grupie="" zmęczonej="" i="" niezmęczonej,="" sugeruje,="" że="" trudności="" z="" rozpoczęciem/utrzymaniem="" snu="" (jak="" w="" przypadku="" bezsenności)="" odnoszą="" się="" do="" subiektywnego="" odczucia="" zmęczenia.="" konkretnie,="" jeśli="" chodzi="" o="" latencję,="" 16%="" zmęczonej="" grupy="" zasypiało="" dłużej="" niż="" 30="" minut="" (8="" procent="" w="" grupie="" niezmęczonej),="" a="" 59%="" miało="" wydajność="" snu="" mniejszą="" niż="" 85%="" (w="" porównaniu="" z="" 33%="" osób="" niemęczących).="" grupa).="" niska="" wydajność="" snu="" jest="" głównym="" problemem,="" biorąc="" pod="" uwagę,="" że="" mniej="" wydajny="" sen="" wiąże="" się="" z="" mniejszą="" przeżywalnością="" u="" osób="" żyjących="" z="" rakiem="" i="" poza="" nim="" [43].="" podsumowując,="" silniejsze="" zmęczenie="" wydaje="" się="" być="" związane="" z="" większymi="" trudnościami="" w="" osiągnięciu="" dobrego="" snu.="" chociaż="" dokładne="" mechanizmy="" nie="" są="" znane,="" zarówno="" crf,="" jak="" i="" zaburzenia="" snu="" mają="" wspólny="" zespół="" objawów="" (w="" tym="" modyfikacja="" funkcji="" immunologicznych,="" rozregulowanie="" osi="" podwzgórzowo-przysadkowej="" i="" rytmów="" okołodobowych,="" ból="" i="" depresja),="" które="" mogą="" być="" podstawą="" wzajemnego="" związek="" między="" zaburzeniami="" snu="" a="" crf="" [5,6].="" dalsze="" badania="" są="" wymagane,="" ponieważ="" osoby,="" które="" przeżyły="" raka="" w="" niniejszym="" badaniu,="" ukończyły="" jedynie="" początkowe="" leczenie="" raka="" (np.="" operację,="" chemioterapię="" i/lub="" radioterapię).="" niektóre="" długoterminowe="" terapie="" uzupełniające,="" w="" szczególności="" terapia="" hormonalna,="" mogą="" wpływać="" na="" aktywność="" w="" ciągu="" dnia="" i="" jakość="" snu="">

4.2. Związek między cyklami zmęczenia i spoczynku-aktywności u osób, które przebyły raka

Sen ma wzajemny związek z zaburzeniami rytmu dobowego, ponieważ zaburzenia snu mogą niekorzystnie wpływać na czynność dobową, a zaburzona czynność dobowa może przyczyniać się do rozwoju zaburzeń snu [43]. Szacowany cosinusowy czas szczytowy cyklu spoczynkowo-aktywnego wystąpił później u przemęczonych osób, które przeżyły, niż u osób bez zmęczenia w naszym badaniu, co było skorelowane z wynikiem CRF. Zmęczeni ocaleni mieli również opóźnione godziny spania i pobudki. Opóźnienia fazy cyklu spoczynkowo-aktywnego obserwowano wcześniej u pacjentów z objawami depresyjnymi prezentującymi niską jakość snu [45]. Co ważniejsze, pomimo podobnych wskaźników aktywności w ciągu dnia, zmęczone osoby, które przeżyły, wykazywały więcej ruchów ciała podczas snu i niższą względną amplitudę oszacowania cosinus cyklu spoczynkowo-aktywnego. Oba były również związane z CRF. Wcześniej obserwowano niższą amplitudę cyklu spoczynkowo-aktywnego po leczeniu u osób, które przeżyły nowotwór w porównaniu z grupą kontrolną [19]. Wcześniejsze wyniki badań u osób, które przeżyły raka, uwidoczniły wyraźną dychotomię między aktygrafią dzienną i nocną, przy czym wysoka aktywność w czasie czuwania i niska aktywność w nocy wiąże się z lepszą jakością życia [46]. Co ciekawe, Ancoli-Israel i in. [39] zaobserwowali, że charakterystyka cyklu spoczynkowo-aktywnego powróciła do wartości wyjściowej rok po leczeniu, mimo że była niższa niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej. Chociaż w obecnym badaniu nie uwzględniono porównania z populacją kontrolną, nasze wyniki pokazują, że zmęczeni uczestnicy mają niższą amplitudę cyklu spoczynkowo-aktywnego niż uczestnicy bez zmęczenia miesiące i lata po leczeniu. Zmieniony cykl spoczynkowo-aktywny może być również związany z innymi objawami związanymi z rakiem, takimi jak ból i depresja [6]. Potrzebne są dalsze eksperymenty u osób z klinicznie istotnym CRF, aby lepiej zrozumieć związek między zaburzeniem rytmu okołodobowego a utrzymującym się CRF po leczeniu.

4.3. Niedopasowanie między subiektywnymi i obiektywnymi miarami snu

Sen subiektywny nie zawsze koresponduje z danymi aktygraficznymi ze względu na obecność innych objawów lub czynników psychologicznych i fizjologicznych [38]. Jednak zmęczenie jest jedną z najczęściej zgłaszanych skarg pacjentów z bezsennością [47]. Dłuższy czas czuwania w nocy i dłuższy czas zasypiania obserwowany u zmęczonych uczestników potwierdza wyższe subiektywne odczucie bezsenności w tym badaniu. ISI został wybrany jako samoocena, ponieważ bezsenność jest powszechna u osób, które przeżyły raka, które zgłaszają zaburzenia snu [48]. Odkryliśmy, że większość (83 procent) zmęczonych uczestników w niniejszym badaniu zgłaszało znaczne zakłócenia snu (całkowity wynik ISI większy lub równy 8), podczas gdy w grupie bez zmęczenia było to zmniejszone do 50 procent. Dirksen i in. [49] wykazali, że osoby, które przeżyły raka z najwyższym poziomem zmęczenia, zgłaszały wyższe wyniki w ISI, co było zgodne z niniejszym badaniem, co sugeruje, że CRF może być powiązany z percepcją zaburzeń snu w populacjach chorych na raka. Wyniki ISI w naszym badaniu były niższe (mniej samookreślanej bezsenności) niż we wcześniejszych badaniach osób, które przeżyły raka, gdzie ISI był używany do oceny bezsenności po leczeniu [50]; jednak badania te skupiały się na osobach, które przeżyły raka z kliniczną bezsennością. W oparciu o wyniki niniejszego badania, interwencje w CRF po leczeniu raka powinny być ukierunkowane zarówno na percepcję snu, jak i poprawę snu mierzonego obiektywnie. Dwie interwencje, które mogą być obiecujące w leczeniu zaburzeń snu, to ćwiczenia [20] i terapia poznawczo-behawioralna [51]

5. Ograniczenia

There are several limitations of the current study. As previously highlighted, these results are based on a sample of predominantly white, female survivors of breast cancer and therefore may not be representative of a more diverse population or generalizable to specific tumor groups. The dichotomization of the FACIT-F score, although using a validated cut-off [10], may have resulted in the misclassification of some individuals. We did not ask participants about the perception of their sleep quality and quantity prior to their cancer diagnosis because the recall period would have been >W większości 12 miesięcy. Dlatego nie można było wypowiedzieć się na temat tego, czy zaburzenia cyklu snu i odpoczynku-aktywności były związane z rakiem. Przyszłe badania podłużne powinny mieć na celu zbadanie związku między zmęczeniem a snem w okresie między diagnozą a leczeniem oraz w punktach czasowych obejmujących leczenie i powrót do zdrowia. Aktygrafia ma pewne kluczowe ograniczenia, które zostały omówione wcześniej [13], takie jak niedoszacowanie SOL i przeszacowanie SE. Nie można go traktować jako substytutu wywiadów klinicznych lub nocnej polisomnografii, a informacje o modyfikacji architektury snu między osobami z CRF i bez CRF muszą być również mierzone w przyszłych badaniach. Istnieje również ryzyko błędu systematycznego z powodu braku zgodności u uczestników wypełniających dziennik snu (który został użyty do edycji danych aktygrafu w celu poprawy dokładności). Ograniczeniem papierowych dzienników jest to, że eksperymentator nie może monitorować w czasie rzeczywistym aspektów zgodności (takich jak okres przypominania), a uczestnicy mogą nie pamiętać o codziennym wypełnianiu dziennika [52]. Ograniczenie to zostało jednak zminimalizowane przez wykorzystanie danych z czujnika światła do wskazania początku snu i budzenia, gdy dane z dziennika snu i aktygrafu były poza tym niespójne [52].

6. Wnioski

Jest to pierwsze badanie, które wykazało, że po leczeniu raka nasilenie CRF wynosiskorelowane z określonymi obiektywnymi miarami snu (w tym opóźnienie zasypiania, czuwanie)czas w nocy i wydajność snu), ale nie całkowity czas snu. Subiektywne postrzeganietrudności ze snem była gorsza u osób z klinicznie istotnym CRF. Ponadtonasilenie CRF jest skorelowane z ilością ruchu w okresie snu, a myzaobserwowali dowody na zakłócone cykle spoczynkowo-aktywne u osób doświadczających CRF. Przyszłybadania powinny koncentrować się na potencjalnych korzyściach interwencji, które wpływają na oba celeoraz subiektywne pomiary snu u osób z CRF po leczeniu raka, w szczególnościćwiczenie. Wyniki te mają bezpośredni wpływ na proces rehabilitacji, nawetmiesiące i lata po leczeniu raka.

Autorskie Wkłady

Konceptualizacja, JT i GYM; metodologia, JT, SNC-R. i GYM;walidacja, JT i GYM; analiza formalna, RT i TM; dochodzenie, JT, MEM, TM i RT;zasoby, SIŁOWNIA; kuracja danych, JT, MEM, TM i RT; pisanie – przygotowanie oryginalnego projektu,MEM, TM i RT; pisanie — recenzja i redakcja, wszyscy autorzy; wizualizacja, RT; nadzór,SIŁOWNIA; administracja projektami, SNC-R. i SIŁOWNIA; pozyskiwanie finansowania, SNC-R. i GYM Allautorzy przeczytali i zgodzili się na opublikowaną wersję manuskryptu.

Finansowanie

Badania te są finansowane przez Canadian Cancer Society (dotacja nr 704208-1).

Oświadczenie instytucjonalnej komisji rewizyjnej

Badanie zostało przeprowadzone zgodnie z wytycznymiDeklaracja Helsińska i zatwierdzona przez Institutional Review Board (lub Komisję Etyki) zPołączona Rada Etyki Badań Zdrowotnych i Rada Etyki Badań Zdrowotnych Alberty CancerKomitet (odpowiednio REB14-0398 i HREBA.CC-16-10-10).

To nasz produkt na zmęczenie! Kliknij na zdjęcie, aby uzyskać więcej informacji!

Oświadczenie o świadomej zgodzie

Od wszystkich uczestników badania uzyskano świadomą zgodę.

Oświadczenie o dostępności danych

Dane przedstawione w niniejszym opracowaniu są dostępne na żądanie odautor korespondencyjny.

Podziękowanie

Autorzy serdecznie dziękują wszystkim uczestnikom za zaangażowanie w tonauka. Kanadyjskie towarzystwo onkologiczne nie odgrywało żadnej roli w projektowaniu, gromadzeniu, analizie i interpretacji badańpodanie danych, w formie pisemnej raportu lub w decyzji o skierowaniu artykułu do publikacji.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Bibliografia

1. Prue, G.; Rankin, J.; Allen, J.; Gracey, J.; Skurcz, F. Zmęczenie związane z rakiem: krytyczna ocena. Eur. J. Cancer 2006, 42, 846 – 863. [Odsyłacz] [PubMed]

2. Berger, AM; Mooney, K.; Alvarez-Perez, A.; Breitbarta, WS; Stolarz, KM; Cella, D.; Cleeland, C.; Dotan, E.; mgr Eisenbergera; Escalante, CP; i in. Zmęczenie związane z rakiem, wersja 2.2015. J. Natl. kompr. Sieć rakowa. 2015, 13, 1012–1039. [Odn.]

3. Jones, JM; Olson, K.; Catton, P.; Catton, CN; Fleshner, NE; Krzyżanowskiej MK; McCready, DR; Wong, RKS; Jiang, H.; Howell, D. Zmęczenie związane z rakiem i związana z nim niepełnosprawność u osób, które przeżyły raka po leczeniu. J. Przeżycie Raka. 2016, 10, 51–61. [Odsyłacz] [PubMed]

4. O'Higgins CM; Brady, B.; O'Connor, B.; Walsh, D.; Reilly, RB Patofizjologia zmęczenia związanego z rakiem: Aktualne kontrowersje. Wspierać się. Care Cancer 2018, 26, 3353-3364. [Odn.]

5. Ryan, JL; Carroll, JK; Ryana, PE; Mustian, KM; Fiscella, K.; Morrow, GR Mechanizmy zmęczenia związanego z rakiem. Onkolog 2007, 12, 22–34. [Odsyłacz] [PubMed]

6. Roscoe, JA; Kaufman, ME; Matteson-Rusby, SE; Palesz, OG; Ryana, JL; Kohli, S.; Perlis, ML; Morrow, GR Zmęczenie i zaburzenia snu związane z rakiem. Onkologia 2007, 12, 35–42. [Odn.]

7. Howell, D.; Keszawarz, H.; Broadfifield, L.; Hack, T.; Hamel, M.; Harth, TJ W imieniu Cancer Journey Advisory Group Kanadyjskiego Partnerstwa Przeciwko Rakowi. Ogólnokanadyjskie wytyczne dotyczące badań przesiewowych, oceny i postępowania w przypadku zmęczenia związanego z rakiem u dorosłych, wersja 2-2015; Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Advisory Group) i Kanadyjskie Stowarzyszenie Onkologii Psychospołecznej: Toronto, ON, Kanada, 2015. [CrossRef]

8. Minton, Stany Zjednoczone; Stone, P. Systematyczny przegląd skal stosowanych do pomiaru zmęczenia związanego z rakiem (CRF). Anny. Płk. 2009, 20, 17–25. [Odsyłacz] [PubMed]

9. Yellen, SB; Cella, DF; Webster, K.; Blendowski, C.; Kaplan, E. Pomiar zmęczenia i innych objawów związanych z anemią za pomocą systemu pomiaru FACT (Funkcjonalnej Oceny Terapii Nowotworowej). J. Zarządzanie objawami bólu. 1997, 13, 63-74. [Odn.]

10. Van Belle, S.; Paridaens, R.; Evers, G. Porównanie proponowanych kryteriów diagnostycznych z FACT-F i VAS dla zmęczenia związanego z rakiem: Propozycja zastosowania jako narzędzia przesiewowego. Wsparcie opieki nad rakiem wyłączone. J. Multinatl. dr hab. Support Care Cancer 2005, 13, 246-254. [Odn.]

11. Twomey, R.; Marcina, T.; Temesi, J.; Culos-Reed, SN; Millet, GY Dopasowane interwencje ćwiczeń w celu zmniejszenia zmęczenia u osób, które przeżyły raka: Protokół badania z randomizowanego kontrolowanego badania. BMC Cancer 2018, 18, 757. [CrossRef]

12. Kluger, BM; Kruppa, LB; Enoka, RM Zmęczenie i męczliwość w chorobach neurologicznych: Propozycja ujednoliconej taksonomii. Neurologia 2013, 80, 409-416. [Odsyłacz] [PubMed]

13. Sadeh, A. Rola i ważność aktygrafii w medycynie snu: aktualizacja. Sen Med. Rev. 2011, 15, 259-267. [Odsyłacz] [PubMed]

14. Pendergrass, JC; Targum, SD; Harrison, JE Zaburzenie poznawcze związane z rakiem. Innowacja. Clin. Neurosci. 2018, 15, 36-44.

15. Otte, JL; stolarz, JS; Manchanda, S.; Rand, KL; Skaar, TC; tkacz, MT; Czerniak, J.; Zhong, X.; Igega, C.; Landis, C. Przegląd systematyczny zaburzeń snu u pacjentów z rakiem: czy można ustalić występowanie zaburzeń snu? Rak Med. 2014, 4, 183–200. [Odn.]

16. Harvey AG; Tang, NKY (Błędne) postrzeganie snu podczas bezsenności: zagadka i rozwiązanie. Psychol. Byk. 2012, 138, 77-101. [Odsyłacz] [PubMed]

17. Reinsel, RA; Starr, TD; O'Sullivan, B.; Passik, SD; Kavey, NB Polisomnograficzne badanie snu u osób, które przeżyły raka piersi. J. Clin. Sen Med. 2015, 11, 1361–1370. [Odn.]

18. Banthia, R.; Malcarne, VL; Ko, CM; Varni, ŚJ; Sadler, GR Zmęczone osoby, które przeżyły raka piersi: rola jakości snu, obniżonego nastroju, stadium i wieku. Psychol. Zdrowie 2009, 24, 965-980. [Odsyłacz] [PubMed]

19. Liu, L.; Risslinga, M.; Neikrug, A.; Fiorentino, L.; Natarajan L.; Faierman, M.; Sadler, GR; Dimsdale, JE; Młyny, PJ; Parker, licencjat; i in. Zmęczenie i rytmy aktywności okołodobowej u pacjentów z rakiem piersi przed i po chemioterapii: badanie kontrolowane. Biomedyczne zmęczenie. Zachowanie zdrowotne. 2013, 1, 12–26. [Odsyłacz] [PubMed]

20. Medyski, ME; Temesi, J.; Culos-Reed, SN; Proso, GY Ćwiczenia, sen i zmęczenie związane z rakiem: czy są ze sobą powiązane? Neurofizjol. Clin. Neurofizjol. 2017, 47, 111–122. [Odn.]

21. Bastien, CH; Vallières, A.; Morin, CM Walidacja wskaźnika nasilenia bezsenności jako miernika wyników badań nad bezsennością. Sen Med. 2001, 2, 297-307. [Odn.]

22. van Someren, EJ Poprawa szacowania snu aktygraficznego w bezsenności i demencji: Ile nocy? J. Sen Res. 2007, 16, 269-275. [Odsyłacz] [PubMed]

23. Morgenthaler, TI; Lee-Chiong, T.; Alessi, C.; Friedman L.; Aurora, RN; Boehlecke, B.; Brązowy, T.; Chesson, AL; Kapur, V.; Maganti, R.; i in. Parametry praktyki do oceny klinicznej i leczenia zaburzeń rytmu okołodobowego snu. Sen 2007, 30, 1445-1459. [Odsyłacz] [PubMed]

24. Landry, GJ; Najlepszy, JR; Liu-Ambrose, T. Pomiar jakości snu u osób starszych: porównanie przy użyciu metod subiektywnych i obiektywnych. Przód. Starzenie się neuronauki. 2015, 7, 166. [Odsyłacz]

25. Andersen, C.; Rørth, M.; Ejlertsen, B.; Scena, M.; Møller, T.; Midtgaard, J.; Quist, M.; Bloomquist, K.; Adamsen, L. Efekty sześciotygodniowej nadzorowanej multimodalnej interwencji ćwiczeń podczas chemioterapii na zmęczenie związane z rakiem. Eur. J. Oncol. Pielęgniarki. 2013, 17, 331–339. [Odn.]

26. Savard, MH; Savard, J.; Simard, S.; Ivers, H. Empiryczna walidacja wskaźnika nasilenia bezsenności u pacjentów onkologicznych. Psycho-Oncol. 2004, 14, 429–441. [Odn.]

27. Morin CM; Belleville, G.; Belanger, L.; Ivers, H. Wskaźnik nasilenia bezsenności: wskaźniki psychometryczne do wykrywania przypadków bezsenności i oceny odpowiedzi na leczenie. Sen 2011, 34, 601–608. [Odn.]

28. Lockley, SW; Skene, DJ; Arendt, J. Porównanie subiektywnego i aktygraficznego pomiaru snu i rytmów snu. J. Sen Res. 1999, 8, 175–183. [Odn.]

29. Bonmati-Carrion, MA; Middleton, B.; Revell, VL; Skene, DJ; Rola, magister; Madryt, JA; Rol, A. Walidacja innowacyjnej metody, opartej na wykrywaniu przechyłu, do oceny aktywności i pozycji ciała. Chrono Int. 2015, 32, 701-710. [Odsyłacz] [PubMed]

30. Afonso, P.; Brisson, S.; Figueira, ML; Paiva, T. Schizofrenia Pacjenci z przeważającymi objawami pozytywnymi mają bardziej zaburzone cykle snu i czuwania mierzone za pomocą aktygrafii. Psychiatria Res. 2011, 189, 62-66. [Odn.]

31. Marcin, T.; Moussa, S.; Bulla, I.; Bulla, J.; Toupet, M.; Etard, O.; Denise, P.; Davenne, D.; Coquerel, A.; Quarck, G. Badanie rytmów okołodobowych u pacjentów z obustronną utratą przedsionka. PLoS ONE 2016, 11, e0155067. [Odn.]

32. Faul, F.; Erdfelder, E.; Lang, AG; Buchner, A. G * Power 3: Elastyczny program statystycznej analizy mocy dla nauk społecznych, behawioralnych i biomedycznych. Zachowuj się. Res. Metody 2007, 39, 175–191. [Odn.]

33. Benjamini, Y.; Hochberg, Y. Kontrolowanie wskaźnika fałszywych odkryć — praktyczne i skuteczne podejście do wielokrotnego testowania. Statystyka JR Soc. Ser. Metoda B. 1995, 57, 289–300. [Odn.]

34. Lee, S.; Lee, DK Jaki jest właściwy sposób zastosowania testu wielokrotnych porównań? Koreański J. Anestezjol. 2018, 71, 353–360. [Odsyłacz] [PubMed]

35. Cohen, J. Statistical Power Analysis dla nauk behawioralnych, wyd. 2; Lawrence Erlbaum: Manhwa, NJ, USA, 1988.

36. Lakens, D. Obliczanie i raportowanie wielkości efektów w celu ułatwienia kumulatywnej nauki: Praktyczny podkład do testów t i ANOVA. Przód Psychol. 2013, 4, 863. [Odsyłacz] [PubMed]

37. Islam, T.; Dahlui, M.; Majid, HA; Nahar, AM; Taib, NAM; Su, TT Grupa badawcza MyBCC Czynniki związane z powrotem do pracy osób, które przebyły raka piersi: przegląd systematyczny. BMC Zdrowie Publiczne 2014, 14, S8. [Odn.]

38. Berger, AM Aktualizacja stanu nauki: zaburzenia snu i czuwania u dorosłych pacjentów z rakiem. Płk. Pielęgniarki. Forum 2009, 36, E165–E177. [Odsyłacz] [PubMed]

39. Ancoli-Israel, S.; Liu, L.; Risslinga, M.; Natarajan L.; Neikrug, AB; Palmera, BW; Młyny, PJ; Parker, licencjat; Sadler, GR; Maglione, J. Sen, zmęczenie, depresja i dobowe rytmy aktywności u kobiet z rakiem piersi przed i po leczeniu: 1-letnie badanie podłużne. Wspierać się. Care Cancer 2014, 22, 2535-2545. [Odn.]

40. Hirshkowitz, M.; Whiton, K.; Albert SM; Alessi, C.; Bruni, O.; Don Carlos, L.; Hazen, N.; Herman, J.; Katz, ES; Kheirandish Gozal, L.; i in. Zalecenia dotyczące czasu snu National Sleep Foundation: Podsumowanie metodologii i wyników. Zdrowie snu 2015, 1, 40–43. [Odn.]

41. Ohayon, M.; Wickwire, EM; Hirshkowitz, M.; Albert SM; Avidan, A.; Daly, FJ; Dauvilliers, Y.; Ferri R.; Grzyb, C.; Gozal, D.; i in. Zalecenia National Sleep Foundation dotyczące jakości snu: Pierwszy raport. Zdrowie snu 2017, 3, 6-19. [Odsyłacz] [PubMed]

42. Natale, W.; Innominato, PF; Boreggiani, M.; Tonetti, L.; Filardi, M.; Parganiha, A.; Fabbri, M.; Martoni, M.; Levi, F. Różnica między aktywnością w łóżku i poza łóżkiem jako markerem behawioralnym pacjentów z rakiem: porównawcze badanie aktygraficzne. Chrono Int. 2015, 32, 925-933. [Odn.]

43. Palesz, O.; Aldridge-Gerry, A.; Zeitzer, J.; Koopman, C.; Neri, E.; Giese-Davis, J.; Stanowisko.; Kraemer, H.; Nouriani, B.; Spiegel, D. Zakłócenia snu mierzone aktygrafią jako predyktor przeżycia wśród kobiet z zaawansowanym rakiem piersi. Sen 2014, 37, 837-842. [Odn.]

44. Costa, AR; Fontes, F.; Pereira, S.; Gonçalves, M.; Azevedo, A.; Lunet, N. Wpływ leczenia raka piersi na zaburzenia snu — przegląd systematyczny. Pierś 2014, 23, 697–709. [Odsyłacz] [PubMed]

45. Winkler, D.; Park, E.; Praschak-Rieder, N.; Willeit, M.; Pezawas, L.; Konstantinidis, A.; Stastny J.; Kasper, S. Aktygrafia u pacjentów z sezonowymi zaburzeniami afektywnymi i zdrowych osobników poddanych terapii światłem. Biol. Psychiatria 2005, 58, 331–336. [Odsyłacz] [PubMed]

46. ​​Mormont, MC; Waterhouse, J.; Bleuzen, P.; Giacchetti, S.; Jami, A.; Bogdan A.; Lellouch, J.; Misseta, JL; Touitou, Y.; Lévi, F. Marked 24-h rytmy odpoczynku/aktywności wiążą się z lepszą jakością życia, lepszą odpowiedzią i dłuższym przeżyciem u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego i dobrym stanem sprawności. Clin. Cancer Res. 2000, 6, 3038-3045.

47. Davis, poseł; Khoshknabi, D.; Walsh, D.; Lagman, R.; Platt, A. Bezsenność u pacjentów z zaawansowanym rakiem. Jestem. J. Hosp. Palliat. Med. 2014, 31, 365-373. [Odn.]

48. Fleming, L.; Randell, K.; Stewart, E.; Espie, Kalifornia; Morrisona, DS; Bezprawny, C.; Paul, J. Insomnia w raku piersi: prospektywne badanie obserwacyjne. Sen 2018, 42. [CrossRef]

49. Dirksen, SR; Belyea, MJ; Epstein, DR Oparte na zmęczeniu podgrupy osób, które przeżyły raka piersi z bezsennością. Pielęgniarki onkologiczne. 2009, 32, 404-411. [Odsyłacz] [PubMed]

50. Ritterband, LM; Bailey, ET; Thorndike, FP; Panie, WP; Farrell-Carnahan, L.; Baum, LD Wstępna ocena interwencji internetowej w celu poprawy snu osób, które przeżyły raka z bezsennością. Psycho-Oncol. 2012, 21, 695-705. [CrossRef] [PubMed] 51. Matthews, E.; Carter, P.; Strona, M.; Dziekan G.; Berger, A. Zaburzenia snu i czuwania: systematyczny przegląd opartych na dowodach interwencji dotyczących postępowania u pacjentów z rakiem. Clin. J. Oncol. Pielęgniarki. 2018, 22, 37–52. [Odn.]

52. Jungquist, CR; Pender, JJ; Klingman, KJ; Mund, J. Walidacja przechwytywania danych z dziennika snu za pomocą urządzenia noszonego na nadgarstku. Zaburzenia snu. 2015, 2015, 1–6. [CrossRef] [PubMed]