Izolowane przerzuty do nadnerczy w przypadku raka wątrobowokomórkowego: opis przypadku i przegląd literatury

Tło

Zgłaszamy jeden z nielicznych przypadków w Stanach Zjednoczonych izolowanego przerzutu do nadnercza po przeciwnej stronie stwierdzonego 2 lata po resekcji pierwotnego raka wątrobowokomórkowego prawego płata wątroby (HCC).

Opis sprawy

Pacjentem jest 60-letni chłopiec z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, u którego w badaniu obrazowym wykryto guz o wielkości 5,5 cm w segmencie 7 wątroby. W oczekiwaniu na ocenę transplantacji wątroby przeszedł przeztętniczą chemoembolizację prawej tętnicy wątrobowej. Gdy jego grupa zmniejszyła się, pacjent odmówił przeszczepu i przystąpił do resekcji. Przeszedł częściową hepatektomię z cholecystektomią z ostateczną patologią wykazującą 6,5 cm dobrze zróżnicowanego HCC bez naciekania naczyń i wyraźnych marginesów. Po zakończeniu leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, wykonane 2 lata później badanie rezonansu magnetycznego (MRI) wykazało 2 cm lewego guzka nadnerczowego, ale bez wznowy miejscowej. Pacjent odmówił resekcji i został wybrany do seryjnego krótkoterminowego obrazowania interwałowego. Jego kolejny MRI miał miejsce 14 miesięcy później i wykazał, że guzek lewego nadnercza powiększył się do 4 cm. Przeszedł laparoskopową lewostronną adrenalektomię z ostateczną patologią zgodną z przerzutowym HCC. Nadzór MRI 21 miesięcy po operacji nie wykazał oznak nawrotu choroby.

Wnioski

W tym raporcie opisujemy jeden z rzadkich przypadków w Stanach Zjednoczonych pacjenta z pierwotnym HCC, który przeszedł resekcję wątroby, a następnie stwierdzono izolowany metachroniczny kontralateralny przerzut do nadnerczy. Przypadek ten podkreśla potrzebę dalszych prac nad opracowaniem optymalnego leczenia izolowanych przerzutów pozawątrobowych i celowanych terapii systemowych.

Kliknij tutaj, aby dowiedzieć się, jaki jest wpływ Cistanche na nerki

Słowa kluczowe

Nadnercze; przerzut; rak wątrobowokomórkowy (HCC); opis przypadku.

Wstęp

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest jedną z głównych przyczyn zgonów związanych z rakiem na świecie, a jego częstość występowania wzrosła w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat (1,2). Przerzuty pozawątrobowe występują u 10–15% pacjentów w momencie rozpoznania, przy czym najczęstszą lokalizacją są płuca, węzły chłonne w jamie brzusznej i kości (3). Przerzuty do nadnerczy są rzadkie i stanowią około 10 procent wszystkich przerzutów (4). W niniejszym doniesieniu opisano przypadek chorego z pierwotnym prawym płatem wątroby HCC, u którego po 2 latach od pierwotnej resekcji wykryto izolowany przerzut do lewego nadnercza. Przedstawiamy następujący przypadek za pomocą listy kontrolnej zgłaszania CARE (dostępnej pod adresem https://acr.amegroups.com/article/view/10.21037/acr{13}}/rc).

Ekstrakt Cistanche i proszek Cistanche

Prezentacja przypadku

W grudniu 2015 r. bezobjawowy 60--latek, niepijący alkoholu, zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu po wielu latach nieobecności. Rutynowe badania laboratoryjne wykazały podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby z pozytywnym zapaleniem wątroby typu B i C. Obrazowanie wykazało wyniki sugerujące wczesną marskość wątroby i 5,5-centymetrową masę LIRADS -5 w segmencie 7 wątroby bez oznak choroby przerzutowej (ryc. 1).

Rycina 1 Wstępne obrazowanie tomografii komputerowej pacjenta przedstawiające 5,5 cm masę wątroby.

Przeszedł przeztętniczą chemoembolizację prawej tętnicy wątrobowej 2016 lutego w oczekiwaniu na ocenę przeszczepu wątroby. W tym czasie jego wynik MELD wynosił 7, jego alfa-fetoproteina (AFP) była normalna i nie miał żadnych wyników laboratoryjnych sugerujących marskość wątroby. Jego rozmiar guza zmniejszył się, a pacjent ostatecznie odmówił przeszczepu i przystąpił do resekcji. Przeszedł częściową hepatektomię z cholecystektomią 2016 czerwca. Ostateczna patologia wykazała stopień IB (T1bN0M0) 6,5 cm dobrze zróżnicowanego HCC stopnia 1 bez naciekania naczyń i wyraźnych marginesów. Ukończył leczenie sofosbuwirem/welpataswirem w dawce 400–100 mg na dobę przez 12 tygodni po operacji z powodu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C z ustąpieniem choroby i obecnie przyjmuje entekawir w dawce 0,5 mg na dobę od 2016 r. z powodu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Jego obserwacyjny rezonans magnetyczny 2 lata później nie wykazał żadnego miejscowego nawrotu, ale uwidocznił 2-centymetrowy guzek w lewym nadnerczu (ryc. 2).

Rycina 2 Obserwacyjny obraz rezonansu magnetycznego 2 lata po operacji, pokazujący 2 cm lewego guzka nadnercza.

Zalecono resekcję, ale pacjent zdecydował się na obserwację za pomocą seryjnych krótkoterminowych MRI. Pacjent powtórzył MRI dopiero 14 miesięcy później, kiedy to guzek lewego nadnercza zwiększył się do 4 cm (ryc. 3). W październiku 2019 roku pacjentka przeszła laparoskopową adrenalektomię lewostronną z ostatecznym stanem patologicznym zgodnym z przerzutowym HCC z ujemnymi marginesami. Ze względu na całkowitą resekcję izolowanego przerzutu i brak innych objawów choroby przerzutowej nie podjęto leczenia systemowego. Nadzór MRI 21 miesięcy po adrenalektomii nie wykazał nawrotu choroby w nadnerczach lub wątrobie. Wszystkie procedury przeprowadzone w tym badaniu były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnych i/lub krajowych komitetów badawczych oraz z Deklaracją Helsińską (zrewidowaną w 2013 r.). Nie uzyskano pisemnej zgody pacjenta ani opiekuna/rodziny pacjenta na ten opis przypadku. Institutional Review Board of Kaiser Permanente Northern California nie wymaga pisemnej zgody na opisy przypadków.

Rycina 3 Obserwacyjne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego 3,5 roku po operacji, pokazujące 4-centymetrowy guzek lewego nadnercza.

Dyskusja

Inwazję mikrokrążenia uważa się za kluczowy czynnik wpływający na odległe przerzuty HCC (4). Chociaż początkowa patologia nie wykazała żadnych oznak inwazji naczyniowej, niektóre z nich mogły zostać niewykryte w próbce. Odnotowano wiele innych przypadków metachronicznych przerzutów metachronicznych do nadnerczy po tej samej stronie (5-7), ale izolowane metachroniczne przerzuty do nadnerczy po drugiej stronie, takie jak zidentyfikowane u tego pacjenta, są rzadkie. Zgłoszono tylko kilka przypadków (8-13). Jednak wszystkie przypadki z wyjątkiem jednego pochodziły z krajów azjatyckich. Ponadto niektórzy pacjenci byli początkowo leczeni za pomocą przeszczepu lub przeztętniczej chemoembolizacji zamiast resekcji wątroby. Istniały również różne metody leczenia przerzutów do nadnerczy, w tym adrenalektomia, chemioterapia, radioterapia lub brak leczenia. Wreszcie, najobszerniejsza seria opisała nawrót choroby u wszystkich 26 pacjentów w ciągu 18 miesięcy od adrenalektomii, w przeciwieństwie do naszego pacjenta, który ma ponad 21 miesięcy bez nawrotu. Niemieckie badanie retrospektywne wykazało 10 pacjentów z przerzutami do nadnerczy, ale obejmowało pacjentów leczonych przeszczepem i nie określiło, czy występowały jednocześnie jakiekolwiek nawroty wewnątrzwątrobowe lub pozawątrobowe (14). Nie ma aktualnych wytycznych szczegółowo opisujących sposób leczenia przerzutów HCC do nadnerczy. Jednak badania wykazały, że leczenie przerzutów za pomocą adrenalektomii skutkowało statystycznie zwiększonym przeżyciem w porównaniu z pacjentami leczonymi chemioradioterapią, miejscową ablacją lub samym nadzorem (13). Jak wykazał ten pacjent, prawie 2 lata po resekcji nie ma nawrotu, mimo opóźnienia w operacji. Niezbędna jest obserwacja kontrolna z obrazowaniem i poziomem AFP, przy czym standardową praktyką jest co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6–12 miesięcy.

Kapsułki Cistanche

Przerzuty do nadnerczy zidentyfikowano po częściowych resekcjach i przeszczepach wątroby. Prawdopodobnie do obu scenariuszy należy podejść inaczej. Pacjenci po przeszczepie mogą mieć drugi guz pierwotny w nowej wątrobie, spowodowany czynnikami ryzyka, takimi jak istniejące wcześniej zapalenie wątroby, podczas gdy pacjenci po resekcji mogą otrzymać leczenie ogólnoustrojowe, jeśli istnieje wysokie podejrzenie utajonej inwazji mikronaczyniowej. Obecnie chemioradioterapia jest zarezerwowana dla tych HCC, które są nieoperacyjne lub dają przerzuty w przypadku leczenia systemowego uzupełniającego, które nie jest standardem leczenia.

Jedną z mocnych stron tego opisu przypadku jest dostępność wszystkich informacji klinicznych, w tym laboratoriów i obrazowania, w wielu dyscyplinach i instytucjach w ramach jednego zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej. Ograniczenia obejmują ograniczoną obserwację po 1 miesiącu od ostatniej operacji pacjenta.

Herba Cistanche

Wnioski

W tym badaniu opisujemy jeden z nielicznych przypadków w Stanach Zjednoczonych pacjenta z pierwotnym HCC, który przeszedł resekcję wątroby, a następnie stwierdzono izolowany metachroniczny kontralateralny przerzut do nadnerczy. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia optymalnego sposobu leczenia izolowanych przerzutów pozawątrobowych oprócz celowanych terapii systemowych.

Bibliografia

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Globalne statystyki raka 2018: szacunki GLOBOCAN dotyczące zachorowalności i śmiertelności na całym świecie dla 36 nowotworów w 185 krajach. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424.

2. Singal AG, El-Serag HB. Rak wątrobowokomórkowy od epidemiologii do profilaktyki: przekładanie wiedzy na praktykę. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:2140-51.

3. Uka K, Aikata H, Takaki S i in. Cechy kliniczne i rokowanie chorych z pozawątrobowymi przerzutami raka wątrobowokomórkowego. Świat J Gastroenterol 2007;13:414-20.

4. Imamura H, Matsuyama Y, Tanaka E i in. Czynniki ryzyka wczesnej i późnej fazy nawrotu wewnątrzwątrobowego raka wątrobowokomórkowego po hepatektomii. J Hepatol 2003;38:200-7.

5. Igarashi T, Harimoto N, Matsumura N i in. Dość rzadki rak wątrobowokomórkowy o małej średnicy z przerzutem do prawego nadnercza ze skrzepliną guza żyły głównej dolnej: opis przypadku. Reprezentant sprawy Surg 2019;5:170.

6. Sormaz IC, Yegen G, Akyuz F i in. Nawracający rak wątrobowokomórkowy prawego nadnercza 11 lat po przeszczepieniu wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego: opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Indian J Surg 2017;79:450-4.

7. Abdel Wahab M, Shehta A, Ibrahim EM i in. Adrenalektomia z powodu samotnego nawracającego raka wątrobowokomórkowego pięć lat po przeszczepieniu wątroby od żywego dawcy: opis przypadku. Reprezentant ds. sprawy Int J Surg 2019;54:23-7.

8. Kawaguchi T, Miyajima I, Kaji R i in. Nawracający rak wątrobowokomórkowy i przerzuty do nadnerczy bez przerzutów wewnątrzwątrobowych wykryte 22 lata po resekcji wątroby: opis przypadku. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2015;112:2176-82.

9. Ahn SM, Jung MY, Choi HS i in. Przerzuty raka wątrobowokomórkowego do nadnerczy bez nawrotu wewnątrzwątrobowego po resekcji wątroby. Koreański J Gastroenterol 2012;59:308-12.

10. Zhang HY, Wu QJ, Xie CH i in. Odległe przeżycie chorych na raka wątrobowokomórkowego z przerzutami do płuc i nadnerczy: opis przypadku. Exp Ther Med 2012;3:699-702.

11. Ha TY, Hwang S, Ahn CS i in. Resekcja metachronicznych przerzutów do nadnerczy po resekcji i przeszczepie wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego. Dig Surg 2014;31:428-35.

12. Park JS, Yoon DS, Kim KS i in. Jaka jest najlepsza metoda leczenia przerzutów raka wątrobowokomórkowego do nadnerczy? J Surg Oncol 2007;96:32-6.

13. Rubio E, González J, Jimenéz M, et al. Przerzuty raka wątroby do prawego nadnercza po przeszczepieniu wątroby: opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Transplant Proc 2009;41:1067-9.

14. Teegen EM, Mogl MT, Pratschke J i in. Przerzuty raka wątrobowokomórkowego do nadnerczy u pacjentów po resekcji wątroby lub przeszczepie wątroby: doświadczenia z ośrodka referencyjnego trzeciego stopnia. Int J Surg Oncol 2018;2018:4195076.

Hyunjee V. Kwak1 , Diana S. Hsu1 , Ching-Kuo Chang2

1. Klinika Chirurgii, Highland Hospital, University of California, San Francisco-East Bay, Oakland, Kalifornia, USA;

2. Oddział Chirurgii, Kaiser Permanente Oakland Medical Center, Oakland, Kalifornia, USA