Miejscowo zaawansowany rak odbytnicy u pacjenta z ektopową nerką: opis przypadku i przegląd literatury

Po więcej informacji. kontaktdavid.wan@wecistanche.com

Abstrakcyjny

Współistnienienerki pozamacicznez miejscowo zaawansowanym rakiem odbytnicy występuje rzadko. Stanowi wyzwanie chirurgiczne i onkologiczne dla zespołu leczącego. Dokładne przedoperacyjne planowanie operacji i decyzja o leczeniu neoadiuwantowym są najważniejsze doniesienia o 40. letnim mężczyźnie, u którego niedawno zdiagnozowano gruczolakoraka odbytnicy z ektopową nerką. Jego przedoperacyjne stadium zaawansowania to T3N2MO z ektopowo wadliwie zrotowaną lewą nerką. Po dyskusji na wielodyscyplinarnym spotkaniu zespołu podjęto decyzję o pominięciu leczenia neoadiuwantowego i przejściu do niskiej przedniej resekcji.

Kliknij tutaj, aby dowiedzieć się więcej o Cistanche

Rozpoczęto procedurę otwartą, a wyniki wykazały, że nerka leżąca w przestrzeni zaotrzewnowej około 3 cm powyżej odbicia otrzewnowego i dająca się oddzielić od guza,Resekcja onkologicznaokrężnicy odbytniczo-sigmoidalnej z dostępu bocznego do przyśrodkowego z oddzieleniem i zachowaniem nerki, zespolenie za pomocą zszywacza koniec do końca, a następnie ileostomia pętlowa ochronna. Pacjent miał łagodny przebieg pooperacyjny, a ostateczną patologią był T3N1Mx. Otrzymał osiem cykli adiuwantowego XELOX i był wolny od chorób po 1-roku obserwacji. Nie ma optymalnej opcji postępowania w tym scenariuszu ze względu na wysoce zmienny dopływ krwi do ektopowej nerki i rzadkość tego stanu. Wielodyscyplinarne spotkanie zespołu z przedoperacyjnym mapowaniem radiologicznym i poradnictwem dla pacjenta ma kluczowe znaczenie dla podjęcia najlepszej decyzji.

WPROWADZANIE

jakiśektopowa nerkajest niepowodzeniem migracji nerki do jej normalnej pozycji podczas rozwoju płodowego; zamiast tego pozostaje w miednicy. Częstość występowania tego stanu jest zgłaszana jako jedna w 2100-3000 przypadkach, co czyni go rzadkim stanem [1,2. Szacuje się, że w 2019 roku w Stanach Zjednoczonych zachorowalność na raka odbytnicy wynosi 44180 [3]. Współistnienie ektopowej nerki z rakiem odbytnicy komplikuje ten stan w planowaniu operacyjnym i konieczności radioterapii w chorobach miejscowo zaawansowanych. W niniejszym opisie przypadku przedstawiamy przypadek nerki ektopowej z miejscowo zaawansowanym rakiem odbytnicy (T3N1MO) wraz z omówieniem znaczenia postępowania okołooperacyjnego i planowania operacyjnego.

Rycina 3. Miednica MRI (widok strzałkowy) uwidoczniła masę górnej części odbytnicy z zajęciem tkanki tłuszczowej mezorektalnej (grot strzałki) i ektopową nerkę miednicy (strzałka).

OPIS PRZYPADKU

40-letni mężczyzna, głuchoniemy, z 4-miesięcznym wywiadem krwawienia z odbytnicy związanym ze zmianą wypróżnień, bez bólu brzucha, utraty wagi w wywiadzie i wywiadu rodzinnegorak jelita grubego, brak historii używania tytoniu. W ocenie klinicznej wyglądał blado z normalnymi objawami życiowymi, a jego badanie wykazało miękki brzuch, brak tkliwości i wyczuwalnych mas w badaniu odbytniczym nie ujawnił krwi, ale nie wyczuł guza. Podstawowe badanie laboratoryjne wykazało poziom Hgb wynoszący 8,6 g/dl. i poziom CEA 4,8 ng/ml. W dalszych badaniach kolonoskopia wykazała dużą kruchą, grzybiczą, obwodową masę odbytnicy w odległości 9 cm od krawędzi odbytu, sięgającą do dystalnej części esicy, nie zatykającą okrężnicy o długości 8 cm, a reszta okrężnicy była prawidłowa. Z masy pobrano biopsję, która wykazała inwazyjnego średnio zróżnicowanego gruczolakoraka. Podczas dalszej rutynowej oceny radiologicznej, CT klatki piersiowej, brzucha i miednicy potwierdziło guz górnej części odbytnicy z ektopowo źle zwróconą lewą nerką zlokalizowaną w dolnej części brzucha i górnej miednicy, naprzeciwko trzonów kręgów L5-S1 (Ryc. 1 i 2). Nie było choroby otrzewnej ani przerzutów odległych. Co więcej, w MRI miednicy ponownie wykryto guz w górnej części odbytnicy z naciekiem tłuszczu mezorektalnego i wieloma węzłami chłonnymi (T3N2) oraz potwierdzono ektopową lewą nerkę (ryc. 3 i 4).

Sprawa została omówiona na spotkaniu multidyscyplinarnym i zdecydowano o pominięciu neoadiuwantowej radioterapii ze względu na lokalizację nerki i skierowaniu się na operację przedoperacyjną, a następnie adiuwantową.chemoterapia. Od początku przeprowadzono otwartą dolną resekcję przednią, a wyniki śródoperacyjne wykazały, że nerka ektopowa lewa położona około 3 cm powyżej odbicia otrzewnowego w przestrzeni zaotrzewnowej została oddzielona od guza. Zabieg kontynuowano z mobilizacją boczną do przyśrodkowej okrężnicy, oddzielając nerkę od guza, a następnie resekcję onkologiczną odbytnicy z podwiązaniem tętnicy krezkowej dolnej i żył. Ciągłość jelita została przywrócona za pomocą zespolenia koniec do końca za pomocą staplera, a pod koniec zabiegu utworzono ileostomię pętli ochronnej. Pacjent miał łagodny przebieg pooperacyjny i został wypisany ze szpitala w 5. dobie po operacji. W dalszej obserwacji histopatologia wyciętej próbki wykazała guz pT3N1Mx i podano chemioterapię adiuwantową z ośmioma cyklami XELOX zgodnie z zaleceniami prowadzącego onkologa. Jego ileostomia pętlowa została uznana 12 tygodni po operacji bez powikłań. W rocznej obserwacji pacjentka czuła się dobrze i wolna od choroby na podstawie zalecanego nadzoru.

Rycina 1. Tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy (widok strzałkowy) przedstawiający guz górnej części odbytnicy (grot strzałki) z nerką ektopową (strzałka).

DYSKUSJA

W ocenie pacjenta z rakiem odbytnicy i nerki miednicy najważniejsze są dwa główne czynniki. Po pierwsze, anatomiczne uwzględnienie ektopowej nerki, gdzie dopływ krwi jest wysoce zmienny, jak opisali Dretler i in. [4] U 33 pacjentów, 17 miało pojedynczą tętnicę wychodzącą z rozwidlenia aorty lub tylko dystalnie, podczas gdy 12 pacjentów miało podwójne ukrwienie jednego z rozwidlenia, a drugiego z tętnicy biodrowej wspólnej, a tylko 3 miało potrójną krew. zaopatrzenia (rozgałęzienie, biodrowa i podżołądkowa) i 1 pacjent tylko z 4 naczyniami krwionośnymi, przy czym naczynie krwionośne najczęściej wchodzi do nerki z przodu. Ma jednak mniej zmienny drenaż żylny. Donoszono, że spływa głównie do żyły biodrowej wspólnej i/lub dalszej żyły głównej. Ta uwaga ma wielką wartość we właściwym planowaniu kroków chirurgicznych i podejmowaniu niezbędnych środków ostrożności, aby zapobiec powikłaniom [2]. Można to osiągnąć za pomocą tomografii komputerowej lub obrazowania angiograficznego w celu oceny anomalii naczyniowej [5].

Opierając się na doświadczeniu chirurga i obrazowaniu radiologicznym, należy pamiętać o podejściu do zabiegu: zrobotyzowanego, laparoskopowego lub otwartego ze względu na bezpieczeństwo, łatwość dostępu i doświadczenie chirurga [2, 6].

Drugim czynnikiem jest potrzeba radioterapii w chorobach miejscowo zaawansowanych, ponieważ oczywiste jest, że dodanie neoadiuwantowej radioterapii u tych pacjentów ma duży wpływ na kontrolę nawrotu miejscowego. W jednym z badań wskaźniki nawrotów miejscowych po 2 latach wynosiły 2,4 procent w grupie przydzielonej do neoadiuwantowej radioterapii z operacją i 8,2 procent w grupie przydzielonej do samej operacji [7]. Z tego powodu nadrzędna jest dyskusja zespołu multidyscyplinarnego (MDT) i zaangażowanie pacjenta w podejmowanie decyzji o dostępnych opcjach.

Rycina 4. Miednica MRI (widok wieńcowy ukazywał masę górnej części odbytnicy z zajęciem tkanki tłuszczowej mezorektum) i ektopową nerkę miednicy (strzałka).

Ze względu na skrajną rzadkość występowania tego schorzenia w piśmiennictwie brakuje wytycznych dotyczących najwłaściwszego postępowania. W przypadku współistnienia miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy i nerki miednicy u pacjentki opisane są trzy możliwości. Po pierwsze, aby przystąpić do nefrektomii, jeśli badania przedoperacyjne wykazały nieczynną nerkę, aby uniknąć powikłań, takich jak ostre i przewlekłe zapalenie nerek oraz złośliwe i łagodne nadciśnienie [1,8]. Po drugie, autoprzeszczep nerki w wyższe miejsce, z dala od zamierzonego napromieniowanego pola; technika ta jest jednak trudna chirurgicznie ze względu na krótki moczowód i anomalię naczyniową, a efekt promieniowania nadal stanowi ryzyko [1,9]. Trzecią opcją jest pominięcie radioterapii z pełnym wyjaśnieniem pacjentowi ryzyka wznowy miejscowej i koniecznością ścisłej obserwacji.

WNIOSEK

Współistnienie raka odbytnicy z ektopowymi nerkami jest rzadkim trudnym scenariuszem. Obrazowanie przedoperacyjne i planowanie chirurgiczne mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania niezamierzonym powikłaniom. Do tej pory nie ma jednoznacznego konsensusu co do optymalnej opcji zarządzania. Z tego powodu udział w spotkaniu MDT i zrozumienie przez pacjenta powikłań opcji chirurgicznej jest ważne przy podejmowaniu decyzji. W piśmiennictwie potrzeba więcej zgłoszonych przypadków z długoterminową obserwacją, aby poszerzyć naszą wiedzę na temat tej jednostki chorobowej.

OŚWIADCZENIE O KONFLIKCIE INTERESÓW

Autor deklaruje brak konfliktu interesów w tym artykule.

FINANSOWANIE

Nic.

ETYCZNY. APROBATA

Zgodnie z IRB nie jest wymagana zgoda etyczna.