Mediatory wpływu kanagliflozyny na ochronę nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

JingWei Li^1,2,3, et.al

Zmniejszona kanagliflozynachoroba nerekprogresja u uczestników z cukrzycą typu 2 w programie CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS). W tej analizie zbadano potencjalnych mediatorów wpływu kanagliflozyny nanerkawyniki. Procentowy wpływ pośredniczący 18 biomarkerów wskazujących na chorobę określono przez porównanie współczynników ryzyka dla wpływu randomizowanego leczenia z nieskorygowanego modelu iz modelu dopasowującego się do średniego poziomu po randomizacji każdego biomarkera. Analizy wielowymiarowe oceniały łączny wpływ biomarkerów, które najmocniej pośredniczyły w analizach jednozmiennych. Wynik badania nerek został zdefiniowany jako złożenie 40% szacowanego spadku szybkości filtracji kłębuszkowej, schyłkowej choroby nerek lub zgonu z powodu choroby nerek. Dziewięć biomarkerów (skurczowe ciśnienie krwi [8,9 procent wyjaśnionego efektu], stosunek albumina w moczu:kreatynina [UACR; 23,9 procent], gamma-glutamylotransferaza [4,1 procent], hematokryt [51,1 procent], hemoglobina [41,3 procent], albumina surowicy [19,5 procent], erytrocyty [56,7 procent], moczan w surowicy [35,4 procent] i pH moczu [7,5 procent]) indywidualnie pośredniczyły w wpływie kanagliflozyny na wyniki nerek. W oszczędnym modelu wielu zmiennych stężenie erytrocytów, moczan w surowicy i skurczowe ciśnienie krwi maksymalizowały skumulowaną mediację (115 procent). Działania pośredniczące UACR, ale nie innych mediatorów, były silnie zależne od wyjściowego poziomu UACR: UACR pośredniczył w 42 procentach i 7 procentach efektu u osób z wyjściowym UACR 30 mg/g lub więcej i odpowiednio poniżej 30 mg/g. Zidentyfikowane mediatory wspierają istniejące, hipotetyczne mechanizmy zapobiegania chorobom nerek za pomocą inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2. Zatem rozbieżność w pośredniczeniu w skutkach między podstawowymi podgrupami UACR sugeruje, że mechanizmochrona nerekz kanagliflozyną może różnić się w zależności od podgrupy pacjentów.

SŁOWA KLUCZOWE: Przewlekłą chorobę nerek; cukrzyca; nefropatia cukrzycowa Copyrightª2020, Międzynarodowe Towarzystwo Nefrologiczne. Opublikowane przez Elsevier Inc.

Choroba Cistanche-nerki

W ramach programu CANagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) stwierdzono, że inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) kanagliflozyna zmniejsza ryzyko klinicznie istotnych wyników leczenia nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.¹Inhibitor SGLT2 zapobiega ponownemu wchłanianiu glukozy i sodu w kanaliku proksymalnym,²który promuje glikozurię i natriurezę oraz powoduje poprawę glikemii, utratę wagi, ciśnienie krwi i albuminurię.³Efekty te mogą indywidualnie lub łącznie wyjaśniać, dlaczego kanagliflozyna nadaje się do długotrwałego stosowaniakorzyści dla nerek, jak zaobserwowano w programie CANVAS, a następnie potwierdzono w badaniu Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropatia Clinical Evaluation (CREDENCE).^4-6

Mechanizmy działania dlaochrona nerekz kanagliflozyną są obszarem dużego zainteresowania. W badaniach epidemiologicznych wykorzystuje się analizy mediacyjne w celu zbadania mechanizmu, który leży u podstaw obserwowanego wpływu interwencji na wynik.⁷Standardowa metodologia określa ilościowo stopień osłabienia wpływu leczenia na wynik będący przedmiotem zainteresowania po włączeniu mediatora (tj. biomarkera) do modelu szacowania skuteczności. Wybór biomarkerów do badań jako potencjalnych mediatorów może opierać się na wcześniejszych hipotezach, poprzez systematyczne testowanie wszystkich dostępnych biomarkerów lub na kombinacji tych dwóch. Aby zakwalifikować się jako potencjalny mediator, na biomarker musi mieć wpływ zarówno badany lek, jak i powiązany z wynikiem będącym przedmiotem zainteresowania. Jednak nawet jeśli te kryteria są spełnione, zmiana biomarkera nie zawsze implikuje związek przyczynowy.⁸

Niedawna analiza mediacji wpływu kanagliflozyny sugerowała, że ​​kwas moczowy, albuminuria oraz markery objętości osocza i hematopoezy były najważniejszymi mediatorami wpływu na niewydolność serca.⁹ Nie wiadomo, czy te same lub inne mediatory leżą u podstaw długoterminowego ochronnego działania kanagliflozyny na nerki. Celem niniejszych analiz było zatem zbadanie potencjalnych mediatorów korzystnego wpływu kanagliflozyny na główne wyniki leczenia nerek w programie CANVAS.

WYNIKI

Oceniono potencjalne działanie pośredniczące 21 biomarkerów, z których 18 było dostępnych dla całego programu CANVAS, a 3 z nich były dostępne dla uczestników badania CANVAS, ale nie w badaniu CANVAS-Renal. W przypadku oceny średnich poziomów biomarkerów, średnią liczbę wykonanych pomiarów przedstawiono w tabeli uzupełniającej S1. Całkowita średnia liczba pomiarów biomarkerów wyniosła 14 i była najmniejsza dla hematokrytu, hemoglobiny, erytrocytów, pH moczu i ketonów (średnio 8 pomiarów w okresie obserwacji). Najwięcej pomiarów biomarkerów uzyskano dla ciśnienia krwi, częstości tętna, wagi i wskaźnika masy ciała (średnia 19 pomiarów w okresie obserwacji).

Wpływ kanagliflozyny w porównaniu z placebo na potencjalne mediatory

Wystąpił wyraźny wpływ kanagliflozyny, w porównaniu z placebo, na wiele potencjalnych mediatorów działania (Tabela 19 i tabele uzupełniające S2, S3 i S4): hemoglobina A1c, stężenie glukozy w osoczu na czczo, skurczowe ciśnienie krwi (SBP), rozkurczowe ciśnienie krwi, masa ciała , wskaźnik masy ciała, pH moczu, wodorowęglan w surowicy, moczan w surowicy, gamma-glutamylotransferaza w surowicy (GGT), cholesterol w lipoproteinach o niskiej gęstości, cholesterol w lipoproteinach o wysokiej gęstości, cholesterol całkowity, hematokryt, hemoglobina, stężenie erytrocytów, albumina w surowicy, ketonuria i stosunek albuminy w moczu do kreatyniny (UACR).

Powiązania poziomów potencjalnych mediatorów po randomizacji z ryzykiem złożonego wyniku nerkowego

W przypadku 10 z 18 potencjalnych mediatorów (SBP, triglicerydy, UACR, GGT, hematokryt, hemoglobina, albumina surowicy, erytrocyty, wodorowęglan w surowicy i moczan w surowicy) ocenianych w całym programie CANVAS, wystąpił istotny związek średni poziom po randomizacji z ryzykiem powikłań nerkowych w modelach regresji proporcjonalnego hazardu Coxa (wszystkie P < 0,05)="" (tabela="" 2).="" dodatkowe="" analizy="" biomarkerów="" mierzonych="" tylko="" w="" canvas="" pozwoliły="" zidentyfikować="" dodatkowe="" istotne="" powiązania="" średniego="" poziomu="" ph="" moczu="" z="" obserwacji="" z="" ryzykiem="" wystąpienia="" zaburzeń="" czynności="" nerek="" (tabela="" uzupełniająca="">

Szacowana mediacja wpływu kanagliflozyny na wyniki nerek

W przypadku wszystkich 10 (1 w samym badaniu CANVAS) biomarkerów zmodyfikowanych przez kanagliflozynę w porównaniu z placebo, występowały również powiązania zmian biomarkerów z późniejszym ryzykiemnerkawynik (SBP, triglicerydy, UACR, GGT, hematokryt, hemoglobina, albumina surowicy, erytrocyty, wodorowęglan surowicy, moczan surowicy i pH moczu). Dziewięć z tych biomarkerów zidentyfikowano jako indywidualnie istotne mediatory wpływu kanagliflozyny na wyniki nerek, gdy oceniano średnie poziomy po randomizacji w modelach podstawowych (SBP, UACR, GGT, hematokryt, hemoglobina, albumina surowicy, erytrocyty, moczan w surowicy, i pH moczu). 3 z największą siłą oddziaływania pośredniczącego to stężenie erytrocytów (57 procent), hematokryt (51 procent) i hemoglobina (41 procent) (Rysunek 1). Ocena wspólnych efektów w wielozmiennym modelu 3 najsilniejszych mediatorów reprezentujących różne sposoby działania skutkowała włączeniem stężenia erytrocytów, moczanu w surowicy i SBP oraz szacunkową skumulowaną mediację wynoszącą 115 procent (95% przedział ufności [CI], 95 –159) wpływu kanagliflozyny nanerkawynik (rysunek 2).

W przypadku wczesnej zmiany poziomów potencjalnych mediatorów istniały istotne powiązania między potencjalnymi mediatorami anerkawynik dla 9 z 18 biomarkerów (tabela 3 i tabela uzupełniająca S3). Te same biomarkery zidentyfikowane jako możliwe mediatory w analizach średnich poziomów po randomizacji, z wyjątkiem albuminy surowicy, były potencjalnymi mediatorami w analizach wczesnej zmiany interesującego biomarkera, chociaż wielkość efektu pośredniczącego we wczesnej zmianie analizy były nieco mniejsze (tab. 3).

Analizy pomocnicze oparte na alternatywnych ramach kontrfaktycznych, których celem jest ustalenie przyczynowych wniosków w badaniach epidemiologicznych, zidentyfikowały 11 mediatorów na podstawie średnich poziomów (tabela uzupełniająca S4). W modelu wieloczynnikowym uwzględnienie średnich poziomów stężenia erytrocytów, moczanów w surowicy i UACR dało szacunkową ogólną mediację na poziomie 96% (95% CI, 92–104).

Efekty pośredniczące w podgrupach pacjentów

W analizach podgrup, pośredniczący wpływ biomarkerów na ogół był podobny we wszystkich podgrupach pacjentów, z wyjątkiem UACR. U pacjentów z wyjściowym UACR mniejszym niż 30 mg/g, pośredniczący wpływ UACR wyniósł 7,4% (95% CI, 2,8-20,1), podczas gdy 42,3% (95% CI, 21,1-113,6) u pacjentów z wyjściowym UACR 30 mg/g lub więcej (Figura 3). Gdy mediatory oceniano łącznie, erytrocyty, moczan w surowicy i UACR były najsilniejszymi mediatorami u pacjentów z UACR mniejszym niż 30 mg/g, podczas gdy u pacjentów z UACR 30 mg/g erytrocytów lub większym, UACR i wskaźnik masy ciała były najsilniejszych mediatorów.

DYSKUSJA

Zidentyfikowaliśmy duży zestaw potencjalnych mediatorów wpływu kanagliflozyny na wyniki leczenia nerek. Niektórych ze zidentyfikowanych mediatorów, takich jak UACR, oczekiwano, biorąc pod uwagę dobrze ugruntowany związek między zmianami UACR a wynikami leczenia nerek. Słabe działanie pośredniczące zaobserwowano dla SBP i GGT, podczas gdy hematokryt i hemoglobinę, które mogą być markerami objętości i/lub hematopoezy, były konsekwentnie identyfikowane jako mediatory we wszystkich analizach. Miary kontroli glikemii nie zostały zidentyfikowane jako mediatory. Efekty pośredniczące wszystkich biomarkerów były spójne w podgrupach pacjentów hospitalizowanych, z wyjątkiem UACR. UACR wykazał silniejsze działanie pośredniczące u pacjentów ze zwiększonym UACR, co sugeruje, że podstawowaMechanizm ochrony nerek przed kanagliflozyną może się różnić w zależności od wyjściowego poziomu UACR.

Markery stanu objętości i erytropoezy były silnymi mediatorami we wszystkich modelach. Inhibicja SGLT2 powoduje niewielki efekt natriuretyczny/diuretyczny,¹⁰co powoduje niewielkie zmniejszenie objętości osocza i objętości zewnątrzkomórkowej, a także wzrost hematokrytu i hemoglobiny. Wcześniej opisywano, że markery stanu objętości, w tym hematokryt i hemoglobina, są silnymi mediatorami korzystnego wpływu inhibitorów SGLT2 na zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizację z powodu niewydolności serca^.9,11Przeciążenie płynami wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia stadium końcowegochoroba nerekw badaniach obserwacyjnych.^12,13Korekta rozszerzenia objętości zewnątrzkomórkowej poprzez natriurezę i diurezę, skutkująca polepszeniem mikrokrążenia w nerkach w wyniku obniżenia ciśnienia żylnego i śródmiąższowego, ma pewną wiarygodność jako mechanizm, dzięki któremu hamowanie SGLT2 może poprawić wyniki pracy nerek.¹⁴

Oprócz zmniejszenia objętości, wzrost hematokrytu i hemoglobiny może również odzwierciedlać zwiększoną erytropoezę. Wykazano, że dapagliflozyna przejściowo zwiększa erytropoetynę i masę krwinek czerwonych, co wskazuje na bezpośredni wpływ na erytropoezę, co może poprawić utlenowanie tkanki nerek^.15Niedotlenienie wtkanki nerekjest silnym predyktorem niekorzystnych długoterminowych wyników leczenia nerek, a stymulacja erytropoezy jest kolejnym prawdopodobnym potencjalnym szlakiem ochrony nerek z hamowaniem SGLT2.

Możliwe jest również, że zmniejszenie albuminurii za pomocą hamowania SGLT2 jest inną drogą, dzięki której osiąga się długotrwałą ochronę nerek. Mechanizm działania hamującego albuminurię inhibitorów SGLT2 nie jest do końca poznany, ale na podstawie wyników badań dotyczących pacjentów z cukrzycą typu 1 sugeruje się, że zmniejszenie ciśnienia śródkłębuszkowego wtórne do przywrócenia sprzężenia kanalikowo-kłębuszkowego odgrywa ważną rolę.¹⁶ Nie ma pewności, czy takie wyniki odnoszą się w równym stopniu do pacjentów z cukrzycą typu 2, ponieważ nowsze dane sugerują, że ostre zmniejszenie szybkości filtracji kłębuszkowej wynika z rozszerzania naczyń tętniczych odprowadzających, prawdopodobnie przez hamowanie prostaglandyn.¹⁷Poprawa funkcji śródbłonka lub funkcji glikokaliksu śródbłonka, które przyczyniają się do właściwości ładunkoselektywnych błony podstawnej kłębuszków nerkowych, również mogą wyjaśniać działanie inhibitorów SGLT2 na zmniejszenie albuminurii.¹⁸Bez względu na mechanizm leżący u podstaw, zmniejszenie albuminurii jest konsekwentnie związane ze zmniejszeniem długoterminowego ryzyka niewydolności nerek,¹⁹ a zmniejszenie albuminurii za pomocą kanagliflozyny prawdopodobnie również przyczynia się do ochrony przed spadkiemfunkcja nerki.

Funkcja Cistanche-nerki

Rozbieżność w pośredniczeniu w skutkach między podgrupami zdefiniowanymi na podstawie wyjściowej albuminurii sugeruje, że mechanizmochrona nerekmoże się różnić u pacjentów z niskim lub wysokim stopniem albuminurii. Większy odsetek mediacji w podgrupie pacjentów z wyższym stopniem albuminurii jest zgodny z hipotezą, że mechanizm korzystnego działania kanagliflozyny u tych pacjentów polega na zmniejszeniu albuminurii.²⁰Jednak stałe korzyści dla nerek w odniesieniu do wyników klinicznych kanagliflozyny obserwowano również u uczestników z prawidłowym albuminurią, co sugeruje alternatywne mechanizmy.²¹Zauważamy jednak, że we wszystkich analizach liczba wyników leczenia nerkowego w podgrupie z niskim albuminurią była niska, co mogło uniemożliwić prawidłową ocenę efektów pośredniczących w tej podgrupie, a wynik ten uzasadnia ostrożną interpretację.

Kwas moczowy ma związek z postępem cukrzycychoroba nerekpoprzez aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz działanie prozapalne,²²a badania obserwacyjne wykazały, że kwas moczowy może być niezależnym markerem ryzyka przewlekłegochoroba nerekpostęp.²³Chociaż analizy te potwierdzają pogląd, że w długoterminowym działaniu ochronnym hamowania SGLT2 może pośredniczyć zmniejszenie stężenia kwasu moczowego, ostatnie randomizowane, kontrolowane badania nad zmniejszeniem stężenia kwasu moczowego za pomocą allopurynolu nie wykazały spowolnienia progresjifunkcja nerkispadek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek lub u pacjentów z cukrzycą typu 1.^24,25

Istniały pewne dowody na mediację za pomocą pomiarów kwasicy, chociaż nie dotyczyły one wyłącznie ketozy. Postawiono hipotezę, że przy utrzymującej się łagodnej ketozie spowodowanej hamowaniem SGLT2 może występować preferencyjny wychwyt b-hydroksymaślanu przez nerki, poprawiając w ten sposób zużycie tlenu na poziomie mitochondrialnym.²⁶Może to wyjaśniać ostatnie odkrycia dotyczące poprawy funkcji mitochondriów u pacjentów z cukrzycą typu 2 otrzymujących dapagliflozynę.²⁷Nieprecyzyjny pomiar ketonurii i zebranie danych w ramach samego badania CANVAS ograniczyły możliwość badania wpływu pośredniczącego ketozy w tych analizach. Obserwowane obniżenie pH moczu i związane z nim działanie pośredniczące może wynikać z wpływu kanagliflozyny na wymiennik wodorowo-sodowy-3.^28,29Aktywność wymiennika wodorowego sodu-3 wydaje się być powiązana z aktywnością SGLT2 w kanaliku proksymalnym, co może częściowo wyjaśniać działanie natriuretyczne i moczopędne hamowania SGLT2.

Ogólnie rzecz biorąc, mediatory wpływu kanagliflozyny nanerkawyniki pokrywały się z tymi obserwowanymi wcześniej dla niewydolności serca.9 Nie jest to chyba niespodzianką w świetle silnej interakcji między niewydolnością nerek i serca. Ponieważ korzystny wpływ kanagliflozyny na czynność nerek nie mediował wpływu na niewydolność serca w naszym poprzednim badaniu, prawdopodobnie zidentyfikowane mediatory skutków niewydolności nerek i serca odzwierciedlają wspólne mechanistyczne szlaki, za pomocą których kanagliflozyna wywiera ochronę przed tymi punktami końcowymi. Zauważamy, że obecne analizy nie wykluczają innych potencjalnych mechanizmów korzyści ze stosowania kanagliflozyny, takich jak zmniejszenie stresu oksydacyjnego, stanu zapalnego oraz poprawa w uszkodzeniu niedokrwienno-reperfuzyjnym lub funkcji mitochondriów, które w pewnym stopniu mogą być nawet specyficzne dla serca lub nerek. . ^30–32.

Te analizy programu CANVAS skorzystały z dużego rozmiaru zbioru danych, wysokiej jakości prowadzenia badań, zakresu biomarkerów dostępnych do analizy, solidnej ocenynerkawyniki oraz wiele metod stosowanych do oceny mediacji. Jednak były też ważne ograniczenia. Wszystkie te badania przeprowadzono post hoc, a wyniki najlepiej postrzegać jako generujące hipotezy, biorąc pod uwagę wiele przeprowadzonych testów statystycznych. Byliśmy w stanie ocenić jedynie potencjalne pośredniczące efekty biomarkerów, które zostały zmierzone podczas badania, i nie było możliwe bezpośrednie oszacowanie potencjalnej roli szlaków działających przez inne przypuszczalne mechanizmy, takie jak zapalenie, stres oksydacyjny, sztywność tętnic lub naczynia krwionośne. opór. Istniały również poważne wyzwania związane ze statystykami leżącymi u podstaw zastosowanych metodologii. Po pierwsze, nieodłącznym ograniczeniem wszystkich analiz mediacyjnych jest to, że nie można mieć pewności, czy zidentyfikowane mediatory rzeczywiście znajdują się na ścieżce przyczynowej do progresji choroby nerek, a nie jako epifenomen związany zarówno z działaniem kanagliflozyny, jak i przyszłym ryzykiem wystąpienia choroba nerek. Po drugie, możliwe jest, że zidentyfikowane mediatory mogą być odzwierciedleniem progresji choroby nerek, chociaż to założenie jest mniej prawdopodobne, ponieważ mediatory były różnie wywoływane w grupach placebo i kanagliflozyny, a mediatory w analizach wczesnych zmian były podobne do mediatorów zidentyfikowanych w analizy z wykorzystaniem średniego poziomu po randomizacji. Po trzecie, nasze analizy były ograniczone przez ich zdolność do kontrolowania interakcji między mediatorami i dostarczania solidnych szacunków niepewności. Konkretne ustalenia również zależały w pewnym stopniu od tego, czy przyjęto podejście standardowe, czy kontrfaktyczne, chociaż wyniki były zasadniczo podobne. Ocena wspólnych efektów mediatorów skutkowała ponad 100 procentami efektu wyjaśnionymi tylko przez 3 mediatory, co podkreśla ograniczoną zdolność do eksploracji i kontrolowania podwójnego zliczania mechanistycznego szlaku, który jest wychwytywany przez więcej niż 1 biomarker. Możliwe jest również, że istnieją inne szlaki mechanistyczne, które nie zostały wychwycone przez żaden z biomarkerów i dla których wielkość efektu pośredniczącego pozostaje całkowicie nieznana. Należy zauważyć, że złożony wynik leczenia nerek był spowodowany utrzymującym się 40-procentowym spadkiem szacowanego składnika szybkości filtracji kłębuszkowej i niewiele było przypadków schyłkowej choroby nerek.

Podsumowując, zidentyfikowaliśmy zróżnicowany zestaw potencjalnych mediatorów wpływu kanagliflozyny na wyniki leczenia nerek. Niektóre efekty pośredniczące były przewidywane, inne nie. Nasze analizy dostarczają wsparcia dla większości hipotetycznych mechanizmów zapobiegania niekorzystnym skutkom nerek za pomocą inhibitorów SGLT2.

Cistanche na nerki

METODY

Program CANVAS połączył dane z 2 randomizowanych badań (CANVAS i CANVAS-Renal) porównujących działanie kanagliflozyny z placebo. Badania zaplanowano na zamknięcie stawów i analizę, gdy zaobserwowano co najmniej 688 zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę, a badania zostały zarejestrowane na stronie ClinicalTrials.gov (identyfikatory: NCT01032629 i NCT01989754). Wszystkie zastosowane procedury były zgodne z Deklaracją Helsińską z 1964 r., zaktualizowaną w 2013 r.

Uczestnicy

Uczestnikami były osoby z cukrzycą typu 2 i zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.³³Uczestnicy mieli co najmniej 30 lat z objawową miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową w wywiadzie lub byli w wieku 50 lat lub starsi z 2 lub więcej z następujących czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: czas trwania cukrzycy co najmniej 10 lat, SBP wyższe niż 140 mm Hg podczas otrzymywania 1 lub więcej leków przeciwnadciśnieniowych, bieżącego palenia tytoniu, mikroalbuminurii lub makroalbuminurii lub stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości poniżej 1 mmol/l (38,7 mg/dl). Uczestnicy musieli mieć szacunkową szybkość filtracji kłębuszkowej na wejściu większą niż 30 ml/min na 1,73 m2 powierzchni ciała.

Randomizacja i leczenie w badaniu

Po 2-tygodniowym okresie próbnym z pojedynczą ślepą próbą z placebo uczestnicy zostali losowo zrandomizowani centralnie za pomocą interaktywnego internetowego systemu odpowiedzi przy użyciu wygenerowanego komputerowo harmonogramu randomizacji przygotowanego przez sponsora badania przy użyciu losowo permutowanych bloków. Uczestnicy badania CANVAS zostali przydzieleni w stosunku 1:1:1 do kanagliflozyny 300 mg, kanagliflozyny 100 mg lub odpowiadającego placebo, a uczestnicy badania CANVAS-Renal zostali przydzieleni losowo w stosunku 1:1 do kanagliflozyny lub odpowiadającego placebo podawanego w dawka początkowa 100 mg na dobę z opcjonalnym zwiększaniem dawki do 300 mg od 13. tygodnia. Uczestnicy i cały personel badania byli maskowani do indywidualnego przydziału leczenia aż do zakończenia badania. Inną terapię podstawową w celu zarządzania ryzykiem glikemicznym i sercowo-naczyniowym przeprowadzono zgodnie z najlepszymi praktykami wprowadzonymi zgodnie z lokalnymi wytycznymi.

Dalsza ocena

Uczestnicy byli obserwowani po randomizacji przez bezpośrednią ocenę kontrolną z 3 wizytami zaplanowanymi w pierwszym roku i kolejnymi wizytami zaplanowanymi w odstępach 6-miesięcznych później, z naprzemienną kontrolną oceną telefoniczną i oceny twarzy. Przy każdej zaplanowanej obserwacji kontrolnej oceniano występowanie hospitalizacji z powodu wyników leczenia nerkowego.

Wyniki

Wynik badany w tej analizie był złożonym wynikiem trwałego 40-procentowego zmniejszenia szacowanego współczynnika filtracji kłębuszkowej w stadium końcowymchoroba nereklub śmierć będąca następstwemchoroba nerek. Zaślepiona komisja ds. punktów końcowych niezależnie oceniała wszystkie potencjalne wyniki dotyczące nerek, stosując rygorystyczne definicje, które zostały z góry określone zgodnie z ustalonymi kryteriami.^34,35

Wybór potencjalnych mediatorów

Zróżnicowany zestaw biomarkerów mierzono na początku iw wielu punktach czasowych podczas okresu obserwacji. Mediatorami początkowo branymi pod uwagę do badania w tej analizie były biomarkery, które, jak uważano, prawdopodobnie uległy zmianie w wyniku leczenia kanagliflozyną i które wiążą się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń czynności nerek. Potencjalne mediatory podzielono na te, które prawdopodobnie działają poprzez wpływ na glikemię, napięcie naczyniowe, lipidy,funkcja nerkiotyłości, objętości lub hematopoezy, równowagi kwasowo-zasadowej i moczanów w surowicy (tab. 1). Stężenie glukozy w osoczu na czczo, pH moczu i ketonuria mierzono w CANVAS, ale nie w CANVAS-Renal, i oceniano je w dodatkowych analizach ograniczonych do uczestników CANVAS. Ketonurię oceniano jako zmienną dychotomiczną (brak vs ślad lub więcej), ale wszystkie inne potencjalne mediatory oceniano jako pomiary ciągłe.

Analiza statystyczna

Standardowa metoda statystyczna obejmuje ilościowe określenie wpływu potencjalnej zmiennej pośredniczącej na pierwotny związek między narażeniem a wynikiem zainteresowania^.36,37Jeżeli włączenie potencjalnego mediatora do modelu pierwotnego skutkuje osłabieniem siły związku między lekiem a wynikiem, jest to interpretowane jako wpływ leku na wynik, w którym pośredniczy interesujący biomarker. Innym szeroko stosowanym podejściem do oceny mediacji jest metoda produktowa.³⁸ Aby biomarker kwalifikował się jako mediator, należy spełnić kilka warunków. Po pierwsze, kanagliflozyna w porównaniu z placebo powinna wywierać wpływ na badany biomarker, a po drugie, poziom biomarkera po randomizacji powinien być związany z ryzykiem wystąpienia powikłań nerkowych.

Wybór potencjalnych mediatorów nastąpił na podstawie ustalenia wpływu kanagliflozyny w porównaniu z placebo na potencjalne mediatory przy użyciu modeli mieszanych obejmujących powtarzane pomiary potencjalnego mediatora. Różnicę między grupami oszacowano przy użyciu resztkowych ograniczonych testów maksymalnego prawdopodobieństwa. Wyjątkiem od tego podejścia była ocena ketonurii w CANVAS, którą oceniano za pomocą modelu regresji logistycznej, ponieważ ketony w moczu były rejestrowane jako zmienna kategorialna. Związki potencjalnego mediatora z wynikiem pracy nerek określono na podstawie modeli regresji Coxa. W analizach pomocniczych wpływ kanagliflozyny w stosunku do placebo określono na wczesną zmianę potencjalnego mediatora poprzez oszacowanie zmiany potencjalnego mediatora od wartości początkowej do pierwszych pomiarów po randomizacji, które w różny sposób dokonywano głównie między 6 a 18 tygodniem okres obserwacji.

Zmienne o rozkładzie skośnym analizowano po transformacji logarytmicznej (triglicerydy, UACR, GGT). Poziomy glukozy w osoczu na czczo, pH moczu i ketonuria były dostępne tylko w CANVAS. Osoby bez pomiaru wyjściowego mediatora będącego przedmiotem zainteresowania zostały wykluczone z odpowiednich analiz, podobnie jak osoby bez pomiaru uzupełniającego oraz osoby z pomiarem wyjściowym, które miały wyniki dotyczące nerek przed wykonaniem pomiaru uzupełniającego.

Podstawowymi analizami były porównania współczynników ryzyka. Modele przeżycia Coxa dla związku między leczeniem randomizowanym a ryzykiem wystąpienia choroby nerek, nieskorygowane i skorygowane kolejno dla każdego biomarkera. W każdym przypadku procent mediacji oszacowano następująco:gdzie HRc jest współczynnikiem ryzyka po skorygowaniu o biomarker, a HR jest nieskorygowanym współczynnikiem ryzyka.³⁹95-procentowe CI dla szacowanego odsetka mediacji uzyskano przy użyciu 5000-iteracyjnej procedury ponownego próbkowania z ładowaniem początkowym. Połączony potencjalny wpływ wielu biomarkerów został określony ilościowo przy użyciu tego samego równania. Zbudowano wiele modeli mediatorów, wybierając najpierw biomarker o największej procentowej wartości mediacji. Następnie włączono każdy pozostały biomarker, a do istniejącego modelu dodano kolejny biomarker, który wytworzył największą mediację stawową. Powtarzano to aż do dodania 3 mediatorów, z efektem mediacji sięgającym 100%, lub 4 mediatorów dodano w modelu wielozmiennym. Tylko 1 zmienna z każdej grupy biomarkerów została uwzględniona w analizie wielu zmiennych, ponieważ celem było uchwycenie różnych procesów mechanistycznych, które prawdopodobnie pośredniczą w skutkach leku.

Aby dalej przetestować wiarygodność ustaleń, przeprowadziliśmy analizę wtórną przy użyciu metody produktu w ramach podejścia opartego na kontrfaktycznych ramach⁴⁰do ocen jednozmiennych i używania modeli nieliniowych (drzewa wielokrotnej regresji addytywnej i splajny wygładzające) do ocen wielu zmiennych, które jesteśmy w stanie uwzględnić kolinearność między potencjalnymi mediatorami. W skrócie, metoda produktu w ramach kontrfaktycznych dzieli ogólny wpływ leczenia na wynik określony na podstawie modelu regresji Coxa na składniki bezpośrednie i pośrednie, co umożliwia oszacowanie proporcji efektu, w którym pośredniczy interesujący biomarker. W przypadku analizy wielowymiarowej opartej na modelach liniowych korelacja między mediatorami może prowadzić do oszacowań skutecznej mediacji, które są większe niż 100 procent, a także mogą poszerzyć CI. Użycie modeli nieliniowych jest bardziej odporne na przeszacowania spowodowane kolinearnością.⁴¹

W celu oceny pośredniczących efektów wczesnych efektów kanagliflozyny, modele statystyczne dostosowano do wartości wyjściowej biomarkera w celu kontroli regresji do średniej. Modele statystyczne badające długoterminowe efekty pośredniczące poprzez uwzględnienie średniego poziomu biomarkerów nie zostały dostosowane do wartości bazowej, ponieważ wartość bazowa została już uwzględniona w obliczeniach średniego efektu. W celu dalszego zbadania wpływu wartości początkowych potencjalnego mediatora, analizy mediacji powtórzono w podgrupach pacjentów określonych przez wartości mediany lub klinicznie istotne progi.

Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu SAS w wersji 9.4 (SAS; Cary, NC) i R studio w wersji 1.1.463 (RStudio, Boston, MA). Wartości P mniejsze niż 0.05 uznano za istotne.

UJAWNIENIE

JL jest pełnoetatowym pracownikiem George Institute for Global Health. BN jest wspierany przez główne stypendium badawcze Australijskiej Narodowej Rady ds. Zdrowia i Badań Medycznych; posiada grant badawczy na to badanie od Janssen; oraz posiadał granty badawcze dla innych dużych badań klinicznych z wynikami badań sercowo-naczyniowych z Roche, Servier i Merck Schering-Plough; a jego instytucja otrzymała konsultacje, honoraria lub wsparcie podróży za składki, które wniósł do rad doradczych i/lub programów ustawicznego kształcenia medycznego firm Abbott, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche i Servier. Wiceprezes otrzymywał honoraria za rady doradcze, role komitetów sterujących lub prezentacje naukowe od firm AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Bayer, Baxter, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Dimerix, Durect, Eli Lilly, Gilead, GlaxoSmithKline, Janssen, Merck, Mitsubishi Tanabe, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, PharmaLink, Relypsa, Retrophin, Sanofi, Servier, Vifor i Tricida. DdZ zasiadał w radach doradczych i/lub jako mówca w Bayer, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Mundipharma i Mitsubishi Tanabe; pracował w komitetach sterujących i/lub jako mówca w firmach AbbVie i Janssen, a także w komisjach ds. bezpieczeństwa danych i monitorowania firmy Bayer. BLN jest wspierany przez Stypendium Podyplomowe Australijskiej Narodowej Rady ds. Zdrowia i Badań Medycznych oraz nagrodę University Postgraduate Award z University of New South Wales, a także otrzymał wsparcie w podróży od Janssen. CA jest pracownikiem Instytutu George'a. RS jest pełnoetatowym pracownikiem Janssen Research & Development, LLC. RO jest pełnoetatowym pracownikiem Janssen Research & Development, LLC. KWM otrzymało wsparcie badawcze od Afferent, Amgen, Apple, Inc, AstraZeneca, Cardiva Medical, Inc, Daiichi, Ferring, Google (Verily), Johnson &Johnson, Luitpold, Medtronic, Merck, National Institutes of Health (NIH), Novartis, Sanofi , św. Judy i Tenax; i pracował jako konsultant (wyłącznie opłaty prelegentów za kontynuację szkoleń medycznych) dla firm Abbott, Ablynx, AstraZeneca, Baim Institute, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Elsevier, GlaxoSmithKline, Johnson & Johnson, MedErgy, Medscape, Mitsubishi Tanabe, Myokardia , NIH, Novartis, Novo Nordisk, Portola, Radiometer, Regeneron, Springer Publishing oraz University of California, San Francisco. HJLH jest finansowany z grantu VIDI (917.15.306) od Holenderskiej Organizacji Badań Naukowych; pracował jako konsultant dla firm AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Fresenius, Gilead, Janssen, Merck, Mundipharma, Mitsubishi Tanabe i Retrofin; i otrzymał wsparcie w postaci dotacji od AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim i Janssen. Program CANVAS był sponsorowany przez Janssen Research & Development, LLC. Techniczną pomoc redakcyjną zapewnili dr Kimberly Dittmar i dr Elizabeth Meucci z MedErgy, a sfinansowała firma Janssen Global Services, LLC.

OŚWIADCZENIE DANYCH

Dane z Programu CANVAS są dostępne w domenie publicznej za pośrednictwem Yale University Open Data Access Project.

PODZIĘKOWANIE

Autorzy dziękują wszystkim uczestnikom, badaczom i zespołom badawczym za udział w badaniu. Program CANVAS był sponsorowany przez Janssen Research & Development, LLC i był prowadzony wspólnie przez sponsora, akademicki komitet sterujący oraz akademicką organizację badawczą, George Clinical. Analizy zostały wykonane przez George Clinical i potwierdzone niezależnie przez sponsora. Wszyscy autorzy wnieśli wkład w rozwój tego rękopisu i zatwierdzili ostateczną wersję do przesłania. Techniczną pomoc redakcyjną zapewnili dr Kimberly Dittmar i dr Elizabeth Meucci z MedErgy, a sfinansowała firma Janssen Global Services, LLC. Kanagliflozyna została opracowana przez Janssen Research & Development, LLC, we współpracy z Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation.

MATERIAŁ UZUPEŁNIAJĄCY

Plik uzupełniający (PDF)

Tabela S1. Liczba pomiarów podczas dalszej oceny potencjalnych mediatorów.

Tabela S2. Wpływ kanagliflozyny na biomarkery, które mogą pośredniczyć we wpływie kanagliflozyny na złożony wynik nerkowy dla biomarkerów mierzonych w CANVAS, ale nie w CANVAS-R.

Tabela S3. Skutki dostosowania wielu zmiennych dla potencjalnych mediatorów wpływu kanagliflozyny nachoroba nerekpo dopasowaniu jako zmiany mierzone natychmiast po zażyciu leku.

Tabela S4. Analiza potencjalnych mediatorów wpływu kanagliflozyny nanerkawynik przy użyciu zmian mierzonych jako średnie poziomy podczas oceny uzupełniającej przy użyciu metody produktu w ramach scenariusza alternatywnego.

Od: JW Li i in.: „Mediatorzy”ochrona nerekkanagliflozyny

---Kidney International (2020) 98, 769–777.

BIBLIOGRAFIA

1. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I i in. Inhibitory SGLT2 w prewencji pierwotnej i wtórnej sercowo-naczyniowych i nerkowych wyników leczenia w cukrzycy typu 2: przegląd systematyczny i metaanaliza badań dotyczących sercowo-naczyniowych wyników. Lancet. 2019;393:31–39.

2. Ferrannini E, DeFronzo RA. Wpływ leków hipoglikemizujących na choroby układu krążenia w cukrzycy typu 2. Eur Serce J. 2015;36:2288-2296.

3. DeFronzo RA, Norton L, Abdul-Ghani M. Kwestie nerkowe, metaboliczne i sercowo-naczyniowe dotyczące hamowania SGLT2. Nat Rev Nephrol.2017;13:11–26.

4. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM i in. Empagliflozyna i progresja choroby nerek w cukrzycy typu 2. N Engl J Med. 2016;375:323–334.

5. Mosenzon O, Wiviott SD, Cahn A i in. Wpływ dapagliflozyny na rozwój i progresjęchoroba nereku pacjentów z cukrzycą typu 2: analiza z randomizowanego badania DECLARE–TIMI 58. Lancet Cukrzyca Endokrynol. 2019;7:606–617.

6. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Kanagliflozyna a wyniki leczenia nerek w cukrzycy typu 2 i nefropatii. N Engl J Med. 2019;380:2295–2306.

7. MacKinnon DP, Fairchild AJ, Fritz MS. Analiza mediacji. Annu Rev Psychol. 2007;58:593–614.

8. Fleming TR, DeMets DL. Zastępcze punkty końcowe w badaniach klinicznych: czy jesteśmy wprowadzani w błąd? Ann Stażysta Med. 1996;125:605–613.

9. Li J, Woodward M, Perkovic V, et al. Mediatory wpływu kanagliflozyny na niewydolność serca u pacjentów z cukrzycą typu 2. Awaria serca JACC. 2020;8:57–66.

10. Heerspink HJL, Perkins BA, Fitchett DH i in. Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 w leczeniu cukrzycy: wpływ na układ krążenia i nerki, potencjalne mechanizmy i zastosowania kliniczne. Krążenie. 2016;134:752–772.

11. Inzucchi SE, Zinman B, Fitchett D, et al. Jak empagliflozyna zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową? Informacje z analizy mediacyjnej badania EMPA-REG OUTCOME. Opieka nad cukrzycą. 2018;41:356–363.

12. Faucon AL, Flamant M, Metzger M i in. Objętość płynu pozakomórkowego jest związana z końcowym stadium incydentuchoroba nereki śmiertelność u pacjentów zprzewlekłą chorobę nerek.Nerka wewn. 2019;96:1020–1029.

13. Tsai YC, Tsai JC, Chen SC, i in. Związek przeciążenia płynami zchoroba nerekprogresja w zaawansowanej PChN: prospektywne badanie kohortowe. Am J Kidney Dis. 2014;63:68–75.

14. Firth JD, Raine AEG, Ratcliffe PJ, et al. Endotelina: ważny czynnik w ostrej niewydolności nerek? Lancet. 1988;332:1179–1182.

15. Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Wie L, et al. Dapagliflozyna lek regulujący poziom glukozy o właściwościach moczopędnych u osób z cukrzycą typu 2. Cukrzyca Obes Metab. 2013;15:853–862.

16. Dekkers CCJ, Petrykiv S, Laverman GD, et al. Wpływ dapagliflozyny, inhibitora SGLT-2, na markery uszkodzenia kłębuszków i kanalików nerkowych.Cukrzyca Obes Metab. 2018;20:1988-1993.

17. van Bommel EJM, Muskiet MHA, van Baar MJB, et al. U pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych metforminą w randomizowanym badaniu RED z podwójnie ślepą próbą wpływ hemodynamiczny na nerki dapagliflozyny, inhibitora SGLT2, jest spowodowany raczej rozszerzeniem naczyń zakłębuszkowych niż przed skurczem naczyń kłębuszkowych. Nerka wewn. 2020;97:202-212.

18. Solini A, Giannini L, Seghieri M i in. Dapagliflozyna ostro poprawia dysfunkcję śródbłonka, zmniejsza sztywność aorty i wskaźnik oporu nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2: badanie pilotażowe. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:138.

19. Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, et al. Zmiana albuminurii jako zastępczy punkt końcowy progresjichoroba nerek: metaanaliza efektów leczenia w randomizowanych badaniach klinicznych. Lancet Cukrzyca Endocrinol.2019;7:128–139.

20. Remuzzi G, Bertani T. Patofizjologia postępujących nefropatii. N Engl J Med. 1998;339:1448-1456.

21. Neuen BL, Ohkuma T, Neal B, et al. Wpływ kanagliflozyny na wyniki leczenia nerkowego i sercowo-naczyniowego przy różnych poziomach albuminurii: dane z programu CANVAS. J Am Soc Nefrol. 2019;30:2229–2242.

22. Sato Y, Feig DI, Stack AG i in. Argumenty za leczeniem obniżającym stężenie kwasu moczowego u pacjentów z hiperurykemią i PChN. Nat Rev Nefrol. 2019;15:767–775.

23. Chang YH, Lei CC, Lin KC, et al. Poziom kwasu moczowego w surowicy jako wskaźnik regresji i progresji PChN u pacjentów z cukrzycą typu 2 — badanie kohortowe trwające 4 lata. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:557–564.

24. Doria A, Galecki AT, Spino C i in. Obniżenie stężenia moczanów w surowicy przez allopurynol i czynność nerek w cukrzycy typu 1. N Engl J Med. 2020;382:2493–2503.

25. Badve SN, Pascoe EM, Tiku A i in. Wpływ allopurynolu na progresję przewlekłej chorobychoroba nerek. N Engl J Med. 2020;382:2504–2513.

26. Ferrannini E, Mark M, Mayoux E. Ochrona CV w badaniu EMPA-REG OUTCOME: hipoteza „oszczędnego substratu”. Opieka nad cukrzycą. 2016;39:1108–1114.

27. Daniele G, Xiong J, Solis-Herrera C, et al. Dapagliflozyna nasila utlenianie tłuszczów i produkcję ketonów u pacjentów z cukrzycą typu 2. Opieka nad cukrzycą. 2016;39:2036-2041.

28. Petrykiv S, Sjöström CD, Greasley PJ, et al. Zróżnicowany wpływ dapagliflozyny na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego przy różnym stopniu czynności nerek. Clin J Am Soc Nefrol. 2017;12:751–759.

29. Packer M, Anker SD, Butler J i in. Wpływ inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca: propozycja nowego mechanizmu działania. JAMA Kardiol. 2017; 2:1025–1029.

30. Heerspink HJL, Perco P, Mulder S i in. Kanagliflozyna zmniejsza biomarkery stanu zapalnego i zwłóknienia: potencjalny mechanizm działania korzystnych efektów inhibitorów SGLT2 u chorych na cukrzycęchoroba nerek.Diabetologia. 2019;62:1154–1166.

31. Mulder S, Heerspink HJL, Darshi M i in. Wpływ dapagliflozyny na metabolity w moczu u osób z cukrzycą typu 2. Cukrzyca Otyłość Metab.2019;21:2422-2428.

32. Lim VG, Bell RM, Arjun S i in. Inhibitor SGLT2, kanagliflozyna, łagodzi zawał serca w sercu chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. JACC Basic Transl Sci. 2019;4:15–26.

33. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Kanagliflozyna oraz zdarzenia sercowo-naczyniowe i nerkowe w cukrzycy typu 2. N Engl J Med. 2017;377:644-657.

34. Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, et al. Uzasadnienie, projekt i charakterystyka wyjściowa badania Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) — randomizowanego badania kontrolowanego placebo. Am Heart J. 2013;166: 217–223.e11.

35. Neal B, Perkovic V, Matthews DR, et al. Uzasadnienie, projekt i charakterystyka wyjściowa badania CANagliflozin cardioVascular Assessment Study – Nenal (CANVAS-R): randomizowanego, kontrolowanego placebo badania. Cukrzyca Otyłość Metab. 2017;19:387–393.

36. MacKinnon D. Wprowadzenie do statystycznej analizy mediacji. Nowy Jork, NY: Routledge; 2012. Dostępne pod adresem: https://www.taylorfrancis.com/books/9780203809556. Dostęp 20 lutego 2020 r.

37. Richiardi L, Bellocco R, Zugna D. Analiza mediacji w epidemiologii: metody, interpretacja i stronniczość. Int J Epidemiol. 2013;42:1511–1519.

38. Vansteelandt S, Vanderweele TJ. Naturalne bezpośrednie i pośrednie skutki na narażonych: rozkład efektu przy słabszych założeniach.Biometria. 2012;68:1019–1027.

39. Hafeman DM. „Proporcja wyjaśniona”: interpretacja przyczynowa dla standardowych miar o skutku pośrednim? Am J Epidemiol. 2009;170:1443-1448.

40. Valeri L, VanderWeele TJ. Makro SAS do analizy mediacji przyczynowej z danymi przeżycia. Epidemiologia. 2015;26:e23–e24.

41. Yu Q, Wu X, Li B, et al. Wielokrotna analiza mediacji z wynikami przeżycia: z aplikacją do badania różnic rasowych w przeżywalności raka piersi. Statystyka Med. 2019;38:398–412.