Część 2: Obecne luki i przyszłość jakości opieki w przypadku ostrej choroby nerek
Mar 03, 2022
Część 2: Jakość opieki w przypadku ostrej choroby nerek: obecne luki w wiedzy i przyszłe kierunki
Kontakt: emily.li@wesictanche.com
W części 1. kliknijtutaj.
Ocena wagi
W przeciwieństwie do paradygmatu wyzwań suchej masy u pacjentów z ESRD,ostry nerkauraz-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek zostały dobrze opisane.42 Wostrynerkauraz-D, IDH może nasilać niedokrwienienerka urazi zmniejszyć szanse na wyzdrowienie.43 Dwa oddzielne badania retrospektywne wykazały, że wyższy odsetek ultrafiltracji i częstsze IDH wiązały się z mniejszym prawdopodobieństwem wyzdrowienia u pacjentów ambulatoryjnych zostrynerkauraz- D.43,44 Przynajmniej pacjenci zostrynerkauraz-D powinien mieć regularną (co tydzień) ponowną ocenę docelowej wagi i celów usuwania płynów. U pacjentów bez bezmoczu diuretyki mogą być pomocne w ograniczeniu międzydialitycznego przyrostu masy ciała i zmniejszeniu częstości ultrafiltracji.45 Rola konkretnych środków zapobiegających IDH, takich jak schłodzony dializat lub modelowanie sodu, nie została formalnie oceniona wostrynerkaurazustawienie.
Dostęp
Prawie wszyscy pacjenci zostrynerkauraz-D będzie miał centralny cewnik żylny jako dostęp podstawowy. Ponadto umieszczenie dostępu tętniczo-żylnego należy (odpowiednio) opóźnić podczas monitorowania pod kątem:funkcja nerkipowrót do zdrowia.46 Pacjenci ci i ich rodziny będą narażeni na znaczne ryzyko powikłań infekcyjnych i powinni otrzymać odpowiednią opiekę i edukację w zakresie centralnego cewnika żylnego przed wypisem ze szpitala, co powinno być kontynuowane w trybie ambulatoryjnym. Chociaż istnieją ograniczone dane dotyczące problemów z cewnikiem do żyły centralnej u osób zostrynerkauraz-D, wiele można się nauczyć z badań prowadzonych w innych populacjach z cewnikami umieszczonymi w żyle centralnej.47,48 Pacjenci zostrynerkauraz-D powinien przejść szkolenie w zakresie zachowania żył. Dostarczenie tych elementów edukacyjnych jest doskonałym przykładem ważnego i łatwego do śledzenia miernika jakości dla systemów opieki zdrowotnej i stacji dializ.
Cistanchechroninerkii poprawiafunkcje nerek
Nauczanie
Z definicjiostrynerkauraz-D jest stanem potencjalnie odwracalnym, a badania sugerują, że ponad 40 procent pacjentów zostrynerkauraz-D, który został wypisany na dializę, może odzyskać niezależność od dializy.44,49,50 Pacjenci i ich opiekunowie muszą być edukowani, aby monitorowaćfunkcja nerkipowrót do zdrowia. Wielu pacjentów zostrynerkauraz-D nie będzie korzystał z opieki nefrologicznej przed ostrym zachorowaniem, więc szersza edukacja w zakresienerkaw stosownych przypadkach należy uwzględnić zdrowie.14,46 W stacji dializ pacjenci z:ostrynerkauraz-D powinno być możliwe do zidentyfikowania niezależnie od pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Pacjenci wymagający dializyostrynerkaurazpowinny przechodzić regularne spotkania dotyczące planu opieki (podobne do procesu ESRD), które określają trajektorię kliniczną danej osoby i spersonalizowane oczekiwania dotyczącenerkapowrót do zdrowia.
Luz
Wierzymy, że ośrodki dializ opiekują się pacjentami zostrynerkauraz-D muszą mieć odpowiednie procesy, aby umożliwić częstsze badania krwi i moczu, oceniając:nerkapowrót do zdrowia.46 Można tego dokonać poprzez badanie krwi (np. badanie trendu SCr przed dializą) i zbieranie moczu w określonym czasie i powinno być wykonywane co najmniej raz w tygodniu podczas przejścia do ambulatorium.51
Należy również zmierzyć klirens dializy i wykorzystać go do kierowania receptą. Dowody z dużego, randomizowanego kontrolowanego badania ostrej martwicy kanalików nerkowych sugerują, że u pacjentów zostrynerkauraz-D, dostarczany mocznik Kt/tv w ilości 1,2 trzy razy w tygodniu można uznać za odpowiedni klirens dialityczny.52 Jednak pacjenci zostrynerkauraz-D może mieć bardziej zindywidualizowane potrzeby, takie jak wyższy katabolizm wymagający większej ilości dializy w celu objawowej kontroli mocznicy. I odwrotnie, pacjenci, którzy zaczynają wracać do zdrowiafunkcja nerkimoże tolerować zmniejszenie dializy do mniej niż 3 zabiegów tygodniowo.
Cistancheunika ostry nerkachoroba.
Niedociśnienie
Niedociśnienie śróddialityczne wiąże się z działaniami niepożądanymi i może zmniejszać prawdopodobieństwo wystąpienia:funkcja nerkipowrót do zdrowia u pacjentów zostrynerkauraz-D.43,44 Niezbędne jest podkreślenie wagi ograniczenia przyrostu masy ciała w okresie międzydialitycznym, podobnie jak staranne dostosowanie leków przeciwnadciśnieniowych.
Leki
Podobnie jak w przypadku każdej zmiany w placówkach opieki zdrowotnej, przejście do ambulatoryjnegoostrynerkaurazPostępowaniu -D powinien towarzyszyć przegląd i uzgodnienie leków.53,54 Proces przeglądu i uzgadniania należy często powtarzać, zwłaszcza gdy:funkcja nerkizaczyna się regenerować, aby zapewnić odpowiednie i odpowiednie dawkowanie leków.20 Pacjentów należy edukować w zakresie potencjalnego wpływu:niewydolność nereki dializy na klirens leków, ale należy ich również poinstruować, że:funkcja nerkizaczyna wracać do zdrowia, klirens leków może ulec poprawie, a ich dawkowanie może wymagać zwiększenia lub nawet przerwania. Należy również przeprowadzić szczegółowy przegląd popularnych leków nefrotoksycznych i KENDS.20
Oprócz tych potencjalnych środków, które koncentrują się na procesach opieki, najlepiej monitorować wskaźniki wyników, takie jak wskaźniki ponownych hospitalizacji i wskaźniki powrotu do zdrowia podczas dializy. Jednak obecnie nie ma ustalonych punktów odniesienia, a stawki te będą się różnić w zależności od charakterystyki pacjenta. Biorąc pod uwagę niedostatek danych w tym obszarze, monitorowanie tych wskaźników może pomóc w identyfikacji trendów i potencjalnych możliwości poprawy jakości.
CistancheDeserticola chroni i poprawia nerkinerkaFunkcje
Wnioski
Potrzebne są środki jakości do zarządzaniaostrynerkaurazorazostrynerkachorobapacjentów po hospitalizacji indeksowej w celu standaryzacji opieki i poprawy wyników leczenia. Stosunkowo niewielu pacjentów otrzymuje kontrolne badania laboratoryjnefunkcja nerkilub poostrynerkaurazorazostrynerkachorobaopieka. Tabela 3 przedstawia potencjalną wstępną kartę wyników jakości dla systemu opieki zdrowotnej, aby rozpocząć monitorowanie i poprawęostrynerkaurazorazostrynerkachorobaopieka. Chociaż to narzędzie nie zostało zweryfikowane, opiera się na ograniczonych opublikowanych danych i opiniach ekspertów. Zawiera on podstawowe liczby, które instytucja będzie musiała śledzić w perspektywie krótko- i długoterminowej, aby opiekować się pacjentami zostrynerkaurazorazostrynerkachoroba. Podobnie, Uzupełniający Załącznik A i Uzupełniający Rysunek S1 przedstawiają hipotetyczny projekt poprawy jakości związany z opieką nad pacjentami zostrynerkaurazorazostrynerkachoroba.
W przyszłości wyniki takie jak 30-odsetki ponownej hospitalizacji, wskaźniki zakażeń związanych z cewnikiem oraz śmiertelność krótko- i długoterminowa po epizodzieostrynerkaurazlubostrynerkachorobamogą być wskaźniki jakości, które będą raportowane. Na razie zakłady opieki zdrowotnej powinny być świadome liczby pacjentów, u którychostrynerkaurazlubostrynerkachorobaopieki, a także śledzić tych, którzy idą dalej, aby otrzymać jakąś formę kontynuacji. Ta skoncentrowana dalsza opieka może być świadczona przez lekarzy nefrologów lub innych niż nefrologowie, co może być ważnym wskaźnikiem do śledzenia. Przyszłe prace i badania nad poprawą jakości mogą koncentrować się na optymalnych strategiach zarządzania i skuteczności klinicznej KAMPS oraz komponentów pakietu KAMPS i oceny wagi, dostępu, nauczania, oczyszczania, hipotensji i leków oraz potencjalnego rozwoju i walidacji nowych pakietów.
UJAWNIENIE
JLK jest konsultantem w firmach Astute Medical, Sphingotec i Baxter oraz otrzymuje wsparcie badawcze od NxStage, Astute Medical i Satellite Health Care. KDL jest konsultantem firm Durect, Quark i Portero; zasiada w radzie doradczej AstraZeneca; jest prelegentem firmy Baxter i jest udziałowcem firmy Amgen. LGF otrzymuje wsparcie badawcze od Baxter, La Jolla Pharmaceuticals i Ortho-Clinical-Diagnostics oraz honoraria od Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical-Diagnostics, MediBeacon i Fresenius. JAK jest konsultantem w firmach Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio-Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense i Sphingotech oraz otrzymuje wsparcie finansowe od Astute Medical, Baxter, bioMérieux i RenalSense. MH jest konsultantem i wykładowcą firm Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche i FastBiomedical oraz otrzymuje wsparcie grantowe od Abbott Diagnostics. RLM zasiada w radzie doradczej Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt i Indalo Therapeutics i otrzymał fundusze na badania od Fresenius, Fre-series-Kabi, Grifols i Relypsa. MHR zgłasza honoraria od Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologicznego i Baxtera i zasiada w radach monitorujących bezpieczeństwo danych w firmach Retrophin i Reata Pharmaceuticals. Wszyscy pozostali autorzy zadeklarowali brak sprzecznych interesów.
MATERIAŁ UZUPEŁNIAJĄCY
Plik uzupełniający (PDF)
Podziękowania: Uczestnicy ADQI XXII.
Załącznik A. Przykładowy projekt poprawy jakości
Rysunek S1. Wykres Pareto do analizy braku odpowiedniego przeglądu listy leków przy wypisie ze szpitala i komunikacji z lekarzami pierwszego kontaktu.ostre uszkodzenie nerek; Cum, skumulowany.
Cistanchejestnerkasuplement na zmęczenie.
BIBLIOGRAFIA
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al.Ostre uszkodzenie nerek, śmiertelność, długość pobytu i koszty hospitalizowanych pacjentów. J Am Soc Nefrol. 2005;16:3365–3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Koszt i śmiertelność pooperacyjnaostre uszkodzenie nerek. Ann Surg. 2015;261:1207-1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Zapobieganie kardiochirurgii związanejostrynerkaurazpoprzez wdrożenie wytycznych KDIGO u pacjentów wysokiego ryzyka identyfikowanych biomarkerami:
Prywatnynerkaurazrandomizowane, kontrolowane badanie. Intensywna Terapia Med. 2017;43:1551-1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M i in. Interwencja oparta na biomarkerach w celu zapobieganiaostre uszkodzenie nerekpo poważnej operacji: prospektywne randomizowane badanie BigpAK. Ann Surg. 2018; 267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program interwencji na poziomie organizacyjnym dlaostrynerkauraz: pragmatyczne, randomizowane badanie grupowe o stopniowanym klinie. J Am Soc Nefrol. 2019;30:505-515.
6. NerkaChoroba: poprawa globalnych wyników (KDIGO)Ostre uszkodzenie nerekGrupa robocza. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO dlaOstre uszkodzenie nerek. Nerkawewn. 2012; (suppl.)::1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A i in.Ostrynerkachorobai regeneracja nerek: raport uzgodniony przez grupę roboczą Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 . Nat Rev Nefrol. 2017;13:241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M i in. Cele poprawy jakości dlaostre uszkodzenie nerek. Clin J Am Soc Nefrol. 2019;14:941-953.
9. Sawhney S, Marks A, Fluck N i in. Po wyładowaniunerkafunkcja jest związana z późniejszym 10-letnim ryzykiem progresji nerkowej u osób, które przeżyłyostre uszkodzenie nerek. Nerkawewn. 2017;92:440–452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK i in. Odsetek skierowań do nefrologii ambulatoryjnej poostre uszkodzenie nerek. J Am Soc Nefrol. 2012; 23:305–312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Rozbieżność między opiniami nefrologów a współczesnymi praktykami w zakresie obserwacji społeczności poostrynerkaurazhospitalizacja. Clin J Am Soc Nefrol. 2017;12:1753-1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J i in. Długoterminowa jakość życia poostre uszkodzenie nereku pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Wyprowadzenie i zewnętrzna walidacja modeli predykcyjnych dla zaawansowanych przewlekłychnerkanastępująca chorobaostre uszkodzenie nerek. JAMA. 2017;318:1787-1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM i in. Obserwacja nefrologa poprawia śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w przypadkach ciężkichostre uszkodzenie nerekocalali.Nerkawewn. 2013;83:901-908.
15. Sawhney S, Marks A, Fluck N i in.Ostre uszkodzenie nerekjako niezależny czynnik ryzyka nieplanowanych 90-ponownych hospitalizacji w ciągu dnia. BMC Nefrol. 2017;18:9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. 30-dni ponownych przyjęć poostre uszkodzenie nerekhospitalizacja. Am J. Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Brak możliwości powrotu do zdrowia po dializie wymagającyostre uszkodzenie nerekoraz śmiertelność krótkoterminowa i ryzyko sercowo-naczyniowe: badanie kohortowe. BMC Nefrol. 2018;19:134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr i in.Ostre uszkodzenie nerekoraz ryzyko wystąpienia niewydolności serca wśród weteranów USA. Jestem JNerkaDis. 2018;71:236–245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Poczta-ostre uszkodzenie nerekbiałkomocz i następczenerkaprogresja choroby: ocena, ocena seryjna i kolejne następstwa wOstryNerkaUraz(OCENIAĆ-ostrynerkauraz) nauka. JAMA Stażysta Med. 2020;180:402-410.
20. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG i in. Zarządzanie lekami wostrynerkachoroba– raport o ostrej chorobieXVI spotkanie Inicjatywy Jakości. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:396–403.
21. Wu VC, Wu CH, Huang TM i in. Długoterminowe ryzyko zdarzeń wieńcowych poostrynerkauraz. J Am Soc Nefrol. 2014;25:595-605.
22. Wu VC, Yang SY, Lin JW i in.Nerkaupośledzenie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Clin Chim Acta. 2011;412:1319–1325.
23. Lai CF, Wu VC, Huang TM i in.Nerkapogorszenie funkcji po niewymagającej dializyostre uszkodzenie nerekwiąże się z wyższą śmiertelnością długoterminową u osób, które przeżyły w stanie krytycznym. Opieka krytyczna. 2012;16:R123.
24. Wu VC, Shiao CC, Chang CH i in. Odległe wyniki po dializie – wymagające dializyostre uszkodzenie nerek. Biomed Res Int. 2014;2014:365186.
25. Shiao CC, Wu PC, Huang TM i in. Długoterminowe następstwa narządu odległegoostre uszkodzenie nerek. Opieka krytyczna. 2015;19:438.
26. Amerykański system danych nerkowych.Ostre uszkodzenie nerek. Dostępne pod adresem: https://www.usrds.org/2016/view/v1_05.aspx. Dostęp 15 kwietnia 2019 r.
27. Matheny ME, Peterson JF, Eden SK i in. Nadzór nad testami laboratoryjnymi poostre uszkodzenie nerek. PLOS Jeden. 2014;9: e103746.
28. Cheng SY, Chou YH, Liao FL, et al. Losartan zmniejsza wynikające z tego objawy przewlekłenerkachoroby i śmiertelność poostre uszkodzenie nerek. Sci Rep. 2016;6:34265.
29. Brar S, Ye F, James MT i in. Związek stosowania inhibitora konwertazy angiotensyny lub blokera receptora angiotensyny z wynikami poostre uszkodzenie nerek. JAMA Stażysta Med. 2018;178:1681-1690.
30. Lin YF, Chen L, Lin SL, et al. Potencjalna ochrona narządu docelowego antagonisty receptora mineralokortykoidowego wostrynerkachoroba. J Nadciśnienie. 2019;37:125-134.
31. Hsu CY, Hsu RK, Yang J, et al. Podwyższone ciśnienie krwi poostrynerkauraz. J Am Soc Nefrol. 2016;27:914–923.
32. Ftouh S, Thomas M.Ostre uszkodzenie nerek:podsumowanie wytycznych NICE. BMJ. 2013;347:f4930.
33. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Jednoczesne stosowanie diuretyków, inhibitorów konwertazy angiotensyny i blokerów receptora angiotensyny z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i ryzykoostre uszkodzenie nerek: zagnieżdżone badanie kliniczno-kontrolne. BMJ. 2013; 346, e8525.
34. Silver SA, Goldstein SL, Harel Z i in. Opieka ambulatoryjna poostre uszkodzenie nerek: szansa na poprawę wyników leczenia pacjentów. Czy JNerkaZdrowie Dis. 2015; 2:36.
35. Wu CL, Kor CT, Chang CC i in. Związek stosowania statyn ze śmiertelnością po dializieostre uszkodzenie nerek: populacyjne badanie kohortowe. Mayo Clinic Proc. 2018;93: 1474–1483.
36. Huang TM, Wu VC, Lin YF, i in. Skutki stosowania statyn w zaawansowanej przewlekłej chorobienerkachorobapacjentów. J Clin Med. 2018;7:285.
37. Chen CY, Wu VC, Lin CJ i in. Poprawa śmiertelności i schyłkowa niewydolność nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2 poostre uszkodzenie nerekktórym przepisano inhibitory peptydazy dipeptydylowej-4. Mayo Clinic Proc. 2018;93:1760-1774.
38. Tsai IJ, Lai TS, Shiao CC i in. Inhibitory pompy protonowej zwiększają ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych ischyłkowa niewydolność nerek u pacjentów zostre uszkodzenie nerekpo czasowej dializie. Clin Pharmacol Ther. 2020; 107: 1434-1445.
39. Mehboob A, Zimmerman R, Abramson S, Parker MG. Miary jakości wostre uszkodzenie nerek. Curr Opin Nefrol Nadciśnienie. 2018;27:130–135.
40. Rewa O, Mottes T, Bagshaw SM. Miary jakości dlaostre uszkodzenie nerekoraz ciągła terapia nerkozastępcza. Curr Opin Opieka krytyczna. 2015;21:490–499.
41. Heung M, Faubel S, Watnick S i in. Dializy ambulatoryjne dla pacjentów z:ostrynerkauraz: podejście polityczne do poprawy opieki. Clin J Am Soc Nefrol. 2015;10:1868-1874.
42. Chou JA, Kalantar-Zadeh K, Mathew AT. Krótki przegląd hipotonii śróddialitycznej z naciskiem na przeżycie. Semin Dial. 2017;30:473-480.
43. McAdams M, Ortiz-Soriano V, Jordan M i in.Nerkapowrót do zdrowia u pacjentów wypisanych do ośrodka rehabilitacji ostrej z:ostre uszkodzenie nerekwymagające hemodializy. Clin Nefrol. 2019;92:15–24.
44. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Predyktory powrotu funkcji nerek po hospitalizacji u pacjentów zostre uszkodzenie nerekwymagające dializy. Hemodial Int. 2018;22:66-73.
45. Sibbel S, Walker AG, Colson C, i in. Związek kontynuacji diuretyków pętlowych na początku hemodializy z wynikami klinicznymi. Clin J Am Soc Nefrol. 2019;14:95–102.
46. Cerdá J, Liu KD, Cruz DN, et al. Promowanienerkafunkcjonowaćpowrót do zdrowia u pacjentów zostrynerkaurazwymagające RRT. Clin J Am Soc Nefrol. 2015;10:1859-1867.
47. Tan SH, Lee KC, Chao YF, Hsu LF, Lin PC. Efekty programu zaangażowania rodziny u pacjentów z wszczepieniem do linii centralnej. Clin Nurs Res. 2015;24:253–268.
48. DeLa Cruz RF, Caillouet B, Guerrero SS. Strategiczny program edukacji pacjentów w celu zapobiegania zakażeniom krwi związanym z cewnikiem. Clin J Oncol Pielęgniarki. 2012;16:E12–E17.
49. Hickson LJ, Chaudhary S, Williams AW i in. Predyktory ambulatoryjnenerkafunkcjonowaćpowrót do zdrowia wśród pacjentów rozpoczynających hemodializę w szpitalu. Jestem JNerkaDis. 2015;65:592–602.
50. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA i in. Predyktory i wyniki dializy poszpitalnej zależne odostre uszkodzenie nerek.Nefron. 2015;131:185–190.
51. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Pomiar resztkowego współczynnika przesączania kłębuszkowego u pacjenta poddawanego powtarzanej hemodializie.Nerkawewn. 1975;8: 185–190.
52. VA/NIH Acute Neal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intensywność wspomagania czynności nerek u pacjentów w stanie krytycznym zostre uszkodzenie nerek. N Engl J Med. 2008; 359: 7-20.