Część 1: Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego dyfuzji przewiduje pogorszenie funkcji nerek w przewlekłej chorobie nerek oraz u pacjentów z alloprzeszczepem nerki

Po więcej informacji. kontakttina.xiang@wecistanche.com

Zwłóknienie śródmiąższowe kory nerki jest wysoce predykcyjne dla rokowania nerek i jest obecnie oceniane poprzez ocenę biopsji. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ważonego dyfuzją jest obiecującym, nieinwazyjnym narzędziem do oceny zwłóknienia nerek. Niedawno przyjęliśmy sekwencję obrazowania ważoną dyfuzją w celu rozróżnienia między korą nerkową a rdzeniem i stwierdziliśmy, że różnica korowo-rdzeniowa w pozornym współczynniku dyfuzji (△ADC) korelowała z histologicznym zwłóknieniem śródmiąższowym. W badaniu prospektywnym obejmującym 197 pacjentów oceniliśmy, czy △ADC, mierzone za pomocą obrazowania metodą rezonansu magnetycznego zależnego od dyfuzji, jest predyktorem pogorszenia czynności nerek i rozpoczęcia dializy w przewlekłej chorobie nerek (CKD) i pacjentów z alloprzeszczepem nerki. Zmierzyliśmy AADC u 43 pacjentów z CKD (szacowany GFR(eGFR) 55 ml/min/1,73 m) i 154 pacjentów z alloprzeszczepem nerki (eGFR 53 ml/min/1,73 m). w ciągu tygodnia od biopsji; mediana czasu obserwacji 2,2 roku ze zmierzonymi parametrami laboratoryjnymi. Pierwszorzędowym wynikiem był szybki spadek czynności nerek (spadek eGFR o ponad 30% lub rozpoczęcie dializy) podczas obserwacji. Co istotne, pacjenci z ujemnym △ADC mieli 5,4 razy większe ryzyko gwałtownego spadkufunkcja nerkilub dializa (95% przedział ufności: 2.29-12.58). Po korekcie ze względu na wyjściową czynność nerek i białkomocz, niski ADC nadal był wskaźnikiem znacznej utraty czynności nerek ze współczynnikiem ryzyka wynoszącym 4,62 (95% przedział ufności 1.56-13.67) niezależnie od wyjściowego wieku, płci, eGFR i białkomoczu . Zatem niskie AADC może być predyktorem pogorszenia czynności nerek i rozpoczęcia dializy u pacjentów z natywną chorobą nerek lub przeszczepem allogenicznym nerek, niezależnie od wyjściowej czynności nerek i białkomoczu.

Zmniejszenie niewydolności nerek jest kluczowym parametrem w indywidualizacji leczenia i obserwacji u pacjentów z:przewlekłą chorobę nerek(PChN). Narzędzia wykorzystujące parametry biologiczne, takie jak szacowaneczynność nerek(szacowanywspółczynnik filtracji kłębuszkowej[eGFR]) i białkomocz, mogą pomóc w tej prognozie. Chociaż narzędzia te są cenne, prawdopodobnie brakuje im pewnych spersonalizowanych aspektów choroby nerek. Zmiany w nerkach oceniane na podstawie biopsji pozwalają przewidzieć ewolucję nerek, niezależnie od funkcji nerek, i zazwyczaj dostarczają więcej informacji na temat indywidualnego rokowania niż tylko parametry biochemiczne”. Jednak biopsje nerki wykazują błąd w pobieraniu próbek i niosą ze sobą pewne ryzyko i dlatego nie mogą być wykonywane u wszystkich pacjentów, ani wielokrotnie nie mogą służyć jako narzędzie prognostyczne. Istnieje potrzeba opracowania nieinwazyjnych metod oceny miąższu nerek, ale także przewidywania indywidualnej ewolucji nerek.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ważonego dyfuzją (MRI) to metoda obrazowania wrażliwa na ruchy Browna cząsteczek wody w tkance, którą można wykorzystać do oceny struktury tkanek w wielu narządach. pojawiła się w ciągu ostatnich lat jako ważny środek do nieinwazyjnej oceny zwłóknienia śródmiąższowego nerek (IF).* Negatywna korelacja między ADC azwłóknienie nerekoceniane przez biopsję zostało zgłoszone przez kilka grup. Jak potwierdza niedawna metaanaliza, MRI ważony dyfuzją może być obiecującym narzędziem do diagnozowania i klasyfikowania wczesnych chorób PChN. Jednak, czy MRI ważony dyfuzją może również przewidzieć ewolucję funkcji nerek, nie jest obecnie znane. uczestników badania CKD Optimal Management With Binnders and Nicotinamide, wyjściowa ADC była związana ze skróceniem czasu znoszenia jaj w rocznym okresie obserwacji. „W 5-roku obserwacji 91 pacjentów z różnym stadium W przypadku PChN spadek eGFR nie był związany z wyjściowym ADC, ale z wyjściowym eGFR.2 Różnica między obydwoma badaniami może być związana z populacją pacjentów i projektem badania, a także zastosowaną metodą MR. Znaczącą poprawę w ocenie włóknienia nerek metodą rezonansu magnetycznego dyfuzyjnie można uzyskać, stosując różnicę korowo-rdzeniową ADC (AADC) zamiast korowego lub nerkowego ADC. Odjęcie rdzenia rdzeniowego od korowego ADC u każdego pacjenta pozwala na zmniejszenie międzyosobniczej zmienności mierzonego wskaźnika. AADC było lepiej skorelowane z IF niż jakiekolwiek inne parametry histologiczne, w tym stan zapalny”. Gdy △pomiary ADC powtórzono u pacjenta z CKD, △zmienność ADC z biegiem czasu był lepiej związany z IF i progresją atrofii kanalików niż eGFR, który jest stosunkowo późnym markerem utraty miąższu nerek.

W tym badaniu oceniliśmy zatem rolę AADC pochodzącego z dyfuzji w przewidywaniu ewolucji nerek w mieszanej kohorcie 197 pacjentów z natywną nerką lub pacjentami z allogenicznym przeszczepem nerki, obserwowanych przez 5 lat. W trakcie obserwacji mierzono parametry laboratoryjne (kreatyninę i białkomocz).

METODY

Pacjenci

Opracowaliśmy badanie prospektywne, obejmujące dorosłych biorców allogenicznych przeszczepów nerki i pacjentów z CKD. Każdy pacjent w wieku 18 lat lub więcej obserwowany w naszym szpitalu i zaplanowany do biopsji nerki w celach klinicznych od sierpnia 2013 do października 2018 kwalifikował się do włączenia do badań oceniających rolę MRI w nieinwazyjnej diagnostyce nerek, jak opisano wcześniej . Kryteriami wykluczenia były obecność rozrusznika serca lub innego niezgodnego urządzenia rezonansu magnetycznego, ciąża, klaustrofobia i odmowa pacjenta. MRI zaplanowano na ten sam dzień, co biopsja, o ile było to możliwe, lub w ciągu 1 tygodnia. U wszystkich pacjentów pobrano dodatkową surowicę i mocz na czczo i przechowywano w stopniu -80. Pacjenci byli następnie obserwowani co najmniej raz w roku przez lekarzy Poradni Nefrologicznej naszego szpitala. Badanie zostało zatwierdzone przez naszą lokalną komisję etyczną ds. badań na ludziach (Commission Ethique de la Recherche [CER] l1-160) i przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej. Skontaktowano się ze wszystkimi pacjentami w celu pisemnej świadomej zgody na udział w tym prospektywnym badaniu. Żaden z pacjentów nie pochodził z populacji wrażliwej, a wszyscy pacjenci wyrazili pisemną świadomą zgodę, która została wyrażona dobrowolnie. Do niniejszego badania włączono wszystkich pacjentów włączonych do naszego badania początkowego, którzy odnieśli korzyści z badania MRI, a ich obserwacja została przeanalizowana (ryc. 1).

Pomiar laboratoryjny

Charakterystykę wyjściową, w tym historię medyczną, choroby współistniejące i leczenie, zebrano na podstawie dokumentacji pacjentów. Podczas wizyt kontrolnych rutynowo mierzono ciśnienie krwi, wagę i rozmiar pacjentów. Stężenie kreatyniny w surowicy i inne standardowe wartości laboratoryjne mierzono podczas rutynowych wizyt kontrolnych lub hospitalizacji. Standardowe analizy biochemiczne przeprowadzono w laboratorium szpitalnym przy użyciu rutynowych automatycznych analizatorów. eGFR obliczono za pomocą równania CKD Epidemiology Collaboration. Kreatyninę mierzono metodą kinetyki Jaffe'a, stosując metody spektroskopii masowej z rozcieńczeniami izotopowymi, które można śledzić. Gdy białko 24-godzinne w moczu nie było dostępne, do oceny białkomoczu zastosowano stosunek białka do kreatyniny.

Wyniki

The primary outcome was a decline of eGFR of >30 procent lub terapia nerkozastępcza. W przypadku uczestników, którzy zmarli, do oceny pierwotnego wyniku wykorzystano ostatni dostępny eGFR.

Kwantyfikacja histologiczna zwłóknienia

Zwłóknienie nerek zostało ocenione ilościowo na próbce z biopsji nerki przez Oddział Patologii naszego szpitala, przy użyciu skrawków nerki barwionych trichromem Massona. Ekspert patolog (SM) nie znał innych wyników, w tym eGFR i MRI. W celu oceny IF zaleca się fachową ocenę zwłóknienia, która jest powtarzalna. Jest to aktualny złoty standard w większości usług patologicznych.5 Ciężkość zwłóknienia nerek została oceniona od 0 procent do 100 procent dla każdego pacjenta i zgłoszona niezależnie w raporcie z biopsji klinicznej naszego badania. Od 0 do 100 procent zwłóknienia nerek odnosi się do odsetka korowego IF (zasięg zwłóknienia w tkance korowej obecnej w biopsji nerki) ocenianego w sposób półilościowy przez patologa za pomocą barwienie trichromem. Aby zweryfikować powtarzalność tej oceny, 60 losowych odcinków zostało ocenionych na ślepo przez 2 doświadczonych nefrologów (SDS i LB). Ta powtórna ocena zwłóknienia wykazała dobrą korelację z oceną patologiczną (współczynnik korelacji wewnątrzklasowej, 0,92;95-procentowy przedział ufności [CI], 0.87-0.95). Ponadto zwłóknienie nerki oznaczono ilościowo przy użyciu kryteriów Banffa u pacjentów z allogenicznym przeszczepem nerki: ci(IF) i ct (zanik kanalików) z minimalnym wynikiem 0 i maksymalnym wynikiem 6. Ze względu na dobrą korelację między dwiema metodami (r{ {17}}.86; P<0.001), we="" used="" subjective="" histologic="" renal="" fibrosis="" as="" a="" continuous="" variable="" (0%-100%)for="" all="">

Rezonans magnetyczny. Pacjentów przeskanowano aparatem Prisma 3-T MR (Siemens AG) ze standardowym 32-elementem spirali kręgosłupa i 18-elementem spirali brzusznej z układem fazowym. Parametry protokołu MRI podsumowano w Tabeli 1. Analiza obrazów MRI była ślepa na wszystkie inne markery. Obszary zainteresowania wyznaczono na mapie T1 （około 1 cm² dla kory i 20 mm² w 3 strefach rdzenia), jak opisano wcześniej i skopiowano na mapę ADC, wyprodukowaną przez system Siemens MR, który wykorzystuje jednowykładniczy model dopasowania. Model ten został wykorzystany na podstawie wcześniejszych badań.2 △ADC, różnica korowo-rdzeniowa, została wykorzystana do zmniejszenia zmienności międzyosobniczej i uzyskania wskaźnika zwłóknienia w MRI. AADC obliczono w następujący sposób: korowe ADC-rdzeniowe ADC. AADC podzielono na 3 podgrupy na podstawie wcześniejszych badań.32] Unikano wszystkich ogniskowych obszarów patologicznych (torbiel, blizna i krwiaki) w obszarze zainteresowania, mając na celu objęcie dużej i reprezentatywnej części kory i rdzenia.

Odtwarzalność została oceniona w naszym protokole. Stwierdzono silną powtarzalność ADC w korze i rdzeniu między 2 czytelnikami. Dla każdego pacjenta niezależnie, wszystkie współczynniki korelacji wewnątrzklasowej były wyższe niż 0,91 (95% CI,0.92-0,99) dla kory ADC, rdzenia ADC i △ADC. Współczynniki korelacji między 2 czytelnikami wynosiły R'=0.96 dla oceny ADC w korze, R²=0.97 w rdzeniu i R2=0.95 dla △ADC（ P<>

Analiza statystyczna

Zmienne ciągłe są wyrażane jako średnia ± SD lub mediana i rozstęp międzykwartylowy, zgodnie z rozkładem. Zmienne kategorialne są wyrażone w liczbach i procentach. Istotność statystyczną określono jako P<0.05, and="" all="" tests="" were="" 2-sided.="" to="" test="" the="" hypothesis="" that="" mri="" and="" clinical="" parameter="" tests="" could="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" or="" new="" dialysis,="" we="" performed="" log-rank="" tests="" for="" trends="" comparing="" each="" variable="" to="" the="" risk="" of="" renal="" function="" loss.="" time-to-event="" data="" were="" evaluated="" using="" kaplan-meier="" estimates="" and="" cox="" proportional-hazard="" models.="" survival="" curves="" were="" compared="" using="" the="" log-rank="" test.="" hazard="" ratios(hrs),="" 95%="" cis,="" and="" p="" values="" were="" calculated="" with="" the="" use="" of="" cox="" models.="" proportionality="" of="" hazard="" was="" graphically="" verified="" by="" plotting="" log="" minus="" log="" of="" survival="" against="" time.="" the="" selection="" of="" covariates(egfr="" and="" proteinuria)="" in="" multivariable="" analyses="" was="" based="" on="" prior="" knowledge="" from="" the="" scientific="" literature.="" the="" discriminative="" performance="" of="" clinical="" parameters="" (egfr="" and="" proteinuria)="" and="" △adc="" to="" predict="" a="" decline="" in="" renal="" function="" was="" assessed="" by="" a="" composite="" score.="" for="" a="" specific="" patient,="" the="" composite="" score="" is="" calculated="" as="" the="" sum="" of="" the="" regression="" coefficients="" corresponding="" to="" his/her="" characteristics="" (table="" 2).="" the="" higher="" the="" prognostic="" index,="" the="" higher="" the="" level="" of="" risk="" predicted="" by="" the="" model.="" the="" 3-year="" free="" egfr="" decline="" survival,="" according="" to="" the="" value="" of="" a="" predictor="" (composite="" score="" or="" proteinuria),="" was="" assessed="" by="" using="" a="" nonparametric="" method="" based="" on="" kaplan-meier's="" approach="" and="" nearest="" neighbor's="" approach="" with="" the="" package="" problem="" for="" r="" (version="">

Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu STATA 13.1(StataCorp) i R(R Foundation for Statistical Computing).