Zakrzepica żyły wrotnej obejmująca żyłę krezkową górną i żyłę śledzionową wtórna do stanu nadkrzepliwości w wyniku wcześniejszego zabiegu chirurgicznego w jamie brzusznej, hormonalnej terapii zastępczej i spożycia siemienia lnianego

Abstrakcyjny

Przedstawiamy przypadek 50-letniego chłopca, u którego zdiagnozowano ostrą zakrzepicę żyły wrotnej (PVT) bez marskości wątroby. Ostra PVT jest rzadkim schorzeniem, zwykle występującym u pacjentów z marskością wątroby. Ten pacjent nie miał w przeszłości marskości wątroby ani stanu nadkrzepliwości ani historii rodzinnej zaburzeń nadkrzepliwości w przeszłości.

Kliknij, aby cistanche deserticola kontra tubulosa

Jednak pacjent, który był na testosteronowej terapii zastępczej (TRT) wraz z dostępnymi bez recepty nasionami lnu (powszechnie wiadomo, że zawierają fitoestrogeny), niedawno przeszedł operację jamy brzusznej, zasadniczo wprowadzając go w stan nadkrzepliwości, co może przyczynić się do rozwoju ostrego PVT. Przypadek ten pokazał, jak ważna jest świadomość potencjalnych przyczyn stanów nadkrzepliwości, które mogą prowadzić do wystąpienia tych zdarzeń.

Wstęp

Zakrzepica żyły wrotnej (PVT) często występuje u pacjentów z marskością wątroby i/lub zaburzeniami prozakrzepowymi [{{0}}]. PVT u pacjenta bez marskości wątroby jest rzadką chorobą (badanie autopsyjne przeprowadzone w Japonii wykazało częstość występowania wynoszącą 0,05%; jednak badanie to prawdopodobnie przeszacowało częstość występowania PVT w populacji ogólnej z powodu zakrzepicy pośmiertnej) [2].

Ostra PVT jest spowodowana przez skrzeplinę zamykającą częściowo lub całkowicie żyłę wrotną z rozszerzeniem do żyły krezkowej i/lub śledzionowej. Z drugiej strony, przewlekłą PVT podejrzewa się, gdy u pacjenta rozwinie się krążenie oboczne (np. transformacja wrotna do jamistych) lub nadciśnienie wrotne [4]. Co więcej, gdy nie ma informacji na temat przewlekłego charakteru zakrzepu, PVT można określić jako niedawny i można go leczyć jako ostry PVT [1].

Szybka diagnoza i leczenie są niezbędne, aby zapobiec strasznym konsekwencjom, takim jak niedokrwienie krezki, przewlekła transformacja jamista i powikłania nadciśnienia wrotnego. Jej obraz kliniczny jest różny, od bezobjawowego, często rozpoznawanego przypadkowo w badaniu obrazowym wykonanym z innego powodu [1], po nagły lub postępujący ból brzucha z towarzyszącymi nudnościami i objawami dyspeptycznymi.

Podobnie, gdy zajęta jest żyła krezkowa górna, może wystąpić kolkowy ból brzucha związany z biegunką, aw przypadku wystąpienia gwałtownej gorączki można podejrzewać septyczne PVT. Badanie fizykalne może być niewidoczne lub może występować wzdęcie brzucha. Testy laboratoryjne mogą wykazać podwyższony poziom reagentów ostrej fazy.

Ostry PVT rozpoznaje się za pomocą obrazowania jamy brzusznej za pomocą tomografii komputerowej (CT) jamy brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym, ale jeśli podejrzenie jest niskie, można wykonać USG Dopplera [5]. Ostre PVT leczy się za pomocą leków przeciwzakrzepowych [6], takich jak heparyna drobnocząsteczkowa, w celu uzyskania szybkiej antykoagulacji, którą można zmienić na doustny antykoagulant, gdy stan pacjenta się ustabilizuje.

Prezentacja przypadku

Pacjentem jest 58-letni mężczyzna, który zgłosił się na oddział ratunkowy (SOR) z bólem w nadbrzuszu, który stopniowo pojawiał się dwa dni przed przyjęciem. Pacjent poinformował o znaczącym wywiadzie medycznym dotyczącym nadciśnienia tętniczego leczonego lizynoprylem, hiperlipidemii leczonej atorwastatyną, bezdechu sennego oraz 10-letniej historii przewlekłej niedokrwistości o nieznanej przyczynie leczonej doustnymi tabletkami siarczanu żelazawego. Jego wywiad rodzinny nie był istotny dla żadnej skazy krwotocznej ani zaburzeń nadkrzepliwości.

Dodatkowo u pacjentki wykonano częściową fundoplikację z powodu przepukliny rozworu przełykowego z nadżerkami Camerona na miesiąc przed prezentacją. Później przepisano inhibitor pompy protonowej (PPI), ale przerwano go po poprawie objawów. Ponadto pacjentka zgłosiła, że ​​przez ponad dekadę stosowała hormonalną terapię zastępczą (HTZ) z niskimi dawkami testosteronu, a także spożywała nasiona lnu (powszechnie wiadomo, że zawierają fitoestrogeny) i wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3.

Ból był przerywany, nie promieniujący i o zmiennej intensywności, nie zaostrzał się ani nie ustępował w żaden sposób, w tym PPI, i był związany z łagodnymi nudnościami i subiektywną gorączką.

Poza tym zaprzeczał bólom w klatce piersiowej, palpitacjom, duszności, wymiotom, biegunce, zaparciom i krwawieniom z odbytu. Otrzymał czwartą dawkę szczepionki COVID na dwa tygodnie przed prezentacją. W badaniu fizykalnym stwierdzono tylko niewielką przepuklinę pępkową, ale brzuch był miękki, nierozdęty, z normalnymi odgłosami perystaltyki jelit i bez powiększenia narządów. Wyniki badań laboratoryjnych (Tabela 1) były istotne dla poziomów hemoglobiny i INR odpowiednio 18 gr/dl i 1,1.

Dodatkowo troponina była ujemna; EKG było również ujemne dla zmian niedokrwiennych. Następnie tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy z kontrastem (ryc. 1) wykazała rozległy skrzep w żyle wrotnej rozciągający się do żył śledzionowych i krezkowych górnych, co potwierdzono angiografią TK z kontrastem (ryc. 2).

W rezultacie rozpoczęto wlew heparyny i skonsultowano się z hematologiem; zalecili rozpoczęcie Eliquis, przerwanie HTZ i wypisanie pacjenta. Po wypisaniu ze szpitala wykonano badanie nadkrzepliwości, które wykazało aktywność antytrombiny III, mutację czynnika II, mutację czynnika V Leiden, aktywność białka C, aktywność funkcjonalną białka S i mutację protrombiny. Dodatkowo JAK2 był ujemny, a erytrocytoza normalizowała się po odstawieniu testosteronu.

Dyskusja

Ten opis przypadku przedstawia rzadki przypadek 50--letniego mężczyzny, u którego rozwinęła się zakrzepica żyły wrotnej (PVT) obejmująca żyły śledzionową i krezkową. PVT zwykle obserwuje się u pacjentów z marskością wątroby; jednakże ten pacjent nie miał historii chorób wątroby. Ponadto pacjent nie zgłaszał w rodzinie zaburzeń nadkrzepliwości, takich jak czynnik V Leiden; badanie nadkrzepliwości było ujemne, w tym dla JAK2, która została zgłoszona jako przyczyna PVT [7].

Jednak pacjent jest na TRT od ponad dekady. Podobnie pacjent wspomniał o spożywaniu siemienia lnianego (Linum usitatissimum) znanego z zawartości fitoestrogenów zwanych lignanami, które należy dalej badać jako przyczynę stanu nadkrzepliwości. Dlatego stało się oczywiste, po wykluczeniu jakichkolwiek czynników predysponujących, takich jak marskość wątroby w wywiadzie lub zaburzenia nadkrzepliwości, że spożycie TRT i siemienia lnianego odegrało rolę w zwiększeniu ryzyka zakrzepicy u tego pacjenta.

W związku z tym jego niedawna operacja brzuszna była bodźcem do rozwoju tego stanu. Biorąc wszystko pod uwagę, można stwierdzić, że stosowanie TRT może być czynnikiem ryzyka PVT w przypadku urazu jamy brzusznej, takiego jak w tym przypadku operacja jamy brzusznej. Z tego powodu niniejszy opis przypadku może pomóc klinicystom w uświadomieniu sobie potencjalnych prozakrzepowych czynników ryzyka, które normalnie są pomijane, oraz w podjęciu decyzji o rozpoczęciu lub rozszerzeniu profilaktyki przeciwzakrzepowej, aby zapobiec strasznym konsekwencjom, takim jak w tym przypadku.

Wnioski

Ten przypadek pokazał, jak ważna jest świadomość potencjalnych czynników ryzyka nadkrzepliwości, takich jak pooperacyjne, długotrwałe stosowanie zastępczej testosteronu i spożywanie dostępnych bez recepty suplementów, które mogą przyczynić się do rozwoju ostrej PVT. Stawia również pytanie o rolę profilaktycznej antykoagulacji w zmniejszaniu ryzyka PVT. Dlatego ważne jest, aby TRT można było zidentyfikować jako potencjalny prozakrzepowy czynnik ryzyka, aby zapobiec strasznym skutkom.

Bibliografia

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A: Diagnostyka, rozwój i leczenie zakrzepicy żyły wrotnej u pacjentów z marskością wątroby i bez niej. Gastroenterologia. 2019, 156:1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G i wsp.: Zaburzenia naczyniowe wątroby, zakrzepica żyły wrotnej i krwawienia zabiegowe u pacjentów z chorobami wątroby: wytyczne dotyczące praktyki 2020 opracowane przez American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatologia. 2021, 73: 366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P: Zakrzepica żyły wrotnej. Jestem J Med. 2010, 123: 111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S: Racjonalna klasyfikacja zakrzepicy żyły wrotnej i jej znaczenie kliniczne. PLoS Jeden. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL: Zakrzepica żyły wrotnej: cechy obrazowania i związane z nimi etiologie. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21: 115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J: Zakrzepica żyły wrotnej - elementarz dla lekarza ogólnego. Clin Med (Londyn). 2017, 17: 212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J: Ostra zakrzepica żyły wrotnej u 59-letniego mężczyzny z mutacją JAK2 V617F. Przedstawiciel sprawy Radiol 2018, 13: 1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023