Choroba nerek w ciąży

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Natasza Asselin

Abstrakcyjny

Nerkowychorobadotyka około 3 procent kobiet w ciąży w krajach o wysokim dochodzie. Choroba nerek wiąże się ze zwiększonym ryzykiem w ciąży, w tym stanem przedrzucawkowym, ograniczeniem wzrostu płodu i utratą funkcji nerek matki. Planowanie przed ciążą jest niezbędne zarówno do optymalizacji opieki nad matką, jak i do upewnienia się, że kobieta właściwie rozumie zagrożenia. Połączenie dobrej opieki przed ciążą z interdyscyplinarnym postępowaniem w odpowiednim ośrodku pomoże zminimalizować ryzyko zarówno dla matki, jak i dziecka.

Słowa kluczowe:chronicznynerkachoroba; ciąża;nerkowychoroba

Kliknij, aby uzyskać więcej informacji o Cistanche na nerki

Wstęp

Zaburzenia czynności nerek w ciąży mogą być spowodowane pierwotną chorobą nerek lub wtórną do szeregu schorzeń. Najczęstsze schorzenia nerek obserwowane w ciąży obejmują nawracające infekcje dróg moczowych i nefropatię refluksową, nefropatię IgA, toczniowe zapalenie nerek, nefropatię cukrzycową i nadciśnieniową chorobę nerek. Podczas leczenia kobiet z chorobą nerek w czasie ciąży istnieje szereg wspólnych tematów, którymi należy się zająć, a także konkretne leczenie choroby podstawowej.

Chronicznynerkachoroba(PChN) stadium 1 i 2 jest stosunkowo częste i występuje u około 3% kobiet w wieku rozrodczym, podczas gdy stadium PChN 3e5 dotyczy około 0,5%. Wszystkie kobiety z chorobami nerek prawdopodobnie zostaną sklasyfikowane jako kobiety o wysokim ryzyku niekorzystnych wyników ciąży, jednak osoby z łagodną chorobą zwykle mogą mieć pewność, że najprawdopodobniej będą miały nieskomplikowaną ciążę z niewielkim lub żadnym wpływem na długoterminową ciążę.nerka funkcjonować. Natomiast u kobiet rozpoczynających ciążę z bardziej znaczącymi zaburzeniami czynności nerek ciąża może przyspieszyć nieodwracalny spadek liczbynerkafunkcjonowaći wiąże się ze znacznym ryzykiem niekorzystnych wyników w czasie ciąży.

Potencjalne powikłania choroby nerek w ciąży obejmują zwiększone ryzyko poronienia, choroby nadciśnieniowej, stanu przedrzucawkowego, ograniczenia wzrostu, porodu przedwczesnego, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i zgonu okołoporodowego. Wielkość ryzyka zależy od wcześniej istniejącego procesu chorobowego, zaangażowanych układów narządów i stopnia upośledzenia czynności nerek. Dla matki wpływ ciąży na chorobę nerek oznacza ryzyko trwałego pogorszenia czynności nerek, które może prowadzić do wcześniejszej schyłkowej niewydolności nerek.

Wyniki ciąży u kobiet z istniejącą wcześniej chorobą nerek będą w dużej mierze zależeć od przyczyny niewydolności nerek, stopnia i wszelkich dodatkowych powikłań związanych z ciążą, takich jak stan przedrzucawkowy, który często komplikuje ciążę u kobiet z chorobą nerek. Kreatynina przed ciążą jest użytecznym markerem do przewidywania wyników, a także ciśnienia krwi i białka w moczu przed ciążą. Kobiety z tylko łagodnym upośledzeniem (kreatynina<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">nerkafunkcjonować, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) lub podczas dializy, częstość przedwczesnego porodu, ograniczenia wzrostu i stanu przedrzucawkowego jest znacząca. W przypadku kobiet z ciężkimi zaburzeniami 50 procent straci ponad 25 procent istniejącej funkcji nerek. Ponadto kobiety rozpoczynające ciążę z nadciśnieniem i/lub białkomoczem mają również niezależnie wyższe ryzyko pogorszenia czynności nerek w ciąży, które może mieć charakter trwały.

Zagrożenia te podkreślają potrzebę indywidualnego planu opieki dla każdej kobiety, który powinien rozpocząć się przed zajściem w ciążę. Poradnictwo przed ciążą prowadzone przez wyspecjalizowanego położnika lub lekarza jest niezbędne, aby zapewnić kobietom odpowiednią edukację i możliwość podjęcia świadomej decyzji o zajściu w ciążę na podstawie osobistej porady. W czasie ciąży opieka nad tymi kobietami powinna obejmować szeroki, multidyscyplinarny zespół, posiadający specjalistyczną wiedzę na temat postępowania z kobietami w ciąży z chorobami nerek.

W tym artykule omówimy normalne zmiany w nerkach w ciąży, zasady opieki przed poczęciem i postępowanie w ciąży, zanim przejdziemy do omówienia 2 złożonych przykładów przypadków, z których każdy może się nauczyć.

Prawidłowe zmiany fizjologiczne nerek w ciąży

Nerki ulegają znaczącym zmianom fizjologicznym w czasie ciąży i są kluczowym elementem koordynacji ogólnoustrojowych zmian hemodynamicznych zachodzących u kobiety ciężarnej. Nerki otrzymują 70-procentowy wzrost przepływu krwi w czasie ciąży, a anatomicznie obserwuje się ogólny wzrost wielkości nerek nawet o 1 cm u 80 procent kobiet. Wynika to z fizjologicznego wodonercza, zwiększonego przepływu krwi przez nerki i zatrzymywania płynów. Mechaniczne uciskanie moczowodów przez ciężarne położenie macicy w miednicy jest główną przyczyną wodonercza, a także możliwym wpływem progesteronu na zmniejszenie napięcia moczowodów. Wodonercze jest bardziej widoczne po prawej stronie w 90 procentach przypadków, ponieważ prawy moczowód przecina naczynia biodrowe i jajnikowe pod ostrym kątem przed wejściem do miednicy. Wodonercze i rozszerzenie układu zbiorczego prowadzą do znacznej objętości statycznego moczu, co przyczynia się do 40 procent wyższego współczynnika konwersji bezobjawowego bakteriomoczu do odmiedniczkowego zapalenia nerek w czasie ciąży.

Szybkość filtracji kłębuszkowej wzrasta o 50 procent w czasie ciąży, z późniejszym spadkiem kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego. Zwiększa się wielkość porów błony podstawnej, co pozwala na wyższy stopień białkomoczu niż w stanie niebędącym w ciąży.

Jeśli chodzi o funkcje endokrynologiczne, produkcja reniny, witaminy D i erytropoetyny wzrasta, aby sprostać rosnącym wymaganiom ciąży. Następuje regulacja w górę układu renina-angiotensyna-aldosteron, prowadząca do retencji sodu i wody oraz ekspansji osocza, ale ogólnoustrojowa niewrażliwość na angiotensynę 2 oznacza, że ​​układowy opór naczyniowy jest zmniejszony, a ciśnienie krwi pozostaje niskie.

Chronicznynerkachorobawpływa na wszystkie te fizjologiczne adaptacje prawidłowej ciąży. Na przykład, kobiety z PChN mogą nie być w stanie wystarczająco zwiększyć swojej funkcji hormonalnej, aby sprostać zwiększonym wymaganiom ciąży i stać się znacznie anemicznym, co wymaga suplementacji erytropoetyną i witaminą D. Ciężki białkomocz, a następnie niski poziom albumin, również zwiększają ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Doradztwo przed ciążą/ocena ryzyka

Poradnictwo przed ciążą powinno mieć na celu przedstawienie każdej kobiecie jasnego obrazu tego, jaki będzie jej indywidualny prawdopodobny wynik ciąży, zarówno dla niej, jak i jej dziecka. Obejmuje to, jaki wpływ może mieć ciąża na czynność nerek i odwrotnie, jaki wpływ może mieć choroba nerek na ciążę. Pewne zagrożenia są wspólne dla większości schorzeń nerek, ale bezwzględne ryzyko każdego z nich będzie różne. Zagrożenia te obejmują stan przedrzucawkowy, poród przedwczesny, zahamowanie wzrostu płodu, przyjęcie na OIOM i pogorszenie czynności nerek. Optymalizując podstawowy stan chorobowy, zbierając odpowiednie informacje, badając aktualny stan choroby i wprowadzając zmiany w leczeniu przed zajściem w ciążę, dążymy do osiągnięcia najlepszego wyniku, w tym opóźnienia ciąży, jeśli jest to właściwe. Jeśli kobieta ma genetyczną przyczynę choroby nerek, powinna zostać skierowana do poradni genetycznej, aby rozważyć ryzyko dziedziczenia i opcje.

W oczekiwaniu na poradę dotyczącą ciąży i optymalizację opieki bardzo ważne jest, aby upewnić się, że kobieta stosuje odpowiednią antykoncepcję. Wiele kobiet z zaawansowaną niewydolnością nerek może nie miesiączkować i mieć fałszywe wrażenie, że nie mogą zajść w ciążę. Metody barierowe, środki antykoncepcyjne zawierające progesteron i wkładki wewnątrzmaciczne są bezpieczne dla osób z chorobami nerek, z wyjątkiem Depo-Provera, która przy długotrwałym stosowaniu zwiększa ryzyko osteoporozy u osób z ciężką przewlekłą chorobą nerek lub dializowanych. W przypadku kobiet, u których ciąża stanowiłaby znaczne zagrożenie dla ich zdrowia, najbardziej odpowiednie są długo działające odwracalne środki antykoncepcyjne, oferujące wysoce niezawodną i skuteczną formę antykoncepcji.

Szczegółowa historia i badanie, a także podstawowe badania pomogą zidentyfikować konkretne zagrożenia. Powinno to obejmować pomiar ciśnienia krwi, biochemię surowicy pod kątem mocznika, elektrolitów i kreatyniny, pełną morfologię krwi, test paskowy moczu oraz ocenę ilościową białkomoczu. Konieczne może być obrazowanie układu nerkowego, au kobiet z nadciśnieniem w wywiadzie pomocne może być wykonanie EKG i echokardiogramu.

Należy zweryfikować leki stosowane przez kobietę, aby sprawdzić ich przydatność w czasie ciąży. Leki teratogenne należy odstawić i zastąpić odpowiednią alternatywą. Aby zmniejszyć ryzyko wad cewy nerwowej, należy rozpocząć podawanie kwasu foliowego (5 mg) dziennie. Najczęstsze leki spotykane u kobiet z chorobą nerek to leki przeciwnadciśnieniowe, immunosupresyjne i biologiczne.
Najczęstszymi lekami przeciwnadciśnieniowymi stosowanymi u kobiet z chorobami nerek są inhibitory ACE (ACEi) i blokery receptora angiotensyny 2 (ARB), z których oba są przeciwwskazane w ciąży, szczególnie w drugim i trzecim trymestrze ciąży, kiedy towarzyszy im dysfunkcja nerek, małowodzie, i bezmocz noworodkowy. Wcześniejsze obawy dotyczące możliwego zwiększonego ryzyka wad wrodzonych związanych z ACEi i ARB nie zostały powtórzone w dalszych badaniach. Dlatego ważne jest indywidualne rozważenie, czy odstawić te leki przed zajściem w ciążę, czy też po jej przerwaniu, ponieważ to pierwsze może oznaczać dłuższy okres bez ochrony nerek przez te leki. Beta-blokery (zwykle labetalol), blokery kanału wapniowego lub metylodopa mogą być stosowane jako alternatywa i ważne jest, aby ciśnienie krwi było dobrze kontrolowane przed zajściem w ciążę.

U kobiet z chorobami nerek stosuje się różne leki immunosupresyjne, a wiele z nich jest bezpiecznych w ciąży, w tym glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna i takrolimus), azatiopryna i hydroksychlorochina. Mykofenolan mofetylu, metotreksat i cyklofosfamid mają działanie teratogenne i należy je odstawić przed poczęciem. Mniejsza liczba kobiet będzie przyjmowała środki biologiczne, z których większość nie wykazuje działania teratogennego. Pojawiły się pewne obawy dotyczące ryzyka immunosupresji u noworodków. Często sugeruje się, że należy je przerwać pod koniec drugiego trymestru ze względu na korzyści dla noworodka, jednak jest to decyzja o stosunku korzyści do ryzyka, którą należy podjąć wspólnie z kobietą i jej głównym zespołem terapeutycznym.

Zasady postępowania w ciąży

Wszystkie kobiety z wcześniej istniejącyminerkowychorobapowinna mieć dostęp do MDT przez cały okres ciąży i połogu. Członkowie zespołu będą się różnić w zależności od złożoności choroby, ale prawdopodobnie będą obejmować położnika zainteresowanego medycyną matczyną, nefrologa lub położnika, jeśli jest dostępny, oraz anestezjologa.

Opieka przedporodowa

Większość kobiet z chorobami nerek może być pod opieką lokalnych szpitali pod opieką przedporodową prowadzoną przez konsultanta. Wraz z pojawieniem się sieci zajmujących się medycyną matek, opracowywane są wytyczne, które sugerują, które kobiety nadają się do porodu lokalnego, a które prawdopodobnie będą potrzebować bardziej specjalistycznej opieki.1 Bardzo ważne jest, aby kobiety znerkowychorobanie przegap żadnej rutynowej opieki przedporodowej, w tym badań przesiewowych w pierwszym trymestrze, rutynowych badań i wizyt położniczych.

Podczas wstępnej wizyty przedporodowej prowadzonej przez konsultanta należy przeprowadzić ponowną ocenę ryzyka dla danej kobiety i zaplanować dodatkową opiekę potrzebną podczas ciąży. Pacjentki z nerkami są bardziej narażone na nadciśnienie tętnicze w ciąży i dlatego zaleca się przyjmowanie 150 mg aspiryny na noc od 12. tygodnia ciąży, zgodnie z ustaleniami badania Aspire.2 Zarówno prednizolon, jak i inhibitory kalcyneuryny zwiększają ryzyko cukrzycy ciążowej. należy rozważyć wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy. W trzecim trymestrze należy zaproponować badanie przesiewowe dopplerowskie tętnic macicznych z dodatkowymi skanami wzrostu. Białkomocz nerczycowy jest czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej i należy rozpocząć leczenie heparyną drobnocząsteczkową, chociaż kobiety z poważnymi zaburzeniami czynności nerek mogą wymagać zmniejszenia dawki. Należy opracować plan monitorowania i leczenia ciśnienia krwi, mając na celu utrzymanie ciśnienia tętniczego na poziomie 135/85 mmHg lub niższym.

Wszystkim kobietom z chorobą nerek należy oznaczyć wyjściowe stężenie kreatyniny w surowicy (eGFR nie jest zatwierdzone do stosowania w ciąży), a następnie powtarzać je w odstępach podczas ciąży w celu monitorowania zmian czynności nerek. U kobiet z wcześniej występującym białkomoczem należy to określić ilościowo za pomocą wskaźnika kreatyniny białka w moczu lub stosunku albuminy do kreatyniny. Pomocne może być użycie tego samego testu stosowanego poza ciążą do monitorowania zmian białkomoczu. Niektóre kobiety z chorobami nerek mogą być bardziej narażone na infekcje moczu i powinien istnieć niski próg badania i leczenia możliwej infekcji.

W przypadku niektórych kobiet może być potrzebna dodatkowa obserwacja. U osób przyjmujących inhibitory kalcyneuryny ich poziomy należy monitorować przez całą ciążę, ponieważ farmakodynamika jest zmieniona przez fizjologiczne zmiany ciąży. Kobiety z przeciwciałami anty-Ro/La będą musiały regularnie osłuchiwać serce płodu między 18 a 31 tygodniem, aby wykryć blok serca płodu. Kobiety ze słabą czynnością nerek mogą mieć anemię i wymagać erytropoetyny, która jest bezpieczna w czasie ciąży.

Ważna jest regularna obserwacja, szczególnie w trzecim trymestrze, aby wykryć wszelkie rozwijające się powikłania. Stan przedrzucawkowy może być trudny do wykrycia u kobiet z istniejącym nadciśnieniem i białkomoczem. Zastosowanie badania opartego na łożyskowym czynniku wzrostu (PGF) może pomóc w różnicowaniu między pogorszeniem choroby nerek a stanem przedrzucawkowym.

Opieka śródporodowa

Czas i sposób porodu są zwykle określane na podstawie wskazań położniczych. Podczas normalnej ciąży poziom kreatyniny spada do nadiru w drugim trymestrze, a następnie ponownie wzrasta do poziomu sprzed ciąży. To samo dotyczy wielu kobiet z chorobami nerek. Poziom kreatyniny powyżej odczytów sprzed ciąży należy uznać za nieprawidłowy, a także rozważyć ryzyko i korzyści związane z kontynuacją ciąży w miarę zbliżania się pacjentki do porodu. U większości pacjentek nerkowych odpowiedni będzie normalny poród pochwowy. Jeśli cięcie cesarskie jest wymagane u kobiet po pojedynczym przeszczepie nerki lub nerki/trzustki, powinien być obecny starszy chirurg i, jeśli to możliwe, urolog lub chirurg transplantolog. Należy zachować szczególną ostrożność, aby unikać leków nefrotoksycznych, rejestrować bilans płynów i monitorować ciśnienie krwi. Ze względu na wyższy wskaźnik zachorowalności okołoporodowej na ogół zaleca się ciągłe monitorowanie płodu. Znieczulenie/znieczulenie miejscowe jest rzadko przeciwwskazane, chyba że matka otrzymała niedawno dawkę heparyny drobnocząsteczkowej. Szybkie leczenie PPH z uzupełnianiem płynów jest ważne, aby zapobiec wtórnemu uszkodzeniu nerek.

Opieka poporodowa

Wszystkie kobiety powinny mieć jasny plan kontroli i przegląd leków przed wypisem ze szpitala. Leki bezpieczne w ciąży są również bezpieczne dla karmienia piersią, podobnie jak ACEis (enalapril i kaptopryl), które można ponownie wprowadzić w okresie poporodowym. Kobiety przyjmujące inhibitory kalcyneuryny powinny mieć zmienione dawki z powrotem do dawek sprzed ciąży. Niesteroidowe leki przeciwzapalne wiążą się z pogorszeniem czynności nerek i chociaż dane dotyczące ryzyka są niejednoznaczne, należy ich unikać w miarę możliwości u kobiet z zaburzeniami czynności nerek. Należy omówić antykoncepcję i zalecić stosowanie środków antykoncepcyjnych opartych na progesteronie.

Studium przypadku

Przypadek 1

C1 była 31-letnią kobietą w drugiej ciąży, która została początkowo skierowana do lokalnego szpitala. W swojej pierwszej ciąży zgłosiła się z zaburzeniami czynności nerek, co doprowadziło do wczesnej indukcji porodu w 36 tygodniu. Po urodzeniu odmówiła wykonania biopsji nerki, a następnie zniknęła z obserwacji. Wiadomo, że jej siostra i kuzynka również cierpią na chorobę nerek, chociaż nie była świadoma żadnej konkretnej diagnozy. Pomiędzy ciążami była zdrowa, bez objawów przeciążenia płynami. Jej eGFR pod koniec poprzedniej ciąży wynosił 35. Zdiagnozowano u niej również zespół antyfosfolipidowy.

W 20. tygodniu ciąży została skierowana do regionalnego ośrodka III stopnia i obserwowana we wspólnej klinice nerkowo-położniczej. W chwili skierowania jej kreatynina wynosiła 306, z EGFR 15, Hb 84, ACR 294 i była leczona aspiryną 75 mg i profilaktyczną dawką heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH). Jej BP wynosiło 124/78 mmHg, a w 18. tygodniu pacjentka otrzymała transfuzję krwi z powodu anemii. USS jej nerek wykonany we wczesnej ciąży wykazał obustronnie małe nerki.
Pacjentka spotkała się ze swoim partnerem i została poinformowana, że ​​jest to ciąża bardzo wysokiego ryzyka; ze znacznym ryzykiem złego wyniku zarówno dla niej, jak i dla dziecka. Ponieważ jej czynność nerek była już słaba, prawdopodobnie ulegnie dalszemu pogorszeniu wraz z progresją do schyłkowej niewydolności nerek i koniecznością dializy. Poinformowano ją również, że wszelkie uszkodzenia jej nerek będą najprawdopodobniej nieodwracalne. Dziecko było również narażone na wysokie ryzyko przedwczesnego porodu, co powodowało zachorowalność i śmiertelność z powodu powikłań matczynych, takich jak stan przedrzucawkowy lub zahamowanie wzrostu płodu. Możliwość przerwania ciąży została omówiona z parą, ale została odrzucona.
Opracowano plan leczenia jej niedokrwistości za pomocą dożylnego wlewu żelaza i zastrzyków z erytropoetyny. Rozpoczęto cotygodniową suplementację witaminą D 20000iu. Uzgodniono cotygodniowe ścisłe monitorowanie ciśnienia tętniczego i czynności nerek w poradni przedporodowej, badanie dopplerowskie tętnic macicznych oraz monitorowanie wzrostu płodu za pomocą ultrasonografii od 24 tygodnia. Pacjentka miała trudności z podróżowaniem do ośrodka trzeciego stopnia, więc cotygodniowe wizyty odbywały się w jej lokalnym oddziale w ścisłej współpracy z zespołem MDT w ośrodku trzeciego stopnia.

Po 23 tygodniach jej kreatynina wzrosła do 423 i została przyjęta do naszego szpitala w celu intensywnego wprowadzania MDT. Opcje omawiane z nią były;

1. rozpocząć hemodializę i kontynuować ciążę

2. zdecydować się na przerwanie ciąży teraz, lub

3. teraz urodzić dziecko wyjątkowo przedwcześnie.

Pacjentka chciała kontynuować ciążę i wraz z pacjentką, nefrologiem i położnikiem podjęto decyzję o rozpoczęciu dializy, aby zoptymalizować jej przebieg ciąży. Rozpoczęła dializę 6 razy w tygodniu. Zostało to początkowo rozpoczęte w ośrodku szkolnictwa wyższego, gdzie przebywała w szpitalu, ponieważ nie mogła codziennie podróżować z domu. Kontynuowano leczenie erytropoetyną i żelazem dożylnym i dializowano ją przez tunelowaną wewnętrzną linię szyjną do końca ciąży. Badanie USG w 24. tygodniu wykazało, że dziecko dobrze rosło, a doppler tętnicy macicznej był prawidłowy. W ramach profilaktyki ŻChZZ otrzymała połowę dawki HDCz i chociaż nadal miała ciężką anemię, przetoczenie krwi wstrzymano ze względu na ryzyko uczulenia przeciwciałami, mając na uwadze możliwość późniejszego przeszczepu nerki. Mimo to nie zidentyfikowano przyczyny jej choroby nerek i nie uznano za stosowne wykonywania biopsji nerki podczas ciąży, ponieważ nie zmieniłoby to jej leczenia.
Ze względu na trudności transportowe zaplanowano jej kontynuowanie hemodializy na lokalnym oddziale i została wypisana do domu. Kontynuowano ścisłą komunikację między dwiema jednostkami w celu optymalizacji zarządzania dzięki przeglądom MDT co 2 tygodnie. W 28 tygodniu rozpoczęto podawanie nifedypiny w dawce 40 mg na dobę w celu kontroli ciśnienia krwi, a wzrost płodu pozostał prawidłowy. Pacjentka pozostała w dobrym stanie klinicznym, a jej głównym problemem była utrzymująca się niedokrwistość. W końcu urodziła ją cięcie cesarskie w 34. tygodniu, ponieważ jej ciśnienie krwi stało się trudne do kontrolowania.

Najbardziej prawdopodobną diagnozą była nefropatia rodzinna, biorąc pod uwagę silny wywiad rodzinny. Po ciąży kontynuowała dializę i nieco ponad rok później otrzymała przeszczep nerki.

Kluczowe punkty

1Choroba nerek może wystąpić po raz pierwszy w ciąży.Upewnienie się, że pacjentka po ciąży jest obserwowana, ma kluczowe znaczenie dla długoterminowej ochrony zdrowia matki

2. Pacjentki z zaawansowaną CKD wymagają intensywnego zaangażowania MDT, w tym nefrologa z doświadczeniem w chorobach nerek w okresie ciąży, położnika lub położnika z doświadczeniem w medycynie matki, pielęgniarek specjalizujących się w hemodializie, anestezjologów i położnych. Ważne jest, aby prowadzić z kobietą trudną rozmowę na temat złych wyników ciąży i przedyskutować możliwość jej nie kontynuowania.

3. Wynik u tej kobiety prawdopodobnie poprawił się dzięki rozpoczęciu dializy wcześniej niż miałoby to miejsce, gdyby nie była w ciąży.

Zasady dializy u kobiet w ciąży: historycznie u pacjentek dializowanych wyniki były bardzo złe, jednak wyniki te ulegają poprawie, prawdopodobnie ze względu na stosowane intensywne reżimy. Seria przypadków sugeruje, że schematy z 6 sesjami tygodniowo dają lepsze wyniki, ale mają znaczący wpływ na jakość życia kobiety. Należy zwrócić szczególną uwagę na cewniki linii centralnej i monitorować objawy sepsy. Należy unikać niedociśnienia, ponieważ może to wpłynąć na perfuzję łożyska. Celem jest utrzymanie mocznika<15e20>

Przypadek 2

C2 była 24-letnią kobietą, która zgłosiła się do kliniki położnictwa stawów/zapaleń naczyń w 8 tygodniu ciąży w swojej pierwszej ciąży. To była nieplanowana ciąża i nie miała żadnej porady przedkoncepcyjnej. Miała historię tocznia rumieniowatego układowego (SLE) zdiagnozowanego w wieku 12 lat. Jej głównymi objawami były wysypka, zmęczenie i ból stawów. Miała przeszłą historię opornego zapalenia nerek tocznia. Przed zajściem w ciążę była leczona rytuksymabem, prednizolonem i hydroksychlorochiną. Miała znaczną białkomocz, ale miała prawidłowe ciśnienie po podaniu ramiprylu. Miała w wywiadzie kołatanie serca z normalną 24-godzinną taśmą i echokardiogramem i była leczona bisoprololem.

Kiedy po raz pierwszy zgłosiła się do kliniki, miała aktywny toczeń skórny. Odstawiła ramipril i prednizolon w 6 tygodniu, kiedy miała pozytywny wynik testu ciążowego. Jej krew rezerwacyjna wykazała, że ​​była anemiczna z Hb 90 g/dl. Jej czynność nerek pozostała prawidłowa, ale nadal miała znaczną ilość moczu białkowego z ACR wynoszącym 175 mg/mol. Ona była Anty-Ro Przeciwciała pozytywna ale antykardiolipinowa negatywna. Poinformowano ją o ryzyku wystąpienia niekorzystnych wyników z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek w ciąży, w tym stanem przedrzucawkowym, ograniczeniem wzrostu płodu i wcześniactwem. Omówiono również związek przeciwciał anty-Ro z blokiem serca płodu i wysypką skórną u noworodka.
Opracowano plan opieki przedporodowej, w tym badanie echokardiograficzne płodu w 18. tygodniu i osłuchiwanie serca płodu co 1e2 tygodnie między 18. a 30. tygodniem, badanie dopplerowskie tętnicy macicznej w 22. tygodniu, seryjne badania wzrostu od 24. tygodnia i comiesięczną kontrolę w klinice położniczej/naczyń stawów . Rozpoczęto leczenie aspiryną i heparyną drobnocząsteczkową w celu zmniejszenia ryzyka profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jej prednizolon został wznowiony w dawce 10 mg na dobę.
W 10 tygodniu ciąży miała nasilający się białkomocz, a jej ACR wzrósł do 286 mg/mol. Rozpoczęto leczenie azatioprine i zwiększono jej dawkę prednizolonu. Mimo to w 14 tygodniu zgłosiła się do szpitala z nasilonym obrzękiem kostek i rozległą wysypką. Jej ciśnienie krwi wynosiło 133/95, a Hb85 g/dl. W tym czasie postawiono diagnozę ostrego zapalenia nerek tocznia. Była bardzo zaangażowana w ciążę, pomimo świadomości ryzyka, dlatego została przyjęta i leczona dożylnym metyloprednizolonem. Dostała również wlew żelaza, jej bisoprolol został zwiększony do 5 mg raz na dobę i dodano nifedypinę 20 mg raz na dobę, aby poprawić kontrolę ciśnienia krwi. Jej stan kliniczny uległ poprawie i wróciła do domu z cotygodniowymi wizytami kontrolnymi, a jej poziom nifedypiny został dodatkowo zwiększony do 40 mg bd. Zorganizowano regularne wizyty kontrolne
W 21. tygodniu zgłosiła się do szpitala z obrzękiem nóg, świszczącym oddechem i przybraniem na wadze. Jej ACR ponownie wzrosło, a poziom albuminy był niski w wieku 17 lat. Przeszła kolejny kurs sterydów. Badanie płodu po 24 tygodniach wykazało prawidłowy wzrost ze zwiększonym oporem w prawej tętnicy macicznej, ale z prawidłowym średnim PI.
W 25. tygodniu ponownie zgłosiła się z bólem głowy, obrzękiem i podwyższonym BP 146/108 mmHg. Jej ACR wynosiło 231 i rozpoczęto leczenie furosemidem w dawce 20 mg co drugi dzień. Ta dawka musiała być zrównoważona objawami bólu i zawrotów głowy. Jej albumina zmniejszyła się do 13.
W 29. tygodniu została przyjęta do szpitala z bólem głowy, brzucha, obrzękiem, podwyższonym ciśnieniem krwi i białkomoczem. Podczas badania miała rześkie odruchy i klonus. Jej czynność nerek pogorszyła się od wyjściowego stężenia kreatyniny 50e75, a mocznika zwiększyła się z 6,5 do 9,6 i była skąpomocz. Początkowo sądzono, że jest to spowodowane odwodnieniem i pacjentka zareagowała na ostrożny bolus płynów. Dostała sterydy przedporodowe. Diagnostycznym wyzwaniem było to, czy cierpiała na kolejny rzut tocznia lub stan przedrzucawkowy. W ciągu następnego tygodnia jej białko zostało ustabilizowane w moczu, ale ciśnienie krwi było trudne do kontrolowania pomimo zwiększenia dawki nifedypiny i dodania metylodopy. Odbyła się dyskusja MDT z zespołem zajmującym się zapaleniem naczyń, który uważał, że podwyższone ciśnienie krwi jest spowodowane ciążą, a nie toczniem i nie było dodatkowej terapii, która mogłaby poprawić wynik. W związku z tym podjęto decyzję o porodzie i rozpoczęto leczenie siarczanem magnezu w profilaktyce rzucawki i neuroprotekcji płodu z myślą o porodzie. Przeszła pilne cesarskie cięcie w 29-5 w znieczuleniu kręgosłupa.

Otrzymała osłonę sterydową z hydrokortyzonem w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym z powodu długotrwałego stosowania sterydów.

Po urodzeniu jej ciśnienie krwi pozostawało niestabilne przez kilka dni, początkowo wymagało wlewu labetalolu. Następnie została wznowiona na ACEi i wypisana do domu w dniu 8 z poradą antykoncepcyjną.

Kluczowe punkty

1SLE jest chorobą wieloukładową, a wynik ciąży będzie zależał od dotkniętych narządów i obecnych przeciwciał. Niezbędne jest zindywidualizowane poradnictwo przed ciążą.

2. Toczniowe zapalenie nerek wiąże się z gorszym wynikiem w ciąży i kobietom należy zalecić zajście w ciążę, gdy choroba jest kontrolowana i nieaktywna

3. Rozpoznanie stanu przedrzucawkowego może być trudne z nadciśnieniem leżącym i białkomoczem, a diagnostyka różnicowa powinna obejmować zaostrzenie tocznia lub pogorszenie czynności nerek. Zastosowanie testów opartych na PGF1 może być przydatne w tej sytuacji, ale negatywny test może wymagać powtórzenia, jeśli sytuacja ulegnie zmianie.

Wnioski Choroba nerek jest stosunkowo częsta u młodych kobiet i może być spowodowana różnymi chorobami podstawowymi. Poradnictwo przed ciążą w celu optymalizacji opieki przed ciążą i staranne planowanie MDT są kluczem do uzyskania najlepszych wyników.

BIBLIOGRAFIA

1 Specyfikacje usług sieci medycyny matek. Anglia: NHS, październik 2021 r.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC i in. Aspiryna w porównaniu z placebo w ciążach z wysokim ryzykiem przedwczesnego stanu przedrzucawkowego. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.