Czynniki ryzyka ostrego uszkodzenia nerek związanego z polimyksyną B

ABSTRAKCYJNY

Cele:Celem tego badania była ocena aktualnej częstości występowania i czynników ryzyka związanych z polimyksyną Bostre uszkodzenie nerek (AKl)w chińskich szpitalach w celu skuteczniejszego zastosowania klinicznego polimyksyny B. Metody: Do tego wieloośrodkowego, retrospektywnego badania kohortowego włączono pacjentów z 14 chińskich szpitali klinicznych, którzy otrzymywali terapię polimyksyną B. Do określenia czynników związanych z incydentem związanym z polimyksyną B wykorzystano jednoczynnikowe i wieloczynnikowe modele regresji logistycznejAKl. Ponadto do identyfikacji niezależnych czynników ryzyka zastosowano wieloczynnikowy model regresji logistycznejAK.

Wyniki:Do analizy włączono ogółem 251 pacjentów. Ogólnyczęstość występowania AKlwyniósł 33,5% Wieloczynnikowy model regresji logistycznej zidentyfikował dawkę nasycającą (współczynnik ryzyka (HR), 1,84; 95% przedział ufności (Cl), 1,01-3,38; P 0,0491) i użycie dwóch lub więcejleki nefrotoksyczne(HR, 3,56; 95%Cl,1.{4}}.18; P= 0.0029) jako niezależne czynniki ryzykawystępowanie AKl. Tymczasem szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej miał działanie ochronne (HR, {{0}},99; 95% C, 0,98-0,99; P= 0,0006 ) o wystąpieniu AKl. Dawka dzienna, dawka skumulowana i czas trwania leczenia polimyksyną B nie wpływały na występowanie AK1.

JAK DŁUGO DZIAŁA CISTANCHE U PACJENTÓW Z NERKAMI?

Wstęp

Nefrotoksycznośćjest ważnym czynnikiem w ocenie skuteczności klinicznej polimyksyn. Kiedy w klinikach stosowano właśnie polimyksyny, częstość występowania działań niepożądanych była bardzo wysoka, zwłaszcza nefrotoksyczność i neurotoksyczność; chociaż definicja nefrotoksyczności nie jest dobrze ustalona, ​​badania wykazały, że częstość jej występowania sięgała 10–50% (Falagas i Kasiakou, 2006). Wysoka częstość występowania nefrotoksyczności i pojawienie się nowych antybiotyków o niskiej toksyczności (takich jak aminoglikozydy oraz cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji) spowodowały, że od lat 70. XX wieku w praktyce klinicznej stosuje się mniej polimyksyn.

Obecnie prowadzi się wiele badań oceniających nefrotoksyczność związaną z polimyksyną, a ponad 80% z nich dotyczy kolistyny. Kvitko i in. (2011) stwierdzili, że u 36% (16/45) pacjentów otrzymujących polimyksynę B w leczeniu bakteriemii wywołanej zakażeniem Pseudomonas aeruginosa rozwinęła się nefrotoksyczność w porównaniu z jedynie 11% (10/88) pacjentów, u których wystąpił ten sam stan po otrzymaniu innych antybiotyków (P=0.002). W innym badaniu Paul i wsp. (2010) porównali częstość występowania nefrotoksyczności po leczeniu kolistyną lub innymi antybiotykami w leczeniu zakażeń P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii lub Enterobacteriaceae; odkryli, że w przypadku zastosowania tego pierwszego częstość występowania nefrotoksyczności wyniosła 16% (26/128) w porównaniu z zaledwie 7% (17/244) w grupie kontrolnej (P=0.006). Jednakże częstość występowania nefrotoksyczności związanej z polimyksyną B opisywana w literaturze jest bardzo zróżnicowana i waha się od zaledwie 4% (Ramasubban i in. 2008) do nawet 60% (Kubin i in. 2012). Głównymi przyczynami tak niespójnych wyników tych badań są różnice w dawkowaniu polimyksu i odmienne definicje nefrotoksyczności. Na przykład badania wykorzystujące kryteria nefrotoksyczności RIELF (ryzyko, uraz, niepowodzenie, strata i schyłkowa choroba nerek) wykazały występowanie nefrotoksyczności u 39% (122/330) (Esaian i in. 2012; Kubin i in. 2012; Akajagbor i in. 2013; Phe i in. 2014), podczas gdy osoby stosujące inne kryteria odnotowały 17% (16/96) zapadalności (Ouderkirk i in. 2003; Sobieszczyk i in. 2004; Oliveira i in. 2009). Godny uwagi, najczęściej używanykryteria nefrotoksycznościw opublikowanych badaniach klinicznych są kryteria RIELF. Kryteria diagnostyczne choroby nerek: poprawa wyników globalnych (KDIGO) wprowadzono później, a niektóre badania wykazały, że za pomocą kryteriów KDIGO można zidentyfikować więcej pacjentów z AKI (Zhou i wsp. 2016).

Ze względu na ciągły wzrost liczby organizmów opornych na karbapenemy, w latach 90. XX wieku ponownie wprowadzono do praktyki klinicznej polimyksyny (w tym kolistynę i polimyksynę B). Jednakże nefrotoksyczność polimyksyn nadal budziła obawy klinicystów. Polimyksyna B weszła na rynek chiński pod koniec 2017 roku i od tego czasu bardzo powszechne stało się jej nieregularne stosowanie (np. brak dawki nasycającej, niska dawka podtrzymująca itp.). Dlatego też niniejsze badanie miało na celu ocenę aktualnej częstości występowania i czynników ryzyka nefrotoksyczności związanej z polimyksyną B w chińskich szpitalach, aby poprowadzić klinicystów w kierunku bardziej efektywnego wykorzystania polimyksyny B.

Metody

Projekt badania

Kryteria doboru pacjentów

Adult patients(>Do tego badania włączono pacjentów w wieku 18 lat), u których zdiagnozowano szpitalne zapalenie płuc (HAP) wywołane przez oporne na karbapenemy A. baumannii (CRAB) lub Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy, którzy otrzymywali dożylnie polimyksynę B. Pacjentów podzielono na dwie grupy w oparciu o obecność i brak AK1: grupę AK1 i grupę bez AK1. Z badania wyłączono pacjentów z AK1 w momencie rozpoznania HAP oraz tych, którzy zmarli w ciągu 48 godzin od zastosowania polimyksyny B.

Zapoznaj się z definicjami zmiennych

Pierwszorzędowym wynikiem tego badania było wystąpienie AKI podczas hospitalizacji. Definicja i etapowość AKI zostały oparte na standardach KDIGO (Khwaja, 2012). Zebrano wszystkie potencjalne zmienne zakłócające, w tym dane demograficzne, choroby podstawowe, wskaźnik chorób współistniejących Charlsona (Charlson i in. 1987), wentylację mechaniczną, badania laboratoryjne, ostrą fizjologię i wynik II oceny stanu zdrowia przewlekłego (Knaus i in. 1985), sekwencyjną niewydolność narządów wynik oceny (Vincent i wsp. 1996), dane mikrobiologiczne, charakterystyka stosowania polimyksyny B i towarzyszące toksyny nefronowe. HAP zdefiniowano jako nowe zapalenie płuc (infekcja dolnych dróg oddechowych potwierdzona obecnością nowego nacieku w płucach w badaniu obrazowym), które rozwinęło się ponad 48 godzin po przyjęciu u niezaintubowanych pacjentów (Modi i Kovacs, 2020). Dawkę nasycającą polimyksyny B zdefiniowano jako pierwszą dawkę przekraczającą dawkę podtrzymującą. Definicja idealnej masy ciała została opisana wcześniej (Lee i in. 2015). Szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) obliczono według poprzedniego wzoru (Teo i wsp. 2011).

Analiza statystyczna

uwzględnione w krokowym wieloczynnikowym modelu regresji logistycznej z kryterium wejścia P < {0}},20 i kryterium wyjścia P > 0,05. Wszystkie wartości P były dwustronne, a P < 0,05 uznawano statystycznie

istotne.

Wyniki

Wyjściowa charakterystyka pacjentów

Do analizy włączono ogółem 251 pacjentów. W grupie z AKI było 84 pacjentów, a w grupie bez AKI 167 pacjentów. Dane demograficzne i kliniczne dotyczące tych pacjentów podsumowano w Tabeli 1. Całkowita częstość występowania AKI wynosiła 33,5% (84/251), a łącznie 176 (70,1%) pacjentów stanowili mężczyźni. Najczęściej izolowanymi bakteriami były A. baumannii oporne na karbapenemy (136/251; 64,9%) i Klebsiella pneumoniae oporne na karbapenemy (153/251; 60,9%). Spośród wszystkich pacjentów u 67,3% (169/251) występowało zakażenie więcej niż jednym patogenem, a u 27 pacjentów występowała przewlekła choroba nerek (CKD). Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy grupami z AKI i bez AKI pod względem wyjściowego poziomu kreatyniny w surowicy (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=0,0552). Co więcej, nie było znaczących różnic w ciężkości choroby pomiędzy obiema grupami, mianowicie pod względem SOFA (sekwencyjnej oceny niewydolności narządów) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0.1946) i APACHE II (ostra fizjologia i ocena stanu zdrowia przewlekłego, wynik II) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7,00; P=0,6811). Ponadto nie stwierdzono statystycznych różnic w biomarkerach sepsy, prokalcytoninie i białku C-reaktywnym, pomiędzy obiema grupami. Jednakże w grupie AKI wykazano niższy eGFR i wyższy poziom kreatyniny w chwili rozpoznania HAP, mimo że mieścił się on w zakresie normy (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs odpowiednio 57,95 ± 40,80; P.=0,0008). W grupie AKI odsetek pacjentów, u których dobowa dawka ekspozycyjna przekraczała zalecaną dawkę, był większy niż w grupie bez AKI (14,3% vs 4,2%). Wskaźnik używania narkotyków i liczba leków nefrotoksycznych w grupie AKI były również istotnie wyższe niż w grupie bez AKI.

Czynniki ryzyka związane z wystąpieniem AKI

Czynniki ryzyka związane z występowaniem AKI zestawiono w Tabeli 2. W analizie wieloczynnikowej tylko trzy zmienne (eGFR, dawka nasycająca i stosowanie dwóch lub więcej leków nefrotoksycznych) wykazały niezależną korelację z występowaniem AKI po uwzględnieniu podstawowe czynniki zakłócające. Wśród nich eGFR miał działanie ochronne (HR, 0,99; 95% CI, 0,98–0,99; P=0,0006) na wystąpienie AKI. Dawka nasycająca (HR, 1,84; 95% CI, 1,01–3,38; P=0,0491) i zastosowanie dwóch lub więcej leków nefrotoksycznych (HR, 3,56; 95% CI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) były niezależnymi czynnikami ryzyka AKI. W szczególności wyniki analizy wykazały, że niektóre niepokojące czynniki, takie jak dawka dzienna/rzeczywista masa ciała, dawka skumulowana i czas trwania leczenia nie miały wpływu na występowanie AKI.

Czynniki ryzyka związane z ciężkością AKI

Czynniki ryzyka związane z ciężkością AKI wymieniono w Tabeli 3. Stwierdziliśmy, że pacjenci z wyższym wyjściowym poziomem kreatyniny mogą mieć cięższy przebieg AKI. To, czy u pacjenta występowała w przeszłości przewlekła choroba nerek i nasilenie choroby, nie było bezpośrednio związane z ciężkością AKI.