SEKSUALNOŚĆ I STARSZE DOROSŁYCH

Shilpa Srinivasan, MD, DFAPA, Juliet Glover, MD, FAPA, Rajesh R. Tampi, MD, MS, DFAPA, Deena J. Tampa, MSN, MBA-HCA, RN, Daniel D. Sewell, MD

Abstrakcyjny

Niniejszy artykuł zawiera przegląd biopsychospołecznych komponentówseksualnośću osób starszych, ekspresja seksualna u starszych osób LGBTQ i osób z zaburzeniami poznawczymi oraz nieodpowiednieseksualnyzachowania (ISB) w demencji.

Najnowsze odkrycia:

Theseksualnyna ekspresję osób starszych mają wpływ różne determinanty psychospołeczne i biologiczne, w tym wierzenia związane z wiekiem. Chociaż częstość występowaniaseksualnydysfunkcjawzrasta wraz z wiekiem, studiaseksualnysatysfakcja ujawnia, że ​​tylko mniejszość doświadcza znacznego cierpienia. Piętno przeciwkoseksualnyekspresja u osób starszych LGBTQ może powodować ukrywanieseksualnyorientację ze strony rodziny lub opiekunów z powodu obaw przed odrzuceniem. Zaburzenia funkcji poznawczych wpływają na częstotliwość i satysfakcję z aktywności seksualnej, a także zdolność do wyrażania zgody. Uprzedzenia personelu dotyczące seksualności mogą negatywnie wpływać na ekspresję seksualną w placówkach opieki zdrowotnej. Nieodpowiednie związane z demencjąseksualnyzachowania (ISB) są powszechne i niepokojące. Ostatnie badania koncentrowały się na wczesnej identyfikacji i zapobieganiu ISB, a także leczeniu za pomocą podejść niefarmakologicznych i farmakologicznych.

Streszczenie:

Seksualnośćpozostaje integralną częścią jakości życia wielu osób starszych, a świadome uwzględnianie ich potrzeb ma kluczowe znaczenie dla świadczenia opieki zdrowotnej i planowania usług instytucjonalnych. Kompleksowe zrozumienie osób starszychseksualnośćmoże poprawić edukację, badania, politykę i opiekę kliniczną dla tej rosnącej populacji.

Więcej informacji: ali.ma@wecistanche.com

Kliknij, aby uzyskać dawkę cistanche tubulosa dla seksualności

Wstęp

Seksualność, intymność i tożsamość seksualna są integralnymi składnikami życia osobistego [1]. Do niedawna badania nad determinantami seksualności osób starszych miały ograniczony zakres [2]. Konstrukcje społeczne utrwalają ageistyczne wyobrażenia o starszych osobach starzejących się poza seksualnością [1,3]. Biomedyczne modele aktywności seksualnej skupiają się na patologicznym podejściu do dysfunkcji [4]. Co więcej, większość badań miała charakter jakościowy i koncentrowała się na heteroseksualnych osobach starszych, a tylko ograniczone badania dotyczyły starszych lesbijek, gejów, osób transpłciowych i osób queer (LGBTQ) [5, 6].

Podczas gdy aktywność seksualna u osób starszych jest ściśle powiązana ze zdrowiem fizycznym, bariery w omawianiu tych kwestii w środowisku opieki zdrowotnej (np. w podstawowej opiece zdrowotnej) są wielokierunkowe [7]. Stereotypy wiekowe osób starszych, które są bezpłciowe lub mniej niż seksualne, mogą powodować osobiste zakłopotanie i stygmatyzację pacjentów i świadczeniodawców [1]. Bariery systemowe w rozwiązywaniu tych problemów obejmują nieoptymalną edukację formalną w programach szkolenia pracowników służby zdrowia, ograniczone pytania dotyczące historii seksualnej podczas ocen klinicznych oraz niewystarczającą świadomość możliwości skierowania i leczenia [8, 9]. Postawy personelu wobec seksualności i ekspresji seksualnej w placówkach opieki długoterminowej są szczególnie istotne, gdy rozważa się potrzeby nienaruszonych poznawczo i upośledzonych mieszkańców, co ma wpływ na zdolność podejmowania decyzji i zgodę [10, 11]. ISB związany z demencją wpływa na jednostki, rówieśników, rodzinę i miejsca zamieszkania, stwarzając dodatkowe wyzwania, jednocześnie oferując możliwości uczenia się dalszej współczującej opieki klinicznej [12].

Seksualność i starzenie się

Seksualność jest wieloaspektowym konstruktem obejmującym aktywność seksualną, zachowanie, funkcję, postawy, motywację i partnerstwo [13]. Badania wykazały, że starsi dorośli nadal są aktywni seksualnie w późniejszym życiu, a na moderatory aktywności seksualnej mają wpływ różne czynniki, w tym płeć, dostępność partnerów (w tym zdrowie partnera i zainteresowania seksualne), poprzedni poziom aktywności seksualnej i ogólny stan fizyczny i zdrowie psychiczne [7,14]. Niejednorodne badania wykazały, że aktywność seksualna i intymność są związane z pozytywnymi wynikami w:

relacje interpersonalne, zdrowie fizyczne i psychiczne oraz jakość życia [7,15].

Do niedawna większość badań dotyczących seksualności u osób starszych koncentrowała się głównie na fizjologicznym wpływie starzenia się lub medycznym modelu seksualności starszych dorosłych oraz zmianach fizjologicznych związanych z wiekiem, które mogą wpływać na cykl reakcji seksualnych u mężczyzn i kobiet [16]. Ostatnio badania przesunęły się z paradygmatu czysto medycznego lub dysfunkcyjnego na bardziej wszechstronne biopsychospołeczne i interpersonalne podejście do dobrostanu seksualnego [4,17]. W tej części omówione zostaną konstrukty biologiczne, psychologiczne i społeczno-środowiskowe.

- Seksualny Zachowanie

Starsi dorośli pozostają aktywni seksualnie i angażują się w czynności genitalne (stosunek seksualny, seks oralny) i nieskoncentrowane na genitaliach (np. dotykanie, całowanie, przytulanie) oraz samotną aktywność seksualną (masturbacja) [18]. W klasycznym badaniu na ogólnokrajowej reprezentatywnej próbie (n=3005) osób starszych w Stanach Zjednoczonych (USA) 53 procent respondentów w wieku 65-74 lat i 26 procent respondentów w wieku od 65-74 lat od 75 do 85 lat zgłosiło udział w aktywności seksualnej z partnerem w ciągu ostatnich 12 miesięcy [19]. W tym samym badaniu stosunek waginalny był najczęściej zgłaszaną aktywnością seksualną we wszystkich grupach wiekowych, a następnie seks oralny i masturbacja. Niedawno dane z National Survey on Sexual Health and Behaviour w USA wykazały podobne wyniki: 53 procent mężczyzn i 42 procent kobiet w wieku od 60 do 69 lat oraz 43 procent mężczyzn i 22 procent kobiet w wieku powyżej 70 lat. zgłaszali udział w stosunku pochwowym [4]. Badania populacyjne przeprowadzone w Hiszpanii, Wielkiej Brytanii i Australii ujawniły podobne wyniki [20-22].

- Psychospołeczne i interpersonalne Konstrukcje

Różne czynniki wpływają na ekspresję seksualną u osób starszych. Z perspektywy psychologicznej obejmują one wiedzę i postawy dotyczące seksualności, znaczenia aktywności seksualnej oraz uwarunkowań kulturowych. Zachodnie stereotypy przedstawiały osoby starsze jako osoby bezpłciowe lub, na przemian, starsze kobiety i mężczyzn jako drapieżne seksualnie [23-25]. Pozytywne postawy dotyczące ekspresji seksualnej i jej znaczenia wiążą się jednak ze zwiększoną aktywnością seksualną [4]. Projekt Midlife w Stanach Zjednoczonych (MIDUS) wykazał, że subiektywny wiek, pozytywne poglądy na seksualność i dobry stan zdrowia były pozytywnymi predyktorami zainteresowania seksem i jego jakości [26]. Status związku ma również istotny wpływ na aktywność (i częstotliwość) seksualną z partnerem [4]. Badania wykazały, że starsi mężczyźni i kobiety z partnerami podejmują aktywność seksualną częściej niż osoby bez partnerów [27]. Wyższa średnia długość życia kobiet dodatkowo przyczynia się do różnic między płciami w dostępności partnerów i aktywności seksualnej u osób starszych [27, 28].

- Starzenie się i reakcja seksualna Cykl

Zmiany funkcji seksualnych wraz ze starzeniem się muszą być skorelowane z normalnym cyklem odpowiedzi seksualnych dorosłych. Składające się z pożądania, pobudzenia/podniecenia, plateau, orgazmu i okresu ustępowania/oporności, te etapy są fizjologicznymi i psychologicznymi komponentami nieliniowymi i mogą na nie wpływać zmiany związane z wiekiem [29] w cyklu reakcji seksualnych występujące zarówno u mężczyzn, jak i u mężczyzn. kobiety. Menopauza u kobiet wiąże się z najbardziej znaczącymi zmianami, gdy spadek poziomu estrogenów prowadzi do atrofii pochwy, zmniejszonego nawilżenia pochwy i zmniejszenia niewrażliwości stref erogennych. Dodatkowo obniżona produkcja testosteronu u kobiet również przyczynia się do obniżenia libido i wrażliwości stref erogennych. Łącznie redukcje hormonalne mogą skutkować zmniejszeniem pożądania, wydłużeniem czasu do podniecenia seksualnego, dyskomfortem podczas stosunku waginalnego z powodu suchości oraz zmniejszeniem intensywności orgazmu [30].

U starszych mężczyzn powoli spadający poziom testosteronu wiąże się z obniżeniem libido i funkcji seksualnych, ale wpływ jest zmienny i mniej skorelowany czasowo w porównaniu z powiązaniami z redukcją hormonów u kobiet [31]. Wydłuża się podniecenie seksualne i czas do orgazmu. Erekcje wymagają większej stymulacji fizycznej, a ich częstotliwość i trwałość są zmniejszone. Objętość ejakulatu podczas orgazmu ulega zmniejszeniu, a okres refrakcji wydłuża się [4, 29, 30].

- Dysfunkcja seksualna vs. trudność

Podczas gdy większość osób starszych nadal angażuje się w intymność i aktywność seksualną, częstość występowania dysfunkcji seksualnych wzrasta wraz z wiekiem, co z kolei silnie napędza niedawny rozwój środków farmakologicznych do leczenia dysfunkcji seksualnych [7, 32]. Lindau i in. odkryli, że połowa z 3005 starszych osób (w wieku 57-85 lat) w Stanach Zjednoczonych zgłosiła co najmniej jeden problem seksualny [19]. Niski popęd seksualny (43 proc.) był najczęściej zgłaszaną trudnością seksualną u kobiet, a trudności z erekcją (37 proc.) były najczęściej wśród mężczyzn [19]. Ograniczeniami tego i podobnych badań był zgłaszany przez siebie charakter danych, a uczestnicy badania ograniczali się do osób aktywnych seksualnie, które były głównie białe. W skali globalnej badania wykazały, że zaburzenia psychiczne, takie jak depresja, stany chorobowe, takie jak cukrzyca, oraz czynniki jatrogenne są predyktorami dysfunkcji seksualnych u osób starszych poprzez mechanizmy bezpośrednie (naczyniowe) lub pośrednie (ból, niepełnosprawność fizyczna i złe postrzeganie stanu zdrowia) [33]. , 34].

Warto jednak zauważyć, że niepokój związany z trudnościami seksualnymi został mniej rzetelnie skwantyfikowany i zbadany. Stanowi to istotne przeoczenie, biorąc pod uwagę, że obecność „istotnego klinicznie dystresu” jest kryterium diagnostycznym i statystycznym (DSM) służącym do diagnozy dysfunkcji seksualnych [35]. Pomimo rozpowszechnienia trudności seksualnych u osób starszych, badania satysfakcji seksualnej wykazały, że tylko nieliczni doświadczają znacznego cierpienia. W przekrojowym badaniu 297 dorosłych w wieku od 65 do 75 lat ponad 60 procent doświadczyło co najmniej jednej trudności seksualnej, ale tylko 25 procent zgłosiło cierpienie związane z tą trudnością [36]. Po sprawdzeniu domen seksualnych i cech partnerstwa (jakość i częstotliwość aktywności seksualnej), prospektywne badanie obejmujące ponad 6000 osób starszych wykazało, że jakość życia seksualnego wzrastała wraz z wiekiem, argumentując to przeciwko wiekowym stereotypom ekspresji seksualnej kończącej się w starszej dorosłości [37, 38 ].

Seksualność u starszych osób dorosłych LGBTQ

Do niedawna bardzo niewiele prac badawczych obejmowało pytania o orientację seksualną lub tożsamość płciową. W rezultacie informacje na temat starszych osób dorosłych LGBTQ i ich seksualnej ekspresji w późniejszym życiu pozostają ograniczone. W tej sekcji zbadane zostanie zróżnicowanie starzejącej się populacji LGBTQ oraz wpływ otoczenia na ekspresję seksualną u starszych osób dorosłych LGBTQ.

- Różnorodność wewnątrz Różnorodność

Rozpoznanie i przystosowanie się do różnorodności w populacji starszych osób dorosłych LGBTQ jest warunkiem zapewnienia optymalnej opieki. Każda litera w akronimie LGBTQ odnosi się do unikalnej grupy mniejszości seksualnej lub płciowej z heterogenicznymi kwestiami dotyczącymi każdej z tych grup. Oprócz różnic etnicznych, rasowych, religijnych, edukacyjnych i społeczno-ekonomicznych różnorodność w społeczności LGBTQ wiąże się również z wiekiem. Na przykład Raport na temat starzenia się i zdrowia wskazuje, że wśród starszych osób dorosłych LGBTQ wskaźnik wiktymizacji z powodu identyfikacji LGBTQ wzrasta wraz z wiekiem, a wskaźnik zinternalizowanego napiętnowania dla osób w wieku 80 lat i starszych jest wyższy niż w przypadku 50-64 i { {3 lata. [39].

Chociaż wzrosła ochrona prawna przed dyskryminacją i akceptacją społeczną członków społeczności LGBTQ, wiele starszych osób LGBTQ, zwłaszcza tych, które ujawniły się jako znacznie młodsze, doświadczyło jednej lub więcej form osobistej wiktymizacji bezpośrednio związanej z ich tożsamością płciową i/lub seksualnością. orientacja. Dziedzictwo stworzone przez te doświadczenia obejmuje uwewnętrznioną homofobię i negatywny wpływ na ekspresję seksualną i jakość życia seksualnego. Osiemdziesiąt dwa procent starszych osób LGBTQ, które uczestniczyły w początkowej fazie badania Caring and Aging Study zgłosiło, że doświadczyło co najmniej jednego epizodu wiktymizacji w życiu z powodu faktycznej lub domniemanej dyskryminacji seksualnej i/lub tożsamości płciowej, a 64 procent zgłosiło, że doświadczyło w co najmniej trzy lub więcej epizodów [39]. Podczas gdy wiele osób LGBTQ cierpi z powodu trwałego negatywnego wpływu na jakość ich życia seksualnego, większość z nich znalazła również sposoby radzenia sobie, a nawet rozwoju [39].

- Wpływ warunków życia na intymność seksualną starszych osób LGBTQ Dorośli ludzie

Gdzie i z kim jedno życie wpływa na intymność seksualną osób starszych. Dotyczy to szczególnie starszych osób dorosłych LGBTQ. Warunki mieszkaniowe osób starszych można podzielić na pięć kategorii: mieszkanie we własnym domu; zamieszkanie z rodziną, wynajęcie pokoju lub domu; mieszkalnictwo grupowe, takie jak zakłady opieki stacjonarnej lub wspólnoty życia wspomaganego i domy opieki. Każda z tych opcji niesie ze sobą korzyści i wyzwania. Chociaż to samo spektrum opcji mieszkaniowych dla starszych osób heteroseksualnych i cispłciowych jest teoretycznie dostępne dla starszych osób LGBTQ, niektóre z możliwych opcji mogą być wyjątkowo problematyczne dla starszych osób LGBTQ w oparciu o takie czynniki, jak akceptacja przez członków rodziny, położenie geograficzne, koszt, związek status oraz postawy i szkolenia osób zatrudnionych przez agencje opieki domowej, społeczności osób wspieranych i domy opieki.

Starzenie się w miejscu może być najlepszym sposobem zagwarantowania autonomii i prywatności zarówno samotnym, jak i połączonym członkom społeczności LGBTQ, a co za tym idzie, uniknięcia barier w wyrażaniu swojej płci i seksualności. Jednak wiele czynników może sprawić, że ta opcja jest poza zasięgiem wielu starszych osób LGBTQ, w tym koszty i brak dostępu do opieki nieformalnej. Chociaż wzrasta akceptacja i wsparcie dla osób LGBTQ, osoby starsze LGBTQ nadal doświadczają dyskryminacji ze strony profesjonalistów i organizacji, których misją jest pomoc w rozwiązywaniu problemów związanych ze starzeniem się. Może to podważyć wysiłki na rzecz starzenia się i dalszego swobodnego wyrażania swojej płci i zwyczajowych praktyk seksualnych. Na przykład uważa się, że strach przed złym traktowaniem lub dyskryminacją jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do ustalenia, że ​​osoby starsze LGBTQ mają o 20% mniejsze prawdopodobieństwo dostępu do usług rządowych, takich jak pomoc mieszkaniowa, programy posiłków, bony żywnościowe i ośrodki dla seniorów, niż ich heteroseksualni rówieśnicy. , z których wszystkie mogą być niezbędne do pozostania w domu w indywidualnym wieku [40, 41].

Starsi dorośli LGBTQ są ​​również mniej skłonni niż dorośli heteroseksualni do posiadania dzieci, które mogą im pomóc, a także mogą być odseparowani od członków rodziny lub nadal ukrywać swoją orientację seksualną z powodu obawy przed odrzuceniem [42]. Dla wielu starszych osób dorosłych LGBTQ mieszkanie z członkiem rodziny może poważnie ograniczyć możliwości intymności seksualnej lub nie być opcją.

Ze stosunkowo nielicznymi wyjątkami, środowiska opieki stacjonarnej i domów opieki poważnie ograniczają ekspresję seksualną i płciową starszych dorosłych osób LGBTQ. Strach i niepokój, jakich doświadczają osoby starsze LGBT związane z opieką zdrowotną, często nasilają się, gdy okoliczności wymagają przeprowadzki do grupowego mieszkania lub domu opieki [43, 44]. Większość starszych dorosłych osób LGBTQ uważa, że ​​świadczeniodawcy opieki zdrowotnej w społecznościach emerytalnych dyskryminowaliby ich ze względu na ich orientację seksualną [45]. Opublikowane badania naukowe udokumentowały incydenty konfliktów, nadużyć i ostracyzmu osób starszych LGBTQ w środowiskach mieszkalnych z powodu okazywania przywiązania do osób tej samej płci lub po prostu uznania przez innych mieszkańców lub personel, że dana osoba należy do mniejszości płciowej i/lub seksualnej [ 43, 44, 46]. Obawy te skłaniają starsze lesbijki i geje do opóźniania przeniesienia się do placówki opieki [47]. Niedawny przegląd literatury dotyczący społeczności opieki długoterminowej i mieszkańców LGBTQ sugeruje kompleksową ocenę środowiskową (ocena wiedzy/postaw pacjenta, personelu i społeczności) oraz szkolenie personelu w celu promowania optymalnej opieki nad osobami LGBTQ [48]. W ciągu ostatniej dekady, w celu rozwiązania tych problemów, utworzono szereg wspólnot mieszkaniowych osób starszych o niskich dochodach, takich jak Triangle Square w Los Angeles i John C. Anderson Apartments w Filadelfii [49].

W przyszłości bardziej szczegółowe i dokładne zrozumienie seksualności populacji LGBTQ może być możliwe dzięki zmianom, takim jak 1) coraz większe włączanie pytań dotyczących orientacji seksualnej i tożsamości płciowej do przyszłych badań na dużą skalę oraz 2) przewidywany wzrost komfortu wśród osób LGBTQ osoby, zwłaszcza te starsze, z samoujawnianiem statusu mniejszości seksualnej i/lub tożsamości płciowej w różnych placówkach opieki zdrowotnej i badaniach.

Seksualność u osób starszych z zaburzeniami poznawczymi

Chociaż zainteresowanie i aktywność seksualna utrzymują się przez całe życie, czynniki takie jak status partnera, współistniejąca przewlekła choroba medyczna, choroba psychiczna, upośledzenie fizyczne lub funkcjonalne oraz upośledzenie funkcji poznawczych mogą wpływać na ekspresję seksualną u osób starszych [50- 52]. W tej części omówiono wpływ upośledzenia funkcji poznawczych na seksualność u osób starszych.

Zaburzenia funkcji poznawczych mogą wpływać na częstotliwość i satysfakcję z aktywności seksualnej. Mniej niż 25% osób w związku małżeńskim z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami funkcji poznawczych nadal angażuje się w aktywność seksualną [53]. Aż 70 procent opiekunów osób z możliwą lub prawdopodobną chorobą Alzheimera zgłasza obojętność na aktywność seksualną u swoich partnerów [54]. Kora przedczołowa jest zaangażowana w różne aspekty funkcjonowania seksualnego, w tym funkcje wykonawcze, abstrakcyjne myślenie, poczucie siebie i innych oraz osąd. Czynniki pamięciowe i emocjonalne są również integralną częścią nienaruszonych zachowań seksualnych [10]. Przegląd systematyczny z 2014 r. wykazał ogólny trend w kierunku zmniejszenia zachowań seksualnych z pogorszeniem i upośledzeniem funkcji poznawczych [10]. Funkcjonowanie poznawcze wpływa na postrzeganie seksualności. Hartmans i in. zbadali domeny poznawcze, w tym pamięć, płynną inteligencję, szybkość przetwarzania i ogólne funkcjonowanie poznawcze mierzone za pomocą Mini-Mental State Examination. Wyniki wykazały związek między postrzeganiem seksualności jako nieważnej i niższym ogólnym funkcjonowaniem poznawczym oraz płynną inteligencją [51]. Inne miary wyników związane z upośledzeniem funkcji poznawczych obejmują postrzeganie aktywności seksualnej jako nieprzyjemnej i niezgadzanie się z ciągłą potrzebą intymności ze starzeniem się [51]. Pomimo tych ustaleń, wiele osób starszych z upośledzeniem funkcji poznawczych nadal cieszy się zainteresowaniem seksualnym, a pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi potencjalnych barier dla zdrowej ekspresji seksualnej.

Problemem napotykanym u osób z upośledzeniem funkcji poznawczych jest zdolność do wyrażenia zgody na aktywność seksualną. Nienaruszona zdolność podejmowania decyzji obejmuje cztery zdolności: rozumienie istotnych informacji, ocenę sytuacji, zdolność rozumowania i racjonalnego manipulowania informacjami oraz komunikację wyboru [55]. Różne poziomy zdolności mogą być wymagane w zależności od aktywności i dotkliwości potencjalnych konsekwencji, a niektórzy twierdzą, że decyzje dotyczące aktywności seksualnej lub rodzaju aktywności seksualnej mogą wymagać mniej rygorystycznego przestrzegania powyższych kryteriów [56, 57]. Podobnie jak inne decyzje, zdolność do wyrażenia zgody na aktywność seksualną może zmieniać się w czasie, zwłaszcza przy postępującym spadku funkcji poznawczych. W przeciwieństwie do niektórych decyzji medycznych, decyzje dotyczące aktywności seksualnej są często podejmowane prywatnie i mogą ulegać zmianom pod wpływem chwili, stwarzając dodatkowe wyzwania dla oceny zdolności seksualnej [58].

Podejście do oceny zdolności do wyrażania zgody seksualnej obejmuje trzyetapowy proces wykorzystujący interdyscyplinarny zespół terapeutyczny obejmujący pacjenta, lekarzy, psychologów, pracowników socjalnych, fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych, personel pielęgniarski i członków rodziny. Pierwszy krok obejmuje przesiewowe badania poznawcze z uzupełniającymi testami poznawczymi, jak wskazano, koncentrując się szczególnie na funkcjonowaniu wykonawczym. Dowody utraty wartości w testach nie oznaczają automatycznie braku możliwości. Następuje częściowo ustrukturyzowany wywiad, aby ocenić wiedzę, rozumowanie i dobrowolny charakter decyzji o zaangażowaniu się w aktywność seksualną. Oceny wiedzy oceniają świadomość pacjenta na temat rodzajów aktywności seksualnej i związanego z nią ryzyka. Rozumowanie obejmuje zdolność pacjenta do przetwarzania i podejmowania decyzji dotyczących seksu, a także świadomość tego, w jaki sposób partner może wyrazić zgodę lub odmówić aktywności seksualnej. Klinicysta powinien również upewnić się, że decyzja o podjęciu aktywności seksualnej jest dobrowolna i wolna od przymusu lub wykorzystywania [58]. Jeśli zostanie ustalone, że dana osoba nie ma zdolności do wyrażania zgody seksualnej, ale wykazuje ciągłe zainteresowanie aktywnością seksualną, może być konieczny zastępczy decydent. W przypadku, gdy decydentem zastępczym jest współmałżonek lub potencjalny partner seksualny, konflikt interesów może wymagać alternatywnego zastępcy. Warto zauważyć, że niektóre jurysdykcje zabraniają orzekania zastępczego za aktywność seksualną u osób ubezwłasnowolnionych [57, 59]. Wreszcie, po zakończeniu oceny pacjenta, wkład zespołu terapeutycznego jest niezbędny do oceny fizycznych lub funkcjonalnych ograniczeń aktywności seksualnej, a także wszelkich zachowań sugerujących przymus. Ogólnym celem jest zrównoważenie autonomii jednostki z obowiązkiem ochrony opartym na słabościach poznawczych [58].

Podobnie jak w przypadku starszych osób LGBTQ, społeczności opieki długoterminowej stanowią kolejną potencjalną barierę dla aktywności seksualnej u starszych osób dorosłych z zaburzeniami poznawczymi. Dwie istotne bariery w tym środowisku to brak prywatności i uprzedzenia personelu wobec ekspresji seksualnej [60]. Badanie z 2016 roku wykazało, że ponad połowa mieszkańców domów opieki angażuje się w aktywność seksualną [61]. Brak prywatności może wynikać z takich czynników, jak wspólne pokoje, zasady wymagające otwierania drzwi oraz brak pukania lub oczekiwania personelu przed wejściem do pokoju mieszkańca [62]. Polityka wymagająca zgody rodziny lub lekarza na aktywność seksualną może jeszcze bardziej zwiększyć poczucie utraty prywatności i zakłopotania mieszkańca domu opieki. Lester i in. stwierdzili, że ponad połowa ankietowanych domów opieki wymagała zgody rodziny lub innego wyznaczonego przedstawiciela na angażowanie się w aktywność seksualną mieszkańca z zaburzeniami poznawczymi (w porównaniu do 12% w przypadku mieszkańców z zaburzeniami poznawczymi). Około 10 procent ankietowanych domów opieki wymagało nakazu lekarza, aby zatwierdzić lub ograniczyć aktywność seksualną [62]. Prywatność można poprawić za pomocą znaków „Nie przeszkadzać” i starannego planowania, aby zwiększyć dostęp współlokatorów do zajęć poza pokojem [61]. Patriot's Place, jednostka opieki nad pamięcią w Veteran's Affairs Maine Healthcare System Community Living Center, korzysta z apartamentu gościnnego dla członków rodziny o nazwie „Pokój rodzinny”. Pokój ten może być zarezerwowany przez drugą połówką mieszkańca i pozwala na intymny, intymny czas z bliskimi [63].

Uprzedzenia personelu i negatywne nastawienie do seksualności u osób starszych wpływają na ekspresję seksualną w placówkach opieki długoterminowej. Przegląd literatury z 2015 r. wykazał, że prawie jedna trzecia klinicystów i dwie trzecie administratorów domów opieki opowiadała się za zniechęcaniem do kontaktów genitalnych między rezydentami z zaburzeniami poznawczymi [64]. Po uświadomieniu sobie kontaktu seksualnego, inne badanie wykazało, że prawie 70 procent pracowników wskazało, że zgłosi incydent przełożonemu, 32 procent odpowiedziałoby z obrzydzeniem, 27 procent zignorowało incydent, a 20 procent wpadłoby w panikę. Prawie wszyscy respondenci ankiety wskazali, że powiadomiliby rodzinę

członkowie aktywności seksualnej [62]. Te negatywne i często paternalistyczne postawy można zwalczać dzięki zwiększonemu szkoleniu personelu. Ankieta dotycząca postaw personelu na temat intymności i demencji (SAID) to 20-element, który może pomóc określić wiedzę i postawy personelu dotyczące intymności, seksualności i zdolności podejmowania decyzji u mieszkańców z zaburzeniami poznawczymi. Korzystanie z takich narzędzi może pomóc w identyfikacji obszarów do dalszego szkolenia w celu zwiększenia wrażliwości personelu, promowania wiedzy na temat zdrowej ekspresji seksualnej oraz rozróżniania niewłaściwych zachowań, które mogą wymagać dodatkowych interwencji klinicznych [52].

Nieodpowiednie zachowania seksualne w demencji

ISB może powodować znaczne cierpienie osoby z demencją, jej opiekunów, członków ich rodzin, ofiar i rodzin [12]. Zachowania te prowadzą do zakłopotania i izolacji społecznej osoby z demencją. Dodatkowo osoba ta może zostać przyjęta do szpitala psychiatrycznego lub zostać przeniesiona z miejsca zamieszkania do nadzorowanego miejsca, takiego jak dom opieki lub wykwalifikowana placówka pielęgniarska. Ponadto zachowania te mogą skutkować urazami emocjonalnymi lub fizycznymi oraz komplikacjami medycznymi, takimi jak infekcje ofiary, sprawcy ISB lub obu osób. Zachowania te mogą często skutkować oskarżeniami prawnymi i znacznym obciążeniem finansowym dla sprawcy tych zachowań i jego rodzin.

Dostępne dowody wskazują, że ISB występuje u 7 do 25 procent osób z demencją [12]. Chociaż dokładne proporcje płci nie są dostępne, szacuje się, że takie zachowania są częstsze wśród mężczyzn w porównaniu z kobietami z demencją. Wśród osób z demencją, wspólne ISB odnotowane obejmują rozmowy seksualne, akty seksualne i dorozumiane czynności seksualne [65].

Neurobiologia ISB obejmuje cztery obszary mózgu, które z kolei wpływają na typ ISB wykazywany przez osobę z demencją [66]. Obszary te obejmują płaty czołowe, układ skroniowo-limbiczny, prążkowie i podwzgórze.

Ocena osób z ISB rozpoczyna się od szczegółowego wywiadu uzyskanego od osoby, jej opiekunów, a także świadczeniodawców [12, 67, 68]. Następnie wykonuje się ukierunkowane badanie fizykalne, aby wykluczyć podstawowe schorzenia medyczne lub neurologiczne, które powodują lub zaostrzają ISB. Po tym zwykle następuje odpowiednie badanie laboratoryjne, aby wykluczyć stany medyczne lub neurologiczne oraz leki

przegląd w celu zidentyfikowania czynników, które mogą powodować lub pogarszać ISB. Dodatkowo wykonuje się standaryzowane skale ocen i/lub badanie neuropsychologiczne, aby wykluczyć zakres i nasilenie upośledzenia funkcji poznawczych, podstawową psychopatologię i strukturę osobowości, które mogą być przyczyną ISB.

Pomimo braku wysokiej jakości dowodów, dostępne dane wskazują na skuteczność zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych metod leczenia w leczeniu ISBs [12, 66-69]. Ponadto wydaje się, że połączenie tych dwóch metod leczenia ma efekt synergiczny w leczeniu ISB.

Przydatne strategie leczenia niefarmakologicznego obejmują zapewnienie psychoterapii wspomagającej osobom z ISB i ich znaczącym innym, strategie modyfikacji behawioralnej, w tym przekierowanie, odwrócenie uwagi i minimalizowanie sygnałów środowiskowych, które mogą wywołać ISB [12, 66, 68]. Dla tych, którzy mają tendencję do eksponowania się lub masturbacji w miejscach publicznych, pomocne okazały się modyfikacje odzieży, takie jak kombinezony lub ubrania z suwakami z tyłu. Dla tych, którzy błędnie interpretują sygnały środowiskowe jako o charakterze seksualnym i wykazują ISB, pomocne może być dostarczenie łatwo zrozumiałych wyjaśnień i delikatnych przypomnień, że ich reakcje są nieodpowiednie i niedopuszczalne.

Edukacja opiekunów jest ważnym narzędziem w ograniczaniu występowania ISB [12, 66]. Opiekunowie często mają dylemat, ponieważ chcą zapewnić odpowiednią opiekę osobom z ISB, ale chcą czuć się bezpiecznie podczas świadczenia opieki. Odpowiednie programy edukacji seksualnej dla opiekunów mogą umożliwić im tworzenie odpowiednich ukierunkowań na normalną ekspresję seksualną, jednocześnie zapobiegając ISB, promując w ten sposób poczucie bezpieczeństwa zarówno dla pacjenta, jak i opiekuna.

Strategie postępowania farmakologicznego, które wykazały korzyści w leczeniu ISB u osób z demencją, obejmują leki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwpsychotyczne, środki oszczędzające funkcje poznawcze, blokery receptora H2 i środki hormonalne [12, 66-69]. Nie ma podwójnie ślepych, kontrolowanych placebo badań dla żadnej z tych klas leków na ISB. Zgodnie z ogólną zasadą, leki powinny być stosowane tylko wtedy, gdy rozpoczęto interwencje niefarmakologiczne i są one nieskuteczne. Rozsądne jest przestrzeganie ogólnej zasady „zacznij powoli i idź powoli”, przepisując środki psychotropowe starszym dorosłym, zwłaszcza osobom z demencją. Działania niepożądane wynikające z leczenia należy uważnie monitorować. Leki, które mogą przyspieszać lub zaostrzać ISB, należy ograniczyć do minimum lub odstawić. W tabeli 1 wymieniono klasy leków, które wykazały korzyści w leczeniu ISB wśród osób z demencją [12, 66-69].

Stosowanie środków hormonalnych w leczeniu ISB u osób z demencją jest bardzo delikatną kwestią [12]. Potencjalna niezdolność osoby z ISB związanej z demencją do wyrażenia świadomej zgody na stosowanie środków hormonalnych jest kontrowersyjnym tematem. Ponadto, profil skutków ubocznych środków hormonalnych i piętna społecznego związanego z używaniem tych leków, ponieważ ich stosowanie jest uważane za „kastrację chemiczną”, należy traktować z wrażliwością i otwartością. Rozmowa Franka z opiekunami i członkami rodziny danej osoby na temat możliwych korzyści i zagrożeń związanych ze stosowaniem środków hormonalnych jest dobrym pierwszym krokiem do rozwiązania spornych kwestii. Stosowanie środków hormonalnych powinno być zarezerwowane dla leczenia ISB, które nie zareagowało na inne metody leczenia.

Podsumowując, ISB to grupa dość powszechnych i niezwykle niepokojących zachowań, które występują u osób z demencją. Chociaż są ograniczone, pojawiają się nowe dane dotyczące epidemiologii, neurobiologii, oceny i leczenia ISB w demencji. Nowe badania nad ISB koncentrują się nie tylko na odpowiednim zarządzaniu tymi zachowaniami, ale także na wczesnej identyfikacji i zapobieganiu.

Wniosek

Chociaż czynniki fizjologiczne i psychospołeczne wpływają na ekspresję seksualną, seksualność pozostaje integralną częścią jakości życia wielu starszych osób. Pracownicy służby zdrowia muszą brać pod uwagę różnorodność płci i płci, a także wieloczynnikowe konstrukty seksualności związane ze starzeniem się, aby lepiej przygotować się do radzenia sobie z takimi elementami, jak ekspresja seksualna, dysfunkcje seksualne, tożsamość seksualna i stygmatyzacja, zaburzenia poznawcze i zdolność do wyrażania zgody, a czasami nieodpowiednie seksualnie zachowania. Rozpoznanie i złagodzenie potencjalnych barier dla zdrowej ekspresji seksualnej może poprawić jakość życia osób starszych i ich bliskich.

Bibliografia:

1. Gewirtz-Meydan A, Hafford-Litchfield T, Benyamini Y, Phelan A, Jackson J, Ayalon L. Ageizm i seksualność. W: Ayalon L., Tesch-Römer C. (red.) Contemporary Perspectives on Ageism. Międzynarodowe perspektywy starzenia się, tom 19. Springer, Cham; 2018

2. Koh S, Sewell DD. Funkcje seksualne u osób starszych. Am J Geriatr Psychiatria. 2015:23(3):223-6. doi: 10.1016/j.jagp.2014.12.002

3. Wada M, Clarke LH, Rozanova J. Konstrukcje seksualności w późniejszym życiu: analizy kanadyjskich magazynów i gazet przedstawiających randki online. J Starzenie się Stud. 2015: 1(32):40-9. doi: 10.1016/j.jaging.2014.12.002

4.ll DeLamater J, Koepsel E. Relacje i ekspresja seksualna w późniejszym życiu: perspektywa biopsychospołeczna. Terapia seksualna i relacji. 2015:30(1):37-59. DOI: 10.1080/14681994.2014.939506 W artykule dokonano przeglądu biopsychospołecznych konstruktów seksualności u osób starszych.

5. l Sinkovic M, Towler L. Starzenie się seksualne: systematyczny przegląd badań jakościowych dotyczących seksualności i zdrowia seksualnego osób starszych. Jakość zdrowia Res. 2018:1049732318819834. DOI: 10.1177/1049732318819834 Ten artykuł zawiera systematyczny przegląd badań jakościowych dotyczących seksualności u osób starszych.

6. Haffford-Letchfield, T. Co ma z tym wspólnego miłość? Rozwijanie praktyk wspierających wyrażanie seksualności, tożsamości seksualnej i potrzeb intymności osób starszych. Journal of Care ServicesnManagement 2008:2(4): 389-405. doi.org/10.1179/csm.2008.2.4.389

7. Lindau ST, Gavrilova N. Płeć, zdrowie i lata aktywnego życia seksualnego uzyskane dzięki dobremu zdrowiu: dowody z dwóch przekrojowych badań starzenia się w populacji amerykańskiej. BMJ. 2010:10;340:c810. doi: 10.1136/BMJ.c810

8.Lochlainn MN, Kenney RA. Aktywność seksualna i starzenie się. Stowarzyszenie J Am Med Dir

9.Gott M, Hinchliff S, Galena E. Postawy lekarzy ogólnych wobec omawiania kwestii zdrowia seksualnego z osobami starszymi. Soc Sci Med 2004:58: 2093e2103

10. Hartmans C, Comijs H, Jonker C. Funkcjonowanie poznawcze i jego wpływ na zachowania seksualne w normalnym starzeniu się i otępieniu. Int J Geriatr Psychiatria. 2014:29: 441-446. •• Niniejszy przegląd literatury analizuje związek między stanem poznawczym a aktywnością seksualną.

11. Hajjar RR, Kamel HK. Seksualność w domu opieki, część 1: postawy i bariery w ekspresji seksualnej. J Am Med Dir Assoc 2003:4(3):152-6.

12.llCzarny B, Muralee S, Tampi RR. Nieodpowiednie zachowania seksualne w demencji. J Geriatr Psychiatria Neurol. 2005:18(3):155-62. Ten artykuł zawiera dogłębny przegląd ISB w demencji.

13. Lindau ST, Laumann EO, Levinson W, Waite LJ. Synteza dyscyplin naukowych w dążeniu do zdrowia: Interaktywny model biopsychospołeczny. Perspektywa Biol Med. 2003:46(3 Suplement): S74.

14. Wang V, Depp CA, Ceglowski J, Thompson WK, Rock D, Jeste DV. Zdrowie seksualne i funkcjonowanie w późniejszym życiu: badanie populacyjne 606 starszych osób dorosłych z partnerem. Am J Geriatr Psychiatria. 2015: 23 (3): 227-33. doi: 10.1016/j.jagp.2014.03.006

15. Bell S, Reissuing ED, Henry LA, VanZuylen H. Aktywność seksualna po 60: systematyczny przegląd powiązanych czynników. Sex Med Rev. 2017: 5(1): 52-80.

16.Gledhill S, Schweitzer RD. Popęd seksualny, zaburzenia erekcji i biomedykalizacja seksu u starszych heteroseksualnych mężczyzn. J Adv Nurs. 2014:70(4):894-903. doi: 10.1111/sty.12256

17. Byers ES, Rehman USA. Dobre samopoczucie seksualne. W Tolman DL, Diamond LM, Bauermeister JA, George WH, Pflaus JG, Ward LM, redaktorzy. Podręcznik APA seksualności i psychologii. Waszyngton, DC, USA: Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne; 2014.

18.Schwartz P, Velotta N. Płeć i seksualność w starzeniu się. W Risman BJ, Froyum CM, Scarborough WJ, redaktorzy. Podręcznik socjologii płci. Springer, Cham.; 2018 doi.org/10.1007/978-3-319- 76333-0

19.ll Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O'muircheartaigh CA, Waite LJ. Badanie seksualności i zdrowia wśród osób starszych w Stanach Zjednoczonych. Nowy Engl J Med. 2007:357(8):762-74. To klasyczne badanie analizuje aktywność seksualną, zachowanie i problemy seksualne wśród starszych osób starszych mieszkających w społeczności amerykańskiej przy użyciu danych z NSHAP.

20.Palacios-Ceña D, Carrasco-Garrido P, Hernández-Barrera V, Alonso-Blanco C, Jiménez-García R, Fernández-de-las-Peñas C. Zachowania seksualne wśród osób starszych w Hiszpanii: wyniki na podstawie populacji ogólnokrajowe badanie zdrowia seksualnego. J Seks Med. 2012:9(1):121-9. doi: 10.1111/j.1743-6109.2011.02511