Wspólne podejmowanie decyzji przez osoby starsze z zaawansowaną PChN Ⅱ
Nov 06, 2023
Wyniki
Charakterystyka uczestników Spośród 363 osób randomizowanych w DART, 350 wypełniło podstawową ankietę SDM-Q-9 i zostało włączonych do analizy. Średni wiek wynosił 77,6 ± 5,8 lat, 58% stanowili mężczyźni, 13% to osoby rasy czarnej, a 48% miało cukrzycę (tabela 1). Ogółem 20,6% uczestników miało wykształcenie średnie lub niższe, 28,4% miało wykształcenie wyższe lub policealne, 25,8% miało wykształcenie wyższe, a 25,2% miało wykształcenie podyplomowe. Średni eGFR wyniósł 22,6 ± 7,3 ml/min/1,73 m2, a mediana (przedział międzykwartylowy) UACR wyniosła 233 (51 – 830) mg/g. Spośród 350 uczestników 44 (12,6%) miało CKD w stadium 3, 260 (74,3%) miało CKD w stadium 4, a 46 (13,1%) miało CKD w stadium 5.
KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ ZIOŁOWY preparat CISTANCHE DLA ZDROWIA NEREK
Główny wynik: wyniki SDM-Q-9 i odpowiedzi na pozycje
Rysunek 1 przedstawia rozkład wyników SDM-Q-9 według pozycji. Wyniki wahały się od 0 do 100, ze średnim wynikiem 52,5 ± 27,8. Najniższa zgodność dotyczyła stwierdzenia „Mój lekarz i ja wspólnie wybraliśmy opcję leczenia” (średni wynik 2,1 ± 1,7 w 6-skali punktowej od 0 do 5 dla poszczególnych pytań), przy czym 41% było w pewnym stopniu, zdecydowanie lub całkowicie zgadzając się z oświadczeniem. Największą zgodność (73%) stwierdzono ze stwierdzeniem: „Mój lekarz powiedział mi, że istnieją różne możliwości leczenia mojego schorzenia” (średnia ocena 3,2 ± 1,6). Ogólnie rzecz biorąc, większa zgodność dotyczyła pytań dotyczących ustalenia planu zajęć, takich jak „Mój lekarz jasno stwierdził, że należy podjąć decyzję” (57% zgodności) i dzielenia się informacjami, np. „Mój lekarz pomógł mi zrozumieć wszystkie informacje”. (62% zgodności). Mniej zgodności było w przypadku kwestii dotyczących dyskusji, takich jak „Mój lekarz i ja dokładnie rozważyliśmy różne opcje leczenia” (48% zgodności) oraz kwestii związanych z podejmowaniem decyzji, takich jak „Mój lekarz i ja osiągnęliśmy porozumienie co do dalszego postępowania” ( 50% zgodności).
Analizy eksploracyjne: Charakterystyka związana z SDM”
Tabela 1 przedstawia dwuwymiarowe powiązania kwartylów wyniku SDM-Q-9 ze zmiennymi demograficznymi, zdrowotnymi, gotowością do podejmowania decyzji oraz edukacją i wsparciem. Wśród czynników demograficznych płeć męska (p=0,01) i starszy wiek (p=0,02) były istotnie powiązane z wyższymi kwartylami wyniku SDM-Q-9. Wśród czynników klinicznych niższy eGFR (p=0,04) i lepszy stan zdrowia (p=0,002) były powiązane z wyższymi wynikami SDM-Q-9. Wśród cech gotowości do podjęcia decyzji pacjenci są lepiej poinformowani o możliwościach leczenia choroby nerek (s<0.001), those who had already decided on a treatment option (p <0.001), and those more certain about their decision (p <0.001) had significantly higher SDM-Q-9 scores. Additionally, higher satisfaction with medical care (CANHELP score) was significantly associated with higher SDM-Q-9 scores (p <0.001). Among education and support factors, prior kidney treatment options class attendance was significantly associated with SDM (p <0.001).
Tabela 2 przedstawia wielowymiarowe powiązania między wynikami SDM-Q-9 a zmiennymi z Tabeli 1. Po dostosowaniu uczestnicy rasy czarnej w porównaniu z uczestnikami rasy białej (=9,6, 95% CI 0 0,6 – 18,6), cukrzycę ( =6,9, 95% CI 0,5 – 13,4), bycie „dobrze poinformowanym” ( =11,6, 95% CI {{21 }},5 – 22,6) i „bardzo dobrze poinformowany” (=14,9, 95% CI 2,3 – 27,5) na temat możliwości leczenia nerek, większa pewność decyzji (=1.1, 95% CI { {35}}.0 – 2,2) i uczestnictwo w zajęciach dotyczących opcji leczenia nerek (=8,2, 95% CI 0,7 – 15,7) były istotnie powiązane z wyższym SDM. Tabela 3 przedstawia wyniki procesu selekcji wstecznej zmiennych gotowości decyzyjnej, uwzględniając wiek, płeć i rasę. Uczestnicy, którzy byli „bardzo dobrze poinformowani” o możliwościach leczenia choroby nerek (=19,6, 95% CI 6,7 – 32,5) i którzy mieli większą pewność decyzji (=1,7, 95% CI {{57 }}.7 – 2,7) uzyskała znacząco wyższe wyniki w SDM-Q-9. W Tabeli 4, w przypadku stosowania selekcji wstecznej dla zmiennych związanych z edukacją i wsparciem, tylko frekwencja w aleczenie nerekklasa opcji była powiązana z wyższym SDM (=14,7, 95% CI 8,3 – 21,2).
Dyskusja
Osoby starsze z zaawansowaną PChNmierzą się ze złożonością decyzji, rozważająckorzyści i szkody wynikające z dostępnego leczeniaopcje. W tym badaniu obejmującym osoby starsze z zaawansowaną PChN objęte opieką nefrologa stwierdziliśmy, że SDM nie była optymalna. W naszym badaniu tylko 76 pacjentów z 350 (22%) uzyskało co najmniej 80% w teście SDM-Q-9, co oznacza zdecydowaną lub całkowitą zgodę na stwierdzenia SDM-Q-9, pomimo z zaawansowaną PChN i ugruntowaną opieką nefrologiczną. Nasze badanie podkreśla potrzebę ulepszenia SDM dla starszych osób dorosłych stojących przed decyzją o dializie.
W naszym badaniu pacjenci najniżej ocenili elementy związane z rozważaniem i podejmowaniem decyzji, co wskazuje, że pacjenci rzadko doświadczali tych aspektów SDM. Te niskie wyniki są prawdopodobnie spowodowane czynnikami zarówno lekarza, jak i pacjenta. Pacjenci z wyższym eGFR w naszym badaniu byli mniej narażeni na SDM. Lekarze mogli nie omawiać dializy lub innych opcji leczenia z pacjentami z CKD w stadium 3 lub wczesnym stadium 4 i CKD ze stabilną czynnością nerek. Ponadto, gdy dochodzi do takich dyskusji, pacjenci mogą niechętnie omawiać swoje preferencje z lekarzem. Wcześniejsze badania wykazały, że pacjenci odczuwają brak równowagi sił między sobą a lekarzem w procesie podejmowania decyzji, biorąc pod uwagę ich brak wiedzy medycznej i chęć stosowania się do zaleceń lekarskich.13,43 Pacjenci zgłaszają, że podczas spotkania klinicznego czują się nieśmiałi, co ogranicza ich zaangażowanie i uniemożliwia skuteczną dyskusję.43 Zwiększanie wiedzy pacjentów na temat możliwości leczenia, odpowiednie przygotowanie do dyskusji i podkreślanie wagi wkładu pacjentów, zwłaszcza na temat ich osobistych wartości, może pomóc pacjentom zaangażować się w SDM.43
Niektóre style podejmowania decyzji przez lekarzy mogą również utrudniać rozważania i podejmowanie decyzji. Niektórzy lekarze, omawiając złożone tematy, stosują podejście paternalistyczne, w którym opinia lekarza jest traktowana priorytetowo i zniechęca pacjenta do wkładu. Inni stosują podejście informacyjne, które ma na celu edukację pacjentów bez namawiania do określonego leczenia, aby uniknąć nadmiernego wpływania na pacjenta.44 Obydwa te podejścia ograniczają współpracę i mogą nie prowadzić do zadowalających wyników decyzyjnych. Chociaż nie ocenialiśmy bezpośrednio charakteru interakcji lekarza i pacjenta, oparcie się na podejściu paternalistycznym lub informacyjnym mogło przyczynić się do niskich wyników w obszarach rozważań i podejmowania decyzji w naszym badaniu. Szkolenie dostawców w zakresie metod SDM mogłoby pomóc klinicystom w bardziej systematycznym angażowaniu się w SDM. Coraz większa jest liczba programów szkoleniowych dotyczących SDM w szkołach medycznych i w ustawicznym kształceniu medycznym, a programy te zwykle poprawiają wiedzę, postawy i umiejętności lekarzy w zakresie SDM.45-47 Konieczne są dalsze badania nad optymalnymi metodami szkoleniowymi.
Pomoce decyzyjne mogą pomóc klinicystom i pacjentom w poruszaniu się w procesie decyzyjnym. Pomoce w podejmowaniu decyzji skierowane do pacjenta często korzystają z materiałów pisemnych lub formatów internetowych, które wspierają SDM i zaspokajają potrzeby decyzyjne.48 Badania dotyczące pomocy w podejmowaniu decyzji w zaawansowanej chorobie nerek wykazały, że poprawiają one wiedzę pacjenta, zwiększają jego gotowość do podejmowania decyzji i zwiększają podejmowanie decyzji opartych na wartościach poprzez zachęcanie pacjentów do rozważenia własnych preferencji i wartości.48,49 Ponadto pomoce decyzyjne pomogły zaangażować pacjentów w proces decyzyjny i pomogły w komunikacji pacjent-lekarz.50 Można je również wykorzystać podczas spotkań klinicznych; w przeglądzie systematycznym Cochrane pomoce w podjęciu decyzji wydłużyły konsultację średnio o zaledwie 2,6 minuty.50 Dlatego pomoce w podjęciu decyzji mogą być cennym narzędziem ułatwiającym SDM w klinikach nefrologicznych.
Ponadto wyjaśnienie preferencji pacjentów w zakresie podejmowania decyzji na wczesnym etapie dyskusji na temat opcji leczenia może pomóc w dostosowaniu SDM do konkretnego pacjenta.51 W naszym badaniu 67% zgodziło się, że ich lekarz zapytał, w jaki sposób chcą być zaangażowani w podejmowanie decyzji, co jest ważnym aspektem SDM . Niektórzy pacjenci traktują priorytetowo wkład lekarza i wolą bardziej pasywną rolę w procesie decyzyjnym, podczas gdy pacjenci, którzy są pewni siebie i autonomiczni, mogą chcieć podejmować decyzje bez większego udziału lekarza.52,53 Ponadto niektórzy pacjenci mogą nie chcieć uczestniczyć w SDM. Identyfikacja stylów podejmowania decyzji przez pacjentów może pomóc lekarzom w optymalnym wspieraniu pacjenta.
W naszym badaniu osoby, które były bardziej pewne możliwości leczenia choroby nerek, miały wyższy poziom SDM. Biorąc pod uwagę analizę przekrojową, wyjaśnienie tej korelacji jest niejasne. Pacjenci, którzy mieli większą pewność siebie i posiadali więcej informacji na temat wyborów dotyczących leczenia choroby nerek, mogli mieć skuteczniejsze interakcje ze swoimi świadczeniodawcami, co prowadziło do wyższych wskaźników SDM. Alternatywnie, doświadczenie SDM może prowadzić do większej wiedzy i zmniejszenia lęku o wyniki leczenia, co prowadzi do większej pewności decyzji. Konieczne są dalsze badania, aby określić, co decyduje o zwiększonej pewności decyzyjnej w tej sytuacji i jaki ma to związek z SDM.
Wśród potencjalnie modyfikowalnych czynników w naszym badaniu, opcje niewydolności nerek, uczęszczanie na zajęcia i „bardzo dobra informacja” na temat możliwości leczenia choroby nerek były istotnie powiązane z SDM, co sugeruje, że edukacja ma kluczowe znaczenie w procesie decyzyjnym. Kilka badań pokazuje, że edukacja pacjentów na temat zaawansowanej PChN może znacząco wpłynąć na wyniki kliniczne pacjentów, takie jak zmniejszenie śmiertelności, zwiększenie wyboru dializ domowych i ograniczenie stosowania cewnika do hemodializy.54,55 Badania sugerują również, że edukacja pacjenta może zmniejszyć potrzeby decyzyjne i ułatwić podejmowanie decyzji: Making.22, 37, 56, 57 W jednym badaniu z udziałem 590 niemieckich pacjentów poddawanych hemodializie ci, którzy stwierdzili, że zostali poinformowani zarówno o hemodializie, jak i dializie otrzewnowej, mieli znacznie wyższe wyniki w SDM-Q-9 w porównaniu z pacjentami, którzy stwierdzili, że byli informowani zarówno o hemodializie, jak i dializie otrzewnowej. brak informacji.28 Poprawa udziału i jakości edukacji w zakresie opcji zaawansowanych chorób nerek jest niezbędna do poprawy wyników decyzyjnych.
Pomimo znaczenia edukacji na temat SDM i wyników klinicznych, tylko 26% uczestników naszego badania wzięło udział w zajęciach edukacyjnych. Wcześniejsze badania wykazały również niski poziom i skuteczność edukacji w zakresie zaawansowanych opcji przewlekłej choroby nerek w rutynowej praktyce klinicznej.31 W badaniach prowadzonych wśród pacjentów dializowanych ponad jedna trzecia stwierdziła, że nie otrzymywała informacji na temat innych opcji leczenia poza hemodializą w ośrodku.{{4} } Pacjenci zgłaszają trudności ze zrozumieniem opcji leczenia, postrzegany brak wyboru i potrzebę podejmowania pośpiesznych decyzji bez dokładnego rozważenia dostępnych opcji.26,61 Wcześniejsze kierowanie na zajęcia edukacyjne, edukację dostosowaną do wiedzy i wartości zdrowotnych pacjentów oraz częste dyskusje na temat opcji leczenia może lepiej informować pacjentów o wyborze leczenia.22,37,62,63 Większa wiedza na temat opcji leczenia może zwiększyć wiarę pacjentów w ich możliwości podejmowania decyzji i zwiększyć ich zaangażowanie w SDM.
W naszym badaniu obecność partnerów opiekuńczych nie była powiązana z SDM. Wcześniejsze badania wykazały znaczenie rodziny i partnerów opiekuńczych w ułatwianiu SDM, ponieważ pomagają pacjentom w podjęciu decyzji i zapewniają wsparcie emocjonalne.22,37 Inne badania wykazały jednak, że wpływ opiekuna może również skutkować większym żalem związanym z decyzją. 64-66 W ankiecie przeprowadzonej wśród 295 pacjentów dializowanych większość (60,7%) żałowała swojej decyzji o rozpoczęciu dializy, a 13,9% stwierdziło, że wybrało dializę ze względu na preferencje rodziny, a nie własne.65 Dlatego wsparcie ze strony partnera terapii może wzrosnąć SDM i satysfakcja pacjenta, jeśli partnerzy opieki wzmacniają życzenia pacjenta, ale mogą być szkodliwe, jeśli preferencje partnerów opieki są sprzeczne z preferencjami pacjenta. W tym badaniu ocenialiśmy, czy dana osoba zidentyfikowała partnera opieki, ale nie ocenialiśmy stopnia zaangażowania partnera opieki w podejmowanie decyzji.
To badanie ma kilka mocnych stron.
Badanie DART było randomizowanym, kontrolowanym badaniem, do którego rekrutowano pacjentów z czterech ośrodków na terenie Stanów Zjednoczonych. Pacjenci byli zróżnicowani geograficznie i uczęszczali do klinik nefrologii akademickiej i środowiskowej. Do badania włączono osoby dorosłe w wieku 70 lat lub starsze i umożliwiono ukierunkowane badanie SDM wśród osób starszych, co często różni się od rozmów z młodszymi pacjentami. Ponadto u uczestników występowała przed dializą zaawansowana CKD, dlatego do badania włączono pacjentów, którzy mogli wybrać leczenie zachowawcze lub dializę albo otrzymaćprzeszczep nerki. Badanie to dostarcza informacji na temat tego, jak starsze osoby dorosłe doświadczają SDM w rutynowej praktyce klinicznej podczas omawiania zaawansowanych opcji leczenia PChN.
To badanie ma ograniczenia. Do badania włączono jedynie osoby anglojęzyczne, które włączyły się do randomizowanego, kontrolowanego badania, w związku z czym w badaniu zastosowano błąd selekcji, co mogło ograniczyć możliwość uogólniania wyników. Ponadto na dane z ankiety mogą wpływać błędy w zakresie odpowiedzi i zapamiętywania. W badaniu przekrojowym temporalna kierunkowość badanych zależności jest niejasna. Chociaż większość uczestników miała stadium PChN 4-5, rokowanie było niejednorodne. Znaczna liczba osób starszych z późnym stadium 3. PChN, wczesnym stadium 4. PChN lub stabilnym eGFR mogła jeszcze nie rozmawiać z lekarzem na temat leczenia, mimo że są pod opieką nefrologa. Co więcej, nie byliśmy w stanie uchwycić wielu czynników, które mogą mieć wpływ na SDM, w tym motywacji pacjentów do udziału w SDM, ich satysfakcji z podejmowania decyzji oraz aspektów opieki nefrologicznej, takich jak szkolenie klinicysty w zakresie SDM, styl podejmowania decyzji przez klinicystę, częstotliwość wizyt uczestnika w klinice oraz dostępne usługi wspierające. Ponadto nie zbadaliśmy mechanizmów łączących edukację z SDM, w związku z czym nie jest jasne, w jaki sposób edukacja i SDM są ze sobą powiązane. Biorąc pod uwagę te ograniczenia, nie możemy wyciągnąć ostatecznych wniosków na temat SDM w klinikach nefrologicznych.
Podsumowując, dużo starszychpacjentów z zaawansowaną PChNnie angażują się w SDM pomimo istniejących wytycznych.17-19 Pacjenci, którzy zgłosili, że są dobrze poinformowani o możliwościach leczenia i uczestniczyli w zajęciach dotyczących możliwości leczenia niewydolności nerek, zgłaszali wyższy SDM, co podkreśla znaczenie edukacji pacjentów w zakresie SDM. Kontynuowanie nauczania SDM w programach szkoleniowych z zakresu nefrologii, korzystanie z pomocy decyzyjnych wspierających SDM w klinice oraz przygotowanie klinicystów do zaangażowania się w SDM może poprawić wyniki decyzyjne u pacjentówpacjentów z zaawansowaną PChN.
Materiał uzupełniający
Tabela uzupełniająca 1. Brakujące dane
Informacje o artykule
Wkład autorów: Opracowano aktualne opracowanie: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW; zebrał dane z próby DART: SL, TP; przeanalizował dane: HT; interpretowałem dane: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW, RF. Każdy autor wniósł ważną treść intelektualną podczas redagowania lub poprawiania manuskryptu i wyraża zgodę na osobistą odpowiedzialność za swój wkład oraz na zapewnienie, że kwestie dotyczące dokładności lub integralności jakiejkolwiek części pracy, nawet takiej, w którą autor nie był bezpośrednio zaangażowany , są odpowiednio zbadane i rozwiązane, w tym, w stosownych przypadkach, z uwzględnieniem dokumentacji w literaturze.
Wsparcie: badania opisane w tej pracy zostały wsparte nagrodą programową Instytutu Badań nad Efektami Skoncentrowanymi na Pacjentu (PCORI) (CDR-2017C1-6297) dla KL i DEW. Firma TI otrzymała wsparcie z grantu Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi K24HL150235. RF otrzymał wsparcie w ramach grantu Narodowego Instytutu Cukrzycy oraz Chorób Trawiennych i Nerek P30DK114857 oraz grantu dla młodych badaczy National Kidney Foundation of Illinois. Fundatorzy nie odgrywali żadnej roli w projektowaniu badań, gromadzeniu danych, analizie, raportowaniu ani podejmowaniu decyzji o przesłaniu wyników do publikacji.
Ujawnienie informacji finansowych: Dr Isakova otrzymała honoraria za konsultacje od Akebia Therapeutics, Inc. Dr Weiner otrzymała honoraria za konsultacje od Akebia Therapeutics (wypłacane na rzecz Dialytic Clinic, Inc) i Cara Therapeutics. Pozostali autorzy deklarują, że nie mają odpowiednich interesów finansowych.
Zastrzeżenie: Poglądy przedstawione w tej publikacji są wyłączną odpowiedzialnością autorów i niekoniecznie odzwierciedlają poglądy PCORI, jej Rady Gubernatorów lub Komitetu Metodologicznego, lub stanowisko lub politykę Departamentu Spraw Weteranów lub rządu USA.
Udostępnianie danych: Dane leżące u podstaw tego artykułu nie mogą być udostępniane publicznie, aby chronić prywatność osób, które wzięły udział w badaniu.
Recenzja partnerska: otrzymano 3 listopada 2021 r. Oceniona przez 3 zewnętrznych recenzentów i statystyka, przy wsparciu redakcyjnym pełniącego obowiązki redaktora naczelnego (członek rady redakcyjnej David W. Johnson, MBBS, FRACP, PhD). Zaakceptowano w zmienionej formie 9 lutego 2022 r. Zaangażowanie pełniącego obowiązki redaktora naczelnego w obsługę procesów recenzowania i podejmowania decyzji miało na celu zapewnienie zgodności z procedurami AJKD dotyczącymi potencjalnych konfliktów interesów dla redaktorów, opisanymi w Informacjach dla autorów & Zasady czasopisma.
Bibliografia
1. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN i in. Raport roczny z danych dotyczących nerek US Renal Data System za rok 2020: Epidemiologia chorób nerek w Stanach Zjednoczonych. Amerykański dziennik chorób nerek: oficjalne czasopismo National Kidney Foundation. Kwiecień 2021 r.;77(4)(Suppl 1):A7- a8. doi:10.1053/j.ajkd.2021.01.002
2. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Porównanie przeżycia starszych osób dorosłych z zaawansowaną chorobą nerek leczonych zachowawczo w porównaniu z dializą. Dziennik kliniczny Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologii: CJASN. Kwiecień 7 2016;11(4):633-40. doi:10.2215/cjn.07510715
3. O'Connor NR, Kumar P. Zachowawcze leczenie schyłkowej niewydolności nerek bez dializy: przegląd systematyczny. J Palliat Med. luty 2012;15(2):228-35. doi:10.1089/jpm.2011.0207
4. Foote C, Kotwal S, Gallagher M, Cass A, Brown M, Jardine M. Wyniki leczenia wspomagającego w porównaniu z terapiami dializami u pacjentów w podeszłym wieku ze schyłkową chorobą nerek: przegląd systematyczny i metaanaliza. Nefrologia (Carlton, Vic). marzec 2016;21(3):241-53. doi:10.1111/nep.12586
5. Engelbrecht BL, Kristian MJ, Inge E i in. Czy zachowawcze leczenie nerek zapewnia korzyści w zakresie ilości lub jakości życia w porównaniu z dializą? Przegląd systematyczny. Nefrologia BMC. Wrzesień 11 2021;22(1):307. doi:10,1186/s12882-021-02516-6
6. Schmidt RJ. Informowanie osób starszych o dializach: czy uzasadnione jest podejście dostosowane do wieku? Dziennik kliniczny Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologii: CJASN. styczeń 2012;7(1):185-91. doi:10.2215/cjn.10401011
Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/tel:+86 15292862950
Kup więcej szczegółów specyfikacji:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
