Zaprzestanie stosowania a dalsze przyjmowanie inhibitorów układu renina-angiotensyna po ostrym uszkodzeniu nerek i niekorzystnych wynikach klinicznych: badanie obserwacyjne na podstawie danych dotyczących rutynowej opieki zdrowotnej

ABSTRAKCYJNY

Tło. Stosunek ryzyka do korzyści kontynuowaniainhibitory układu renina-angiotensyna(RASi) po epizodzie ostrego uszkodzenia nerek (AKI) jest niejasna. Chociaż zaprzestanie stosowania RASi może zapobiec nawrotom AKI lub hiperkaliemii, może pozbawić pacjentów korzyści sercowo-naczyniowych wynikających ze stosowania RASi. Metody. Przeanalizowaliśmy wyniki długoterminowych użytkowników RASi, u których wystąpiła AKI (stadium 2 lub 3 lub zakodowane klinicznie) podczas hospitalizacji w Sztokholmie i Szwecji w latach 2007–2018. Porównaliśmy zaprzestanie stosowania RASi w ciągu 3 miesięcy po wypisaniu ze szpitala z kontynuacją RASi. Na główny wynik badania składały się dane dotyczące śmiertelności całkowitej, zawału mięśnia sercowego (MI) i udaru mózgu. Nawracająca AKI była naszym drugorzędnym punktem końcowym i uznaliśmy hiperkaliemię za pozytywny wynik kontrolny. Do oszacowania współczynników ryzyka (HR) wykorzystano modele Coxa ważone współczynnikiem skłonności, równoważąc 75 czynników zakłócających. Określono także ważone bezwzględne różnice ryzyka (ARD). Wyniki. Do badania włączyliśmy 10 165 osób, z których 4429 zaprzestało leczenia, a 5736 kontynuowało leczenie RASi, a mediana okresu obserwacji wyniosła 2,3 roku. Mediana wieku wynosiła 78 lat; 45% stanowiły kobiety iśrednia czynność nerekprzed epizodem wskaźnikowym AKI wynosiło 55 ml/min/1,73 m2. Po zważeniu, u osób, które przestały, ryzyko [HR, 95% przedział ufności (CI)] złożonego zgonu, zawału serca i udaru mózgu było zwiększone [1,13, 1,07–1,19; ARD 3,7, 95% CI 2,6–4,8] w porównaniu z osobami, które kontynuowały, podobne ryzyko nawrotu AKI ({{20}},94, 0.84–1.{{28} }5) i zmniejszone ryzyko hiperkaliemii (0,79, 0,71–0,88). Dyskusja. Zaprzestanie stosowania RASi u osób, które przeżyły AKI o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, wiązało się z podobnym ryzykiem nawrotu AKI, ale większym ryzykiem połączenia zgonów, zawału serca i udaru mózgu.

Słowa kluczowe:ostre uszkodzenie nerek, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, antagoniści receptora angiotensyny,choroba nerek, śmiertelność

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ NATURALNY ORGANICZNY WYCIĄG Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA FUNKCJĘ NEREK

Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kup więcej szczegółów specyfikacji:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

WSTĘP

Ostre uszkodzenie nerek(AKI) jest częstym powikłaniem u hospitalizowanych pacjentów, które przewiduje gorsze rokowanie, w tym większe ryzyko zgonu, zdarzeń sercowo-naczyniowych iprzewlekłą chorobę nerek(CKD) [1–6]. Inhibitory układu renina–angiotensyna (RASi) stanowią podstawę leczenia w zapobieganiu zdarzeniom sercowo-naczyniowym i postępowi PChN z białkomoczem [7–13], a także mogą zmniejszać ryzyko zdarzeń po AKI, jak stwierdzono na oddziałach intensywnej terapii [14–16 ] Jednakże RASi wiąże się również z rozwojem AKI [17–19] i istnieje przekonanie, że w przypadku ostrej choroby współistniejącej RASi może powodować nawroty AKI [20]. To sprawia, że ​​stosunek ryzyka do korzyści w przypadku RASi po epizodzie AKI jest niejasny.

W ostatnich badaniach obserwacyjnych próbowano zająć się tym problemem [20–24], ale uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące wyższego [20] i podobnego [22–24] ryzyka nawrotu AKI. Rozbieżne wyniki można przypisać różnicom w projektach badań, ponieważ z niektórych badań wykluczano pacjentów z niewydolnością serca [23] lub skupiano się na weteranach, z których większość stanowili mężczyźni [24]. Większość badań obejmowała także uczestników poChoroba nerek: Poprawa wyników globalnych (KDIGO) etap 1 AKI [20, 22, 23]. Stopień 1 AKI może odzwierciedlać niepatologiczne zmiany w stężeniu kreatyniny, na przykład spowodowane operacją, nawodnieniem lub lekami, które mogą nie mieć znaczenia klinicznego. Poprzednie badania często obejmowały zarówno powszechnych, jak i nowych użytkowników RASi [20, 22, 23], a my argumentujemy, że zaprzestanie stosowania RASi w porównaniu z jego kontynuowaniem to inny scenariusz niż nowo inicjowane RASi w porównaniu z nieinicjowaniem RASi po AKI. Wreszcie, na prawdopodobieństwo zaprzestania leczenia w porównaniu z jego kontynuacją wpływa to, czy pacjenci potrzebowali w pierwszej kolejności RASi (tj. czy mieli konkretne wskazania oparte na dowodach).

W tym badaniu próbowaliśmy przezwyciężyć zidentyfikowane ograniczenia i zbadaliśmy związek zaprzestania stosowania RASi w ciągu 3 miesięcy po wypisaniu ze szpitala z ryzykiem wystąpienia niekorzystnych wyników klinicznych wśród długoterminowych użytkowników RASi, u których podczas hospitalizacji rozwinęła się umiarkowana lub ciężka AKI.

MATERIAŁY I METODY

Badanie to zostało zgłoszone zgodnie z raportem REporting of researched using Observational Routinely gromadzonych danych zdrowotnych do zestawienia PharmacoEpidemiology (RECORD-PE) [25]. Wizualne przedstawienie projektu badania i analizy jest dostępne w danych uzupełniających, rysunek S1 [26]. Zastosowane metody opisano w danych uzupełniających, Metody.

Źródła danych

Wykorzystaliśmy dane z projektu Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM), obejmującego kohortę korzystającą z opieki zdrowotnej wszystkich mieszkańców regionu Sztokholmu, którzy uzyskali dostęp do opieki zdrowotnej w okresie od 1 stycznia 2006 r. do 31 grudnia 2019 r. [27]. W okresie objętym badaniem region Sztokholmu zapewnił powszechny dostęp do opieki zdrowotnej około 2,9 milionom obywateli. Dane laboratoryjne połączono z innymi administracyjnymi bazami danych, aby ustalić dane demograficzne, diagnozy, wydawanie leków, korzystanie z opieki zdrowotnej, stan życiowy i początek leczenia.terapię zastępczą nerek(KRT).

Projekt badania

We included all patients >18 lat, którzy długotrwale i powszechnie stosowali RASi z wytycznymi do leczenia RASi i którzy w okresie od 1 stycznia 2007 r. do 31 grudnia 2018 r. przeżyli 2. lub 3. etap AKI lub klinicznie rozpoznaną AKI.

W pierwszej kolejności zidentyfikowaliśmy wszystkie przyjęcia do szpitala, podczas których postawiono diagnozę AKI lub wykryto zmiany kreatyniny definiujące stopień 2 lub 3 AKI na podstawie zmian kreatyniny [9]. Kreatyninę przyjęć stosowaną w ocenie stopnia zaawansowania KDIGO AKI zdefiniowano jako średnią wszystkich oznaczeń kreatyniny w roku poprzednim do 7 dni przed datą przyjęcia do indeksu. Następnie wybraliśmy tych uczestników, którzy mieli wskazania do stosowania RASi [8–11, 13, 28]. Definicję ekspozycji, współzmiennych i wyników można znaleźć w danych uzupełniających, tabeli S1 i rysunku S1. Ostatecznie wybraliśmy tylko tych, którzy w roku poprzedzającym hospitalizację otrzymali co najmniej jedno wydanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEi) i blokerów receptora angiotensyny (ARB).

Wykluczyliśmy pacjentów, którzy w momencie przyjęcia do AKI nie mieszkali w Sztokholmie, a których wyjściowa czynność nerek była taka sama<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or przeszczep nerki. Wykluczyliśmy także tych, dla których nie można było obliczyć kreatyniny przy przyjęciu, oraz tych, którzy zmarli podczas pobytu w szpitalu lub w ciągu 90 dni od wypisu ze szpitala (dane uzupełniające, ryc. S1).

Zastosowaliśmy przełomowy projekt po 3 miesiącach, aby uniknąć nieśmiertelnego błędu czasowego, w którym obserwacja rozpoczęła się w 91. dniu po hospitalizacji. Ekspozycję w badaniu określano od dnia 1. do dnia 90. po hospitalizacji [29]. W przełomowym projekcie założono stałą ekspozycję, symulując w ten sposób efekt zamiaru leczenia. Uczestnicy badania byli obserwowani aż do śmierci lub emigracji, 5 lat po przełomie lub cenzurze administracyjnej (31 grudnia 2019 r.).

Narażenie

Zaprzestanie leczenia zdefiniowano jako brak wydania z apteki leku RASi w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wypisaniu ze szpitala, co wskazuje na zaprzestanie leczenia RASi. Kontynuację definiowano jako co najmniej jedno wydanie z apteki leku RASi w dowolnym momencie w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wypisaniu ze szpitala.

Wyniki

Pierwszorzędowym punktem końcowym był złożony wynik udaru, zawału mięśnia sercowego (MI) i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny; drugorzędnym rezultatem był nawracający AKI (według diagnozy klinicznej). Wykorzystaliśmy jedynie diagnozę kliniczną, ponieważ pierwszy AKI zaciemnia to, co można uznać za „wyjściową kreatyninę” niezbędną do określenia AKI na podstawie zmian kreatyniny. Dla kompletności oraz ze względu na to, że poprzednie badania wykazały sprzeczne wyniki dotyczące ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HHF) [20–22] i progresji PChN [20, 22], uwzględniliśmy je jako wyniki trzeciorzędne. Na koniec, jako wynik kontroli pozytywnej wybrano ryzyko umiarkowanej hiperkaliemii (potas większy lub równy 5,5 mmol/l), co stanowi uznane zdarzenie niepożądane terapii RASi (dane uzupełniające, tabela S1).

Współzmienne

Współzmienne obejmowały wiek w chwili wypisu, płeć, wyjściowy szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) (obliczony od chwili przyjęcia do szpitala)oznaczono kreatyninędla kryteriów KDIGO AKI), eGFR po 90 dniach [obliczony jako najbliższy (ale nie później) ambulatoryjnemu pomiarowi kreatyniny w 90. dniu po wypisaniu ze szpitala], zdobyte wykształcenie, historia choroby (w tym zdarzenia, które miały miejsce do wypisu), zażywanie leków (od 180 dni i 1 dzień przed przyjęciem do indeksu), dostęp do opieki zdrowotnej w roku poprzedzającym hospitalizację, przyczynę oraz procedury i warunki hospitalizacji indeksowej oraz wyniki badań laboratoryjnych (dane uzupełniające, ryc. S1, tab. S1). eGFR obliczono przy użyciu wzoru Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration z 2009 r., bez uwzględnienia rasy [30]

Analizy statystyczne

Zmienne kategoryczne przedstawiono w formie proporcji. W zależności od rozkładu zmienne ciągłe są przedstawiane jako średnieodchylenie standardowe(SD) lub mediana z rozstępem międzykwartylowym (IQR). Do oszacowania skorygowanych współczynników ryzyka (HR) wykorzystano regresję Coxa ważoną nakładaniem się z 75 współzmiennymi [31]. Dla wszystkich wyników obliczono także ważone ryzyko bezwzględne i bezwzględne różnice w ryzyku (ARD) po 5 latach od rozpoczęcia obserwacji, a dla wszystkich wyników obliczono ważone krzywe skumulowanej częstości występowania. Przeprowadziliśmy wcześniej określone analizy podgrup stratyfikowane według wieku (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).