Analizy wrażliwości
Analizy wrażliwości, które ograniczyły badania do tych, które przedstawiają skorygowane współczynniki ryzyka (n{0}}) i usunęły te, dla których w sposób graficzny wyprowadziliśmy współczynniki ryzyka, wykazały podobne wyniki (współczynnik ryzyka 0.37, { {5}},31 do 0,44; statystyka Cochrana Q 163,65, p<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
JAK DŁUGO DZIAŁA CISTANCHE U PACJENTÓW Z NERKAMI?
Aby ocenić wpływ okresu, obliczyliśmy łączny współczynnik ryzyka dla badań, w których mediana punktu rekrutacji przypadków przypadała na rok 2 lub wcześniej{000 (n=10; ryzyko współczynnik {{10}},44, 0,28 do 0,71) i po roku 2000 (n=7; 0,44, 0,36 do 0,53), które nie wykazały istotnego efektu okresowego .
W przypadku analizy wartości odstających zidentyfikowaliśmy pięć badań jako wartości odstające i w konsekwencji je usunęliśmy. Nie miało to wpływu na zbiorcze oszacowanie (współczynnik ryzyka {{0}},44, 0,39 do 0,49) i na marginalny wpływ na heterogeniczność, która pozostała istotna (statystyka Cochrana Q 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the znaczenie zbiorczego współczynnika ryzyka lub zmniejszyło występującą znaczącą niejednorodność (tabela uzupełniająca E). Na koniec skonstruowaliśmy wykres GOSH. Jeśli chodzi o ogólną wielkość efektu, zaobserwowaliśmy rozkład jednomodalny sugerujący jednorodność zbiorczych szacunków, przy czym przeszczepienie wiąże się z niższym ryzykiem śmiertelności w porównaniu z dializą, niezależnie od wybranego podzbioru badań. Jednakże zaobserwowaliśmy rozkład bimodalny dla wyników I2 sugerujący obecność więcejjednorodny klaster badań. Niemniej jednak, nawet w przypadku najbardziej optymalnego podzbioru badań wybranego do metaanalizy, heterogeniczność była nadal znacząca przy I2 większym lub równym 70 (ryc. 5).
Metaregresja
Przeprowadziliśmy analizę metaregresji, aby oszacować wpływ moderatorów badania ciągłego, takich jak średni wiek, maksymalny czas obserwacji i mediana okresu gromadzenia danych. Żadne z nich nie mogło wyjaśnić ogólnej heterogeniczności (tabela uzupełniająca F).
ryc. 4|Wykres leśny współczynników ryzyka (z 95% przedziałem ufności (CI)) dla przeszczepu w porównaniu z dializami na liście oczekujących, stratyfikowany według typu populacji. lnHR=logarytm współczynnika ryzyka; seHR=standardowy współczynnik ryzyka błędu
Stronniczość publikacji
Wykres lejkowy był zasadniczo symetryczny, co zostało potwierdzone nieistotnym testem Eggera (0.8821, P=0.46), co sugeruje niskie prawdopodobieństwo błędu publikacji (rysunek uzupełniający A).
Dyskusja
W tym systematycznym przeglądzie porównano wszystkie przyczyny śmiertelności związane z przeszczepieniem i dializą u pacjentów znajdujących się na liście oczekującychniewydolność nerek, przy czym przytłaczające dowody wskazują, że przeszczepienie wiąże się ze znaczącymi korzyściami w zakresie przeżycia w porównaniu z dializą. Jednakże, chociaż ogólna korzyść z przeszczepienia u pacjentów z niewydolnością nerek jest:przekaz jednorodny, analiza dla różnych podgrupbył sprzeczny i nie wykazał wyraźnego przetrwaniakorzyść zprzeszczep kontra dializadla wybranychdemografia. W naszym przeglądzie również stwierdzono, że są one istotneheterogeniczność opublikowanej literatury, która byłazachowane pomimo dalszych manipulacji statystycznych,sugerując, że powinny to być dane na poziomie populacjiostrożnie przetłumaczone na poszczególnych pacjentówspersonalizowane podejmowanie decyzji.
Konsekwencje ustaleń
Źródłaniejednorodnośćw naszym badaniu mają potencjalnie szeroki zakres, w tym między innymi położenie geograficzne, techniki statystyczne, typ dawcy, sposób dializy, obciążenie chorobami współistniejącymi, zakres leczenia, immunosupresja, infrastruktura opieki zdrowotnej i podstawowe zmienne demograficzne. Próbowaliśmy uwzględnić niektóre z tych czynników, ale żaden nie okazał się istotny. Słabe raportowanie i stratyfikacja tych zmiennych w ramach dostępnych badań ograniczyły głębsze analizy, ale postępowanie z pacjentami zniewydolność nerekbardziej prawdopodobne jest, że jest to złożone równanie wielowymiarowe wykraczające poza mierzone współzmienne.
Ważne jest zrozumienie, że stosunek ryzyka do korzyści w przypadku przeszczepu w porównaniu z dializą nie jest jedynie określeniem korzyści w zakresie przeżycia. Istotny jest także wpływ na jakość życia
brane pod uwagę przy ocenie kandydatów naprzeszczep nerki.70 Nasza praca dostarcza ważnych danych na poziomie populacji, które pomagają w poradnictwie na temat przeżycia, ale personalizacja decyzji dotyczących ryzyka i korzyści na poziomie indywidualnym pozostaje wyzwaniem klinicznym.
Chociaż wytyczne regulacyjne zawsze zachęcały pacjentów do angażowania pacjentów w podejmowanie decyzji, orzeczenie w sprawie Montgomery zmieniło podstawę prawną uzyskiwania świadomej zgody w krajach takich jak Wielka Brytania.71 Przy prawdopodobieństwie korzyści należy teraz uwzględnić wpływ indywidualnych okoliczności klinicznych. lub zaistniała szkoda. Dlatego chociaż w to wierzymynasz systematyczny przegląd badań kohortowych populacjima charakter informacyjny i służy doradztwu w zakresie ryzyka kandydatom na stanowiskoprzeszczep nerki, to po prostu zapewnia wsparcieinformacje do ogólnego określenia spersonalizowanegoryzyko dla poszczególnych osób.
ryc. 5|Wykres GOSH (graficzne przedstawienie heterogeniczności) I2 w funkcji sumarycznych rozmiarów efektów (logarytmiczny współczynnik ryzyka) wskazujący jednomodalną miarę efektu, ale bimodalny wzór heterogeniczności. Niezależnie od wyboru badania, heterogeniczność pozostaje znacząca
Mocne strony i ograniczenia badania
Jest to najbardziej aktualny przegląd systematyczny dotyczący śmiertelności w przypadku przeszczepów w porównaniu z dializami i pierwszy, na którym skupiono siępierwotny przeszczep nerkiw porównaniu z kandydatami z listy oczekujących, zmniejszając w ten sposób błąd selekcji występujący w poprzednich analizach systematycznych. Nasza recenzja była zgodna z pełnym protokołem przeglądu systematycznego, bez ograniczeń językowych i podwójnych
sprawdzanie tytułów, abstraktów, pełnych tekstów i ocena ryzyka stronniczości. W rezultacie udało nam się zidentyfikować pięć dodatkowych badań, które pominięto w poprzednim przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Tonellego i współpracowników, oraz 20 nowych, dodatkowych badań opublikowanych po nim. Co więcej, niniejsze badanie jest pierwszym, w którym przedstawiono metaanalizę danych dotyczących czasu do zdarzenia przeprowadzoną przez Cochrane
Podręcznik systematycznych przeglądów interwencji.
Warto zwrócić uwagę na ograniczenia tej pracy. Po pierwsze, w opublikowanej literaturze istniała znaczna różnorodność, której nie można było wyjaśnić pomimo zastosowania odpowiednich technik analitycznych. Po drugie, wobec braku badań przedstawiających skorygowane współczynniki ryzyka z precyzyjnymi szacunkami, uwzględniliśmy badania, w których podano krzywe Kaplana-Meiera przy użyciu metody dłoniowej
technikę poprzez ekstrapolację współczynników ryzyka w oparciu o minimalne i maksymalne okresy obserwacji oraz wzorzec cenzury. Jednakże digitalizacja i ekstrapolacja współczynników ryzyka z krzywych Kaplana-Meiera może być problematyczna pod względem odtwarzalności i niedokładności. Niemniej jednak analizy wrażliwości z wyłączeniem takich badań nie wykazały żadnych znaczących systematycznych błędów. Po trzecie, uwzględniliśmy badania obejmujące wiele dziesięcioleci (1977-2021), podczas których poczyniono znaczące postępy w transplantacji i dializie. Jednak analiza wrażliwości
for earlier and more recent studies (>2000 i Mniejsza lub równa 2000) pokazała, że szacunki punktowe były podobne, a metaregresja również nie wykazała istotnego wpływu epoki. Po czwarte, uznaliśmy śmiertelność długoterminową za ryzyko po roku; obejmuje to wiele różnych okresów przedziałów czasowych i ogranicza interpretację danych. Jednak na budowie działki GOSH rozkład jednomodalny
zaobserwowano pod względem wielkości efektu, wykazując spójność we wszystkich badaniach, niezależnie od tego, który podzbiór został wybrany. Duża wartość I2 (95,3%) wskazuje na szeroki zakres wiarygodnych szacunków ryzyka, ale w systematycznym przeglądzie dializy nie znaleźliśmy żadnych dowodów zapewniających dłuższe przeżycie w porównaniu z przeszczepieniem – w najlepszym razie zgłoszono równoważność ryzyka. Wreszcie, w naszym badaniu badano wyłącznie korzyści związane ze śmiertelnością, a wszelkie inne wyniki kliniczne zgłaszane przez pacjentów, takie jak jakość życia lub różnica ekonomiczna w zdrowiu, wykraczały poza zakres tej pracy.
Wnioski
Podsumowując, dowody z naszego systematycznego przeglądu w przeważającej mierze wykazały, że przeszczepienie wiązało się ze znacznym zmniejszeniem długoterminowego ryzyka zgonu w porównaniu z pozostawaniem na dializie u pacjentów z niewydolnością nerek znajdujących się na liście oczekujących. Pomimo jednolitego oszacowania ryzyka zgonu, pomiędzy badaniami istniała znaczna heterogeniczność, która ogranicza trafność zewnętrzną, szczególnie w przypadku wybranych kohort, takich jak starsi kandydaci lub spersonalizowany proces decyzyjny. Dlatego chociaż możemy śmiało stwierdzić, że przeszczepienie jest metodą z wyboru dla pacjentów
zniewydolność nerekokreślenie podgrup pacjentów, u których przeszczep zapewnia największą użyteczność, pozostaje trudne i wymaga dalszych badań.
Współautorzy:
Badanie zaprojektowały DC i AS. DC, JP i AS zaplanowały analizę statystyczną. DC i AC przeanalizowały i wyodrębniły dane przy pomocy JP. DC i AC oceniły kwalifikowalność i jakość badania. JP i AS monitorowały proces przeglądu i dzieliły odpowiedzialność za kodowanie interwencji bezpośrednich i pośrednich. DC i AS napisały pierwszą wersję rękopisu. Wszyscy autorzy przyczynili się do interpretacji i późniejszej redakcji rękopisu. AS jest gwarantem. Autor korespondujący zaświadcza, że wszyscy wymienieni autorzy spełniają kryteria autorstwa i że żaden inny autor spełniający te kryteria nie został pominięty. Finansowanie: DC wspierane jest przez Royal College of Surgeons (Anglia)
dotacja. Fundator nie brał udziału w projektowaniu badania, przetwarzaniu danych ani pisaniu raportu. Autor korespondujący miał pełny dostęp do wszystkich danych w badaniu i ponosił ostateczną odpowiedzialność za decyzję o przesłaniu do publikacji.
1 Rejestr nerek i nerek w Wielkiej Brytanii. 23. raport roczny brytyjskiego rejestru nerek: dane do 31.12.2019 r. 2021. nerek.org/audit-research/annual-report.
2 NHS Krew i Przeszczep. Dawstwo i przeszczepianie narządów i tkanek: Sprawozdanie z działalności 2020/21. 2021.https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 Tonelli M, Wiebe N, Knoll G i in. Przegląd systematyczny: przeszczepienie nerki w porównaniu z dializą pod kątem klinicznie istotnych wyników. Am J Transplant 2011;11:2093-109. doi:10.1111/ j.1600-6143.2011.03686.x
4 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Grupa PRISMA. Preferowane pozycje raportowania do przeglądów systematycznych i metaanaliz: oświadczenie PRISMA. PLoS Med 2009;6:e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097
5 Magee JC, Barr ML, Basadonna GP i in. Powtórzyć przeszczep narządów w Stanach Zjednoczonych, 1996-2005. Am J Transplant 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 Summers DM, Johnson RJ, Allen J i in. Analiza czynników wpływających na wynik po przeszczepieniu nerek oddanych po śmierci sercowej w Wielkiej Brytanii: badanie kohortowe. Lancet 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 Wells GA, Shea B, O'Connell D i in. Skala Newcastle-Ottawa (NOS) do oceny jakości badań nierandomizowanych w metaanalizach. 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 Ma LL, Wang YY, Yang ZH, Huang D, Weng H, Zeng XT. Narzędzia oceny jakości metodologicznej (ryzyka błędu systematycznego) w badaniach medycznych pierwotnych i wtórnych: czym są i które są lepsze?Mil Med Res 2020;7:7. doi:10,1186/s40779-020-00238-8
9 Castillo JJ, Dalia S, Shum H. Metaanaliza związku między paleniem papierosów a występowaniem chłoniaka Hodgkina. J Clin Oncol 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 Higgins JPT, Li T, Deeks JJ. Rozdział 6. Wybór miar efektu i obliczanie szacunków efektu. W: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA, wyd. Podręcznik Cochrane dotyczący systematycznych przeglądów interwencji. 2. wydanie. John Wiley & Sons, 2019.
11 Parmar MKB, Torri V, Stewart L. Wyodrębnianie statystyk podsumowujących w celu przeprowadzenia metaanaliz opublikowanej literatury pod kątem punktów końcowych dotyczących przeżycia. Stat Med 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.CO;2-8
12 Tierney JF, Stewart LA, Ghersi D, Burdett S, Sydes MR. Praktyczne metody włączania podsumowujących danych dotyczących czasu do zdarzenia do metaanalizy. Próby 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 Oprogramowanie Bormann I. DigitizeIt, wersja 2.5. Brunszwik, Niemcy. 2012.
