Testosteron, unaczynienie cewki moczowej i choroba zwężenia cewki moczowej: przegląd

Abstrakcyjny

Choroba zwężenia cewki moczowej jest jedną z najstarszych opisanych patologii urologicznych, a plastyka cewki moczowej wiąże się z wysokimi wskaźnikami powodzenia. Uważa się, że wiele zwężeń cewki moczowej wynika z urazów jatrogennych lub radioterapii, które mogą powodować niedokrwienie cewki moczowej. W krajach rozwiniętych większość zwężeń cewki moczowej ma charakter idiopatyczny, dlatego nadal wiele nie wiadomo na temat etiologii i patogenezy tej choroby. Wiadomo, że testosteron pośredniczy w waskulogenezie za pośrednictwem czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF) i czynnika indukowanego niedotlenieniem -1 (HIF-1) w różnych narządach.

Kliknij, aby cistanche herba na chorobę nerek

Ostatnio wykazano, że testosteron pośredniczy w waskulogenezie cewki moczowej. W warunkach niedoboru testosteronu suplementacja androgenami może poprawić unaczynienie cewki moczowej. Ponadto wydaje się, że u mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej występuje wysoka częstość występowania niedoboru testosteronu. Pomimo wielu postępów w naszym zrozumieniu związku testosteronu z cewką moczową w ciągu ostatnich kilku lat, pozostaje wiele do nauczenia się o mechanizmie testosteronu w etiologii zwężenia cewki moczowej oraz o tym, czy niedobór testosteronu i suplementacja wpływają na wyniki rekonstrukcji cewki moczowej.

1. Wstęp

Choroba zwężenia cewki moczowej została opisana już w VI wieku p.n.e. w starożytnych Indiach i była wówczas leczona przez dylatację z cewnika trzcinowego [1]. Chociaż jest to jedna z najstarszych opisanych patologii w urologii i medycynie, u znacznej liczby pacjentów etiologia pozostaje słabo poznana. Najczęstszą etiologią zwężeń przedniego odcinka cewki moczowej są choroby jatrogenne, zakaźne, urazowe i stwardnienie liszajowe (LS) (wcześniej znane jako balanitis xerotica obliterans). W krajach rozwiniętych etiologia idiopatyczna lub nieznana odpowiada za 34–41% zwężeń cewki moczowej przedniej [2–5].

Niektóre idiopatyczne zwężenia mogą być wynikiem nierozpoznanego urazu krocza, jednak etiologia wielu zwężeń pozostaje słabo poznana. Jatrogenne zwężenia są zazwyczaj wynikiem zabiegów cewnikowania/cewnikowania przezcewkowego, operacji spodziectwa lub leczenia raka prostaty. Te zniewagi zwykle skutkują niedokrwiennym uszkodzeniem cewki moczowej, co prowadzi do powstania zwężenia. Angiogeneza pośredniczy w gojeniu się ran po urazie niedokrwiennym. Wiele modeli wykazało rolę androgenów w regulacji angiogenezy indukowanej niedokrwieniem [6,7]. Wykazano, że androgeny modulują angiogenezę poprzez czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i czynnik indukowany niedotlenieniem -1 (HIF-1) [7].

W modelach zwierzęcych niedobór testosteronu (TD) upośledza ekspresję cytokin i zasiedlanie komórek macierzystych, które indukują neowaskularyzację w tkance serca po uszkodzeniu niedokrwiennym spowodowanym zawałem mięśnia sercowego [8]. Ponadto zasugerowano, że zastąpienie testosteronu może przywrócić neowaskularyzację u myszy TD [8]. Hormony płciowe od dawna są rozważane w patogenezie i leczeniu zaburzeń cewki moczowej, czyli spodziectwa. Wykazano, że ekspozycja na estrogeny powoduje zatrzymanie rozwoju cewki moczowej.

Alternatywnie, ekspozycja na testosteron samcom myszy in utero skutkowała bardziej wytrzymałą tkanką gąbczastą wokół cewki moczowej [9]. Stymulacja androgenowa przed operacją spodziectwa została po raz pierwszy zastosowana w 1971 roku [10]. Przedoperacyjny testosteron ma kilka teoretycznych zalet, w tym zwiększony rozmiar prącia i gruczołów, a także wzrost unaczynienia napletka [11–15]. Teoretycznie poprawa jakości tkanek i unaczynienia skutkowałaby lepszym gojeniem się ran i lepszymi wynikami.

Wyniki stymulacji hormonalnej dotyczące spodziectwa są sprzeczne [16,17], a stosowanie testosteronu przed operacją pozostaje kontrowersyjne. Wraz ze wzrostem zrozumienia roli testosteronu w rozwoju cewki moczowej i angiogenezie, wzbudził on zainteresowanie poza spodziectwem i innymi patologiami cewki moczowej, w tym chorobą zwężenia cewki moczowej.

Celem tego przeglądu jest omówienie roli (1) testosteronu w unaczynieniu cewki moczowej, (2) TD i choroby zwężenia cewki moczowej, (3) suplementacji testosteronem w unaczynieniu cewki moczowej oraz (4) przyszłych kierunków testosteronu i choroby zwężenia.

2. Testosteron i erozja cewki moczowej AUS

W ciągu ostatnich kilku lat wzrosło zainteresowanie testosteronem i patologiami cewki moczowej dorosłych. Pierwsza seria, która wzbudziła to zainteresowanie, dotyczyła testosteronu i erozji cewki moczowej po umieszczeniu sztucznego zwieracza cewki moczowej (AUS) [18]. Autorzy zauważyli wzrost nadżerek AUS u mężczyzn z TD. W tym artykule Hofer i in. [18] oceniali poziom testosteronu w surowicy u 53 kolejnych pacjentów, którzy zgłosili się na obserwację po założeniu AUS.

Zdefiniowali TD jako<280 ng/dL. Twenty patients had an AUS erosion, of which 18 (90%) had TD [18]. Only 9% of men with normal serum testosterone had an erosion. In a multivariate analysis, TD was independently associated with AUS erosion [18]. Interestingly, on multivariate analysis, radiation was not associated with AUS erosion although a higher number of patients with erosion had prior radiation therapy (80% vs 51%, p = 0.038) [18]. The same group performed a larger retrospective review of all patients who underwent AUS by a single surgeon [19]. 

Zidentyfikowali 161 mężczyzn, którzy przeszli AUS i mieli okołooperacyjny poziom testosteronu w surowicy. Niski poziom testosteronu w surowicy był częstszy u pacjentów z erozją cewki moczowej. Mężczyźni z TD częściej mieli nadżerki cewki moczowej (OR 2,519, p=0,021). Ponownie, w ich analizie wieloczynnikowej, TD była jedynym czynnikiem związanym z erozją cewki moczowej [19].

Wcześniejsza radioterapia miednicy, operacja AUS i wcześniejsza rekonstrukcja cewki moczowej są znanymi czynnikami ryzyka erozji cewki moczowej AUS [20-22] i wszystkie wpływają na unaczynienie okołocewkowe. Radioterapia powoduje zarostowe zapalenie wsierdzia, a wcześniejsze rozwarstwienie cewki moczowej naraża cewkę moczową na ryzyko częściowej dewaskularyzacji i atrofii [18]. Wydaje się, że upośledzenie unaczynienia cewki moczowej wiąże się z ryzykiem zaniku i erozji podmankietowej cewki moczowej.

Ponieważ wiadomo, że testosteron pośredniczy w angiogenezie, praca ta stała się bodźcem do dalszych badań dotyczących wpływu testosteronu na unaczynienie cewki moczowej [18].

3. Testosteron i unaczynienie cewki moczowej

Zgodnie z ustaleniami Hofera i in. [18] w 2016 roku ta sama grupa zbadała unaczynienie zależne od androgenów u mężczyzn z prawidłowym i niskim poziomem testosteronu w surowicy. Porównali ekspresję receptora androgenowego (AR), jego dalszy cel, receptor angiopoetyny-1 (TIE{4}}) oraz ogólne unaczynienie lub liczbę naczyń w tkance zwężenia cewki moczowej u mężczyzn poddanych plastyce cewki moczowej. Kohorta składała się z 11 mężczyzn, którzy mieli poziom testosteronu w surowicy w ciągu 2 lat od plastyki cewki moczowej.

Stwierdzili zmniejszoną ekspresję AR (1,11% pola o dużej mocy [HPF] w porównaniu z 1,62, p=0,016), TIE-2 (1,84% HPF w porównaniu z 3,08, p=0,006) oraz ogólną liczbę naczyń (44,47 naczyń/HPF vs 98,33, p=0,004) u mężczyzn ze stężeniem testosteronu w surowicy poniżej 280 ng/dl. Zauważyli również nieistotną korelację między liczbą naczyń a testosteronem w surowicy [23].

Badanie to obejmowało bardzo wyselekcjonowaną grupę pacjentów. W okresie badania około 1200 pacjentów przeszło w tej placówce plastykę cewki moczowej, ale tylko 11 spełniło kryteria włączenia, tj. okołooperacyjny poziom testosteronu w surowicy, co z pewnością wprowadza pewien stopień błędu selekcji. Pomimo ograniczeń tego artykułu, autorzy sugerują mechanistyczny model niskiego poziomu testosteronu w surowicy na zmniejszoną waskulogenezę cewki moczowej i ciała gąbczastego, regulowaną przez receptory AR i TIE{2}} [23].

Waskulogeneza za pośrednictwem AR jest złożona i prawdopodobnie istnieją dodatkowe czynniki zaangażowane w ten proces w obrębie cewki moczowej i tkanki okołocewkowej, takie jak VEGF lub HIF1; jednak do tej pory żadne dokumenty nie badały roli tego mechanizmu. Levy i in. [24] zbadali markery patologiczne w tkance zwężenia cewki moczowej pacjentów z LS i nie-LS.

Celem autorów była ocena patofizjologii zwężeń LS poprzez analizę ekspresji białek związanych ze stanem zapalnym, zaburzeniem cyklu komórkowego, stresem oksydacyjnym, stanem receptorów hormonalnych i infekcją. Trzeba przyznać, że celem tego artykułu nie było zbadanie wpływu androgenów na zwężenia cewki moczowej. Zbadali tkankę z 81 zwężeń cewki moczowej i stwierdzili utratę AR w 43 procentach wszystkich zwężeń.

Nie było różnicy między zwężeniami LS i non-LS. Co ciekawe, odkryli również, że prawie dwie trzecie zwężeń wyrażało wysoki poziom VEGF [24]. Ta seria nie oceniała poziomów testosteronu w surowicy i dlatego nie można wyciągnąć wniosków dotyczących wpływu testosteronu w surowicy na AR i VEGF. Jednak wyniki są interesujące i uzupełniają pracę Hofera i in. [23] wykazując zmiany w ekspresji AR w chorobie zwężenia cewki moczowej.

4. Niedobór testosteronu i choroba zwężenia cewki moczowej

Spencera i in. [25] przeprowadzili retrospektywny przegląd pacjentów poddawanych plastyce cewki moczowej przez dwóch chirurgów w dwóch ośrodkach. Przedoperacyjna ocena poziomu testosteronu była częścią standardowej praktyki obu chirurgów. Wykluczyli pacjentów z historią napromieniania miednicy, prostatektomii lub urazu cewki moczowej spowodowanego złamaniem miednicy.

Ogółem 157/202 spełniało kryteria włączenia, z czego 115 miało przedoperacyjny testosteron. Autorzy ci stwierdzili, że 56,5 procent mężczyzn poddawanych plastyce cewki moczowej miało TD, jak określono na podstawie testosteronu w surowicy<300 ng/dL. BMI was associated with low testosterone levels (p < 0.00001). They compared this group to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database. During 2011–2012 all males in the NHANES dataset had testosterone levels assessed and men >Jako grupę porównawczą włączono 18 lat.

Grupa NHANES ma 2575 mężczyzn do analizy, z których 28 procent miało testosteron w surowicy<300 ng/dL [25]. The authors then analyzed stricture characteristics among men with low and normal testosterone levels. Men with low testosterone levels had higher BMI, 36 kg/m2 vs 29 kg/m2 (p < 0.00001). In men with low serum testosterone, stricture length was significantly longer than in the normal testosterone group, 7.2 cm vs 4.8 cm (p = 0.02). They found no difference in stricture etiology between groups with normal and low serum testosterone. On multivariate analysis, TD remained associated with stricture length (p = 0.015) [25]. 

Pomimo oczywistych ograniczeń korzystania z krajowej bazy danych jako grupy porównawczej i błędu selekcji związanego z projektem retrospektywnym, badanie to sugeruje, że mężczyźni ze zwężeniem cewki moczowej mają większą częstość występowania niskiego poziomu testosteronu w surowicy. Ponadto ta praca kwestionuje, czy TD odgrywa rolę w patogenezie zwężeń cewki moczowej prowadzącej do cięższej choroby, ponieważ TD była związana z długością zwężenia. Bonilla i in. [26] niedawno opublikowali streszczenie przekrojowego badania kliniczno-kontrolnego mężczyzn zgłaszających się do jednej instytucji oceniającej TD u mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej. Porównali poziomy testosteronu w surowicy u mężczyzn zgłaszających się na ocenę zwężenia cewki moczowej z mężczyznami zgłaszającymi się z powodu dolegliwości niezwiązanych z oddawaniem moczu.

Mieli 12 0 mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej i 41 kontroli. Nie było różnic w danych demograficznych ani chorobach współistniejących między grupami. Średnie stężenia testosteronu w surowicy były istotnie niższe (391 ng/dl vs 495 ng/dl, p < 0,01) u mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej, chociaż średnia w obu grupach przekraczała 300 ng/dl.

Mężczyźni ze zwężeniem cewki moczowej mieli również wyższy poziom hormonu folikulotropowego (10,7 mIU/ml vs 5,01 mIU/ml, p < 0,01) i hormonu luteinizującego (6,2 mIU/ml ml vs 4,2 mj.m./ml, p < 0,01). Testosteron w surowicy był<300 ng/dL in significantly more men with urethral stricture disease (35.8% vs 14.6%, p < 0.007; OR 3.2, CI 1.27–8.33) [26]. These studies taken together demonstrate a growing body of evidence that TD is more common in men with urethral stricture disease. It is still, however, unclear if serum testosterone has a role in stricture pathogenesis.

5. Suplementacja testosteronem i unaczynienie cewki moczowej

Ponieważ dowody potwierdzające związek między niskim poziomem testosteronu w surowicy a unaczynieniem cewki moczowej rosną, wysiłki skierowano w kierunku ustalenia, czy unaczynienie cewki moczowej można poprawić za pomocą suplementacji hormonalnej. Yura i współpracownicy [27] najpierw ocenili to na modelu szczurzym. Podzielili 24 szczury rasy Sprague Dawley na cztery grupy: kontrola niekastrowana, kastracja, kastracja z suplementacją testosteronem i kastracja z suplementacją estrogenem. Porównali ekspresję AR, TIE{3}} i CD31 między grupami. CD31 jest czułym markerem tkanki naczyniowej. CD31 było zmniejszone u wykastrowanych szczurów w porównaniu z grupą kontrolną.

AR i TIE{0}} nie zostały wykryte w wykastrowanej grupie. Po suplementacji testosteronem ogólna liczba naczyń, AR i ekspresja TIE -2 znacznie wzrosły. Testosteron przywrócił ekspresję CD31 i AR do wyższych poziomów niż grupa kontrolna niekastrowana [27]. Suplementacja estrogenem poprawiła ekspresję CD31, ale nie AR lub TIE{6}} [27]. Odkrycia te pokazują, że suplementacja testosteronem przywraca unaczynienie okołocewkowe w modelu zwierzęcym.

Ta sama grupa oceniała następnie wpływ suplementacji hormonalnej na tkankę cewki moczowej po plastyce cewki moczowej na modelu szczurzym [28]. Przydzielili 48 szczurów do tych samych grup (kontrola niekastrowana, kastracja, kastracja z suplementacją testosteronem i kastracja z suplementacją estrogenem). W każdej grupie połowa szczurów przeszła plastykę cewki moczowej w stylu Heineke Mikulicza. Ekspresja CD31 została wykorzystana do oceny unaczynienia tkanek i była zwiększona pooperacyjnie w grupie kontrolnej, a także w ramionach testosteronu i estrogenu w porównaniu z ramieniem kastracji. Ekspresja AR była nieznacznie zmniejszona u osób, które przeszły operację, w porównaniu z grupą bez operacji w grupie otrzymującej suplementację testosteronem (5,21 procent vs 4,24 procent, p=0,042).

Ekspresja TIE{{0}} wzrosła zarówno w grupie kontrolnej (0,43 procent vs 0,85 procent, p=0.0{{ 11}}1) i kohorcie suplementacji testosteronem (0,20 procent vs 0,70 procent, p < 0,001) po plastyce cewki moczowej. Następnie odkryli, że pooperacyjna CD31 była skorelowana z ekspresją TIE-2 (r = 0,454, p < 0,001) i AR (r=0, 561, p < 0,001), co sugeruje związek mechanistyczny [ 28]. Fascynująca praca tej grupy pokazuje, że suplementacja testosteronem nie tylko poprawia unaczynienie cewki moczowej, ale jest to również prawdziwe w środowisku okołooperacyjnym.

Sugerują również, że pooperacyjna angiogeneza jest procesem napędzanym przez androgeny. Szczury, które przeszły operację, nie miały choroby zwężenia cewki moczowej i pozostaje niejasne, w jaki sposób patologia cewki moczowej wpłynie na te wyniki. Wcześniejsze prace wykazały, że tkanka zwężenia cewki moczowej ma zmniejszone unaczynienie [23]; dlatego uzasadnione jest przekonanie, że angiogeneza pooperacyjna nadal będzie poprawiana dzięki suplementacji androgenów. Dodatkowo, grupą porównawczą była nie tylko TD, ale kastrat i możliwe jest, że te wyniki mogą nie być ekstrapolowane na osoby z mniejszym stopniem TD.

6. Przyszłe kierunki

W ciągu ostatnich 5-6 lat wiele się dowiedzieliśmy na temat wpływu testosteronu na unaczynienie cewki moczowej i chorobę zwężenia (Tabela 1, Ref. [18,19,23-28]). Jednak wciąż pozostaje wiele do zrobienia, ponieważ ten wyłaniający się obszar przekłada się na praktykę kliniczną. Po pierwsze, rola testosteronu w etiologii zwężenia cewki moczowej pozostaje niejasna.

Czy istnieje bezpośrednia patogeneza, w której niski poziom testosteronu w surowicy tworzy środowisko niedokrwienne prowadzące do zwężenia cewki moczowej u mężczyzn? Jeśli tak, jaka część idiopatycznych zwężeń cewki moczowej jest wtórna do TD? Czy TD i słabe unaczynienie cewki moczowej zapobiegają gojeniu się ran po urazie spowodowanym urazem jatrogennym lub okrakiem? Jeśli to prawda, to czy suplementacja testosteronem chroni przed chorobą zwężenia cewki moczowej? Po drugie, ważne jest, aby zrozumieć, czy TD wpływa na wyniki chirurgiczne. Jest prawdopodobne, że nawroty zwężenia cewki moczowej po operacji można zmniejszyć poprzez poprawę unaczynienia cewki moczowej, a następnie gojenie się ran.

Co więcej, skutki uboczne związane ze sferą seksualną po plastyce cewki moczowej zyskały znaczną uwagę w literaturze i uważa się, że są wynikiem urazów naczyniowych podczas operacji. Rola transekcyjnej i nietransekcyjnej zespolenia cewki moczowej jest szeroko dyskutowanym tematem w urologii rekonstrukcyjnej. Ta debata koncentruje się na korzyściach płynących z zachowania dopływu krwi wstecznej do ciała gąbczastego.

Niedawne randomizowane kontrolowane badanie porównujące wycięcie i pierwotne zespolenie (EPA) oraz plastykę cewki moczowej przeszczepu błony śluzowej policzka wykazało wyższy odsetek zmniejszonego wypełnienia żołędzi w grupie EPA [29]. Gdy dowiemy się więcej o wpływie testosteronu na wyniki plastyki cewki moczowej, interesujące będzie sprawdzenie, czy testosteron nie tylko zmienia wyniki, ale także podejście do rekonstrukcji cewki moczowej.

7. Wnioski

W unaczynieniu cewki moczowej i ciała gąbczastego pośredniczą szlaki androgenowe. Ponadto wydaje się, że duża liczba mężczyzn z chorobą zwężenia cewki moczowej ma TD. Suplementacja testosteronem wydaje się poprawiać unaczynienie cewki moczowej w modelach zwierzęcych. W miarę rozwoju tego obszaru badań mamy nadzieję, że dowiemy się więcej o etiologii zwężenia cewki moczowej i wpływie testosteronu na wyniki zabiegów chirurgicznych.

Bibliografia

[1] Attwater HL. Historia zwężenia cewki moczowej. Brytyjski Journal of Urology. 1943; 15: 39–51.

[2] Viers BR, Pagliara TJ, Rew CA, Folgosa Cooley L, Shiang CY, Scott JM i in. Charakterystyka idiopatycznych zwężeń cewki moczowej: związek z odległym urazem krocza? Urologia. 2017; 110: 228–233.

[3] Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Zwężenia cewki moczowej przedniej: etiologia i charakterystyka. Urologia. 2005; 65: 1055–1058.

[4] Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiologia choroby zwężenia cewki moczowej w XXI wieku. Journal of Urology. 2009; 182: 983–987.

[5] Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC i in. Zwężenie cewki moczowej u mężczyzn: wytyczne American Uro Logical Association. Journal of Urology. 2017; 197: 182–190.

[6] Śmierć AK, McGrath KC, Sader MA, Nakhla S, Jessup W, Handelsman DJ i in. Dihydrotestosteron promuje ekspresję cząsteczki adhezyjnej komórek naczyniowych -1 w ludzkich komórkach śródbłonka męskiego poprzez szlak zależny od czynnika jądrowego kappaB. Endokrynologia. 2004; 145: 1889-1897.

[7] Sieveking DP, Lim P, Chow RW, Dunn LL, Bao S, McGrath KC i in. Specyficzna dla płci rola androgenów w angiogenezie. Journal of Experimental Medicine . 2010; 207: 345–352.

[8] Chen Y, Fu L, Han Y, Teng Y, Sun J, Xie R i in. Terapia zastępcza testosteronem promuje angiogenezę po ostrym zawale mięśnia sercowego poprzez zwiększenie ekspresji cytokin HIF-1a, SDF-1a i VEGF. Europejski Dziennik Farmakologii. 2012; 684: 116–124.

[9] Yucel S, Cavalcanti AG, Desouza A, Wang Z, Baskin LS. Wpływ estrogenu i testosteronu na szew cewki moczowej rozwijającego się guzka narządów płciowych samca myszy. BJU Międzynarodowy. 2003; 92: 1016–1021.

[10] Immergut M, Boldus R, Yannone E, Bunge R, Flocks R. Lokalne zastosowanie kremu testosteronowego do fallusa przed okresem dojrzewania. Journal of Urology. 1971; 105: 905–906.

[11] Husmann DA. Spodziectwo mikrocefaliczne – zastosowanie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej i testosteronu przed naprawą chirurgiczną. Dziennik Urologii . 1999; 162: 1440-1441.

[12] Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. Skuteczność transdermalnego żelu dihydrotestosteronu przed pierwotną operacją spodziectwa: prospektywne, kontrolowane, randomizowane badanie. Dziennik Urologii . 2008; 179: 684–688.

[13] Nerli RB, Koura A, Prabha V, Reddy M. Porównanie miejscowego i pozajelitowego testosteronu u dzieci ze spodziectwem mikrocefalicznym. Międzynarodowa Chirurgia Dziecięca. 2009; 25: 57–59.

[14] Bastos AN, Oliveira LRS, Ferrarez CEPF, de Figueiredo AA, Favorito LA, Bastos Netto JM. Badanie strukturalne napletka w spodziectwie – czy miejscowe leczenie testosteronem powoduje zmiany w unaczynieniu napletka? Dziennik Urologii . 2011; 185: 2474–2478.

[15] Gearhart JP, Linhard HR, Berkovitz GD, Jeffs RD, Brown TR. Poziomy receptora androgenowego i aktywność 5 alfa-reduktazy w skórze napletka i tkance strunowej chłopców z izolowanym spodziectwem. Dziennik Urologii . 1988; 140: 1243-1246.

[16] Snodgrass W, Bush NC. Reoperacyjna plastyka cewki moczowej po nieudanej naprawie spodziectwa: jak wcześniejsza operacja wpływa na ryzyko dodatkowych powikłań. Journal of Pediatric Urology. 2017; 13: 289.e1–289.e6.

[17] Rynja SP, de Jong TPVM, Bosch JLHR, de Kort LMO. Testosteron przed naprawą spodziectwa: wskaźniki powikłań pooperacyjnych i długoterminowe wyniki kosmetyczne, długość prącia i wysokość ciała. Journal of Pediatric Urology. 2018; 14: 31.e1–31.e8.

[18] Hofer MD, Morey AF, Sheth K, Tausch TJ, Siegel J, Cordon BH i in. Niski poziom testosteronu w surowicy predysponuje do erozji mankietu sztucznego zwieracza moczu. Urologia. 2016; 97: 245–249.

[19] Wolfe AR, Ortiz NM, Baumgarten AS, VanDyke ME, West ML, Dropkin BM i in. Większość mężczyzn z erozją mankietu sztucznego zwieracza cewki moczowej ma niski poziom testosteronu w surowicy. Neurourologia i Urodynamika. 2021; 40: 1035–1041.

[20] Hoy NY, Rourke KF. Wyniki sztucznego zwieracza moczu w „kruchej cewce moczowej”. Urologia. 2015; 86: 618–624.

[21] Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Wyniki rewizji i wtórnej implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej. Journal of Urology. 2005; 173: 1242–1245.

[22] Walsh IK, Williams SG, Mahendra V, Nambirajan T, Stone AR. Implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej u pacjenta napromienianego: bezpieczeństwo, skuteczność i satysfakcja. międzynarodowy BJU. 2002; 89: 364–368.

[23] Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM i in. Zmniejszone unaczynienie okołocewkowe poprzez proces, w którym pośredniczy receptor androgenowy: badanie pilotażowe w tkance zwężenia cewki moczowej. Urologia. 2017; 105: 175–180.

[24] Levy A, Browne B, Fredrick A, Stensland K, Bennett J, Sullivan T i in. Wgląd w patofizjologię choroby zwężenia cewki moczowej spowodowanej przez liszaj twardzinowy: porównanie markerów patologicznych w zwężeniach wywołanych przez liszaj twardzinowy a zwężeniem wywołanym przez liszaj twardzinowy. Dziennik Urologii . 2019; 201: 1158–1162.

[25] Spencer J, Mahon J, Daugherty M, Chang-Kit L, Blakely S, McCullough A i in. Hipoandrogenizm jest powszechny u mężczyzn ze zwężeniem cewki moczowej i wiąże się z dłuższymi zwężeniami. Urologia. 2018; 114: 218–223.

[26] Sabio Bonilla A, Jimenez A, Vila BP, Vicente Prados FJ, Puche SI. Niski poziom testosteronu w surowicy jest znacznie częstszy u pacjentów, u których zdiagnozowano zwężenie cewki moczowej. Badanie kliniczno-kontrolne. Journal of Urology. 2021; 206: E23–E24.

[27] Yura EM, Bury MI, Chan Y, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Odwrócenie niedoczynności cewki moczowej poprzez suplementację testosteronem i estrogenem. Urologia. 2020; 146: 242–247.

[28] Yura Gerbie E, Bury MI, Chan YY, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Uzupełnianie testosteronu i estrogenu w środowisku hipogonadalnym poprawia angiogenezę pooperacyjną. Urologia. 2021; 152: 9.e1–9.e6.

[29] Nilsen OJ, Holm HV, Ekerhult TO, Lindqvist K, Grabowska B, Persson B i in. Transekt czy nie transekt: wyniki skandynawskiego badania urethroplastyki, wieloośrodkowego randomizowanego badania urethroplastyki opuszkowej porównującego wycięcie i pierwotne zespolenie z przeszczepem błony śluzowej policzka. Urologia Europejska. 2022. (w druku)