Ciężar przyjęć do szpitala trzeciego stopnia w Sierra Leone Ⅱ

Wyniki

Na oddziały lekarskie, w tym na oddział psychiatryczny, przyjęto ogółem 3741 przyjęćoddział kardiologiczny i nerkowyIoddział intensywnej terapii. Z tego 100 dotyczyło hospitalizacji przez nerkę (jak podano w części poświęconej metodom). Daje to 2,7% obciążenia przyjęć nerkowych. Średni czas pobytu w szpitalu (dni) dla tych pacjentów wyniósł 15,1±14,7; 51% było bezrobotnych, 73% nie miało formalnego wykształcenia, 4% było nosicielami wirusa HIV, a 73% nie poddawało się hemodializie. Wyniki przyjęć nerkowych były następujące: 45% zostało wypisanych do domu, 47% zmarło przy przyjęciu, 2% zostało wypisanych wbrew zaleceniom lekarza, a 6% zostało ponownie przyjętych. Większość tych pacjentów (71%) została przyjęta w przybliżeniuGFR(eGFR) poniżej 15 ml/min/1,73 m2 przy użyciu równania CKD-EPI; 3% miało EGFR 15-29mls/min/1,73m2; 5% miało eGFR 30-44ml/min/1,73 m2; 8% miało eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2; 7% miało eGFR 60-89 ml/ min/1,73 m2, a 6% miało eGFR większe lub równe 90 ml/min/1,73 m2. Tabela 1 przedstawia strukturę społeczno-demograficznącharakterystyka pacjentów. Średni wiek wynosił 47,2±17,5; przewaga kobiet – 57,0%; 77,2% pacjentów było< 60 years old; a peak age prevalence in the sixth (6th) decade. The commonest symptoms were bilateral leg swelling and decreased urine output.

NOWE ZIOŁA DLA PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK

Tabela 2 przedstawia typowe czynniki ryzykaprzewlekła choroba nerekoraz typowe czynniki ryzykaostre uszkodzenie nerekwśród tych pacjentów. Thenajczęstszy czynnik ryzykabyło nadciśnienie ogólnoustrojowe (43%), a następnie cukrzyca (24%). Najczęstszymi czynnikami ryzyka ostrego uszkodzenia nerek były posocznica (77%) i hipowolemia (15%). W Tabeli 3 przedstawiono inne parametry tych pacjentów, takie jak średnie i średnie ciśnienie krwi, objętość upakowanych komórek, stężenie elektrolitów w surowicy, wyniki badania moczu oraz podsumowanie raportów z badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i miednicy.

Tabela 1 przedstawia charakterystykę społeczno-demograficzną pacjentów i objawy pacjentów z chorobą nerek

Tabela 2 przedstawia czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek i ostrego uszkodzenia nerek

W tabeli 4 przedstawiono związek między pacjentami dializowanymi w momencie przyjęcia a związaną z nimi śmiertelnością

Tabela 4 opisuje związek między dializą podczas przyjęcia a śmiertelnością podczas przyjęcia.

Dyskusja

Podsumowanie wyników tego badania wskazuje na 2,7% wskaźnik liczby przyjęć przy młodym wieku pacjentów dotkniętych tą chorobąchoroba nerek, przewaga kobiet,wysoki poziom bezrobociawśród pacjentów zchoroba nerekoraz związek pomiędzydializy i śmiertelność. Odkrycia podkreśliły również, że cukrzyca jest najczęstszym czynnikiem ryzyka przewlekłej choroby nerek z posocznicą, a hipowolemia jest najczęstszym czynnikiem ryzyka ostrego uszkodzenia nerek. Liczba przyjęć wynosząca 2,7% może być niedopowiedzeniem, ponieważ wiele osób z chorobą nerek nie ma objawów lub mieszka w trudno dostępnych obszarach. Kolejnymi czynnikami wpływającymi na tę chorobę jest brak skutecznego systemu skierowań i udogodnień umożliwiających przeprowadzanie badań czynności nerek w wielu placówkach podstawowej i średniej opieki zdrowotnej. Ponadto było to badanie przeprowadzone w jednym ośrodku, w szpitalu, więc zebrane dane mogły stanowić jedynie wierzchołek góry lodowej. W innym badaniu jako powód zaniżania rzeczywistego ciężaru przewlekłej choroby nerek podano fakt, że pacjenci pozostali niezdiagnozowani lub znajdowali pocieszenie w uzdrawianiu duchowym lub tradycyjnym [10]. Badania przeprowadzone w innych krajach Afryki Subsaharyjskiej wskazują na 2- 5% przyjęć lekarskich w odpowiednich szpitalach trzeciego stopnia w Republice Południowej Afryki i Ghanie [11, 12]. W badaniu przeprowadzonym w Ghanie w 8-miesięcznym okresie przeglądu uzyskano 5% współczynnik przyjęć do nerek (głównie schyłkowe stadium choroby nerek) [12]. Jakość leczenia wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek udokumentowano na poziomie 27,1% [12]. Inne badanie przeprowadzone w Nigerii sugeruje zwiększone obciążenie pacjentów w schyłkowej fazie choroby nerek i wysoki wskaźnik rezygnacji z dializ ze względów finansowych [13]. Czteroletnie badanie retrospektywne przeprowadzone w południowej Nigerii wykazało, że obciążenie przyjęć wynosi 15,4%, podczas gdy 10-roczny retrospektywny przegląd przyjęć przez nerki przeprowadzony w zachodniej Nigerii wykazał, że obciążenie przyjęć wynosi 10% [14, 15].

U wielu naszych pacjentów szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej wynosi mniej niż 30 ml/min/1,73 m2 (stadium IV i V). Sugeruje to stosunkowo zaawansowaną niewydolność nerek i niektórzy mogą wymagać leczenia nerkozastępczego w postaci dializy. Ponadto często cierpią na anemię i mogą wymagać transfuzji krwi. Opóźnia to rozpoczęcie hemodializy i wydłuża pobyt w szpitalu. Średni czas pobytu tych pacjentów w szpitalu wynosi około 2 tygodni. Podsumowanie wyników badań laboratoryjnych sugeruje również średnie występowanie hipokalcemii i hiperfosfatemii, co wskazuje na chorobę kości mineralnych. Wyniki badania moczu wykazały częste występowanie białkomoczu (nerczycowego i podnerczycowego) oraz krwiomoczu, co sugeruje utrzymujące się uszkodzenie nerek. Najczęstszymi zmianami w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej i miednicy były zmiany w miąższu nerek opisywane jako zwiększona echogeniczność miąższu, utrata różnicowania korowo-rdzeniowego oraz skurcze nerek sugerujące długotrwałe uszkodzenie nerek. Najczęstszymi objawami przy przyjęciu do szpitala pacjentów z nerkami są obustronny obrzęk nóg, zmniejszenie ilości wydalanego moczu i duszność wysiłkowa. Są to dobrze znane objawy zaawansowanej niewydolności nerek. Ta późna prezentacja prowadzi do wielu nieplanowanych sesji dializ. Pacjenci tacy będą rozpoczynać dializę bez odpowiedniego czasu na edukację na temat chorób nerek i innych możliwości terapii nerkozastępczej oraz kształtowania przetoki tętniczo-żylnej. Późne wystąpienie choroby jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do wczesnej śmiertelności wśród pacjentów poddawanych hemodializie [16, 17]. Wysoka stopa bezrobocia, kosztowna opieka zdrowotna, korzystanie z alternatywnych metod leczenia, takich jak spirytyzm i tradycyjni uzdrowiciele, brak regularnych badań przesiewowych w kierunku PChN oraz nieodpowiednia opieka nefrologiczna mogą również przyczyniać się do późnych zachorowań [4].

Czynniki socjodemograficzne mogą wpływać na wpływ ustalonych czynników ryzyka na rozwój choroby nerek [18]. Czynniki te mogą wpływać na zdrowie na kilka sposobów, w tym niewystarczający dostęp do profilaktycznej opieki zdrowotnej w zakresie badań przesiewowych i wczesnego wykrywania chorób oraz niedostatek funduszy [19]. Może to skutkować nieodpowiednią kontrolą głównych czynników ryzyka przewlekłej choroby nerek, takich jak nadciśnienie i cukrzyca [19]. Ponadto kobiety mogą być bardziej bezbronne ze względu na niższe dochody i większe bezrobocie [19]. Ponadto u kobiet występują dodatkowe czynniki ryzyka choroby nerek, takie jak niezdiagnozowana choroba autoimmunologiczna i ostre uszkodzenie nerek związane z ciążą [20].

Głównymi czynnikami ryzyka ostrego uszkodzenia nerek (AKI) były posocznica i hipowolemia. Przyczyniać się do tego może wysoki wskaźnik infekcji bakteryjnych i pasożytniczych w naszej okolicy, złe zachowania naszych pacjentów związane z poszukiwaniem zdrowia, w tym spóźnione zgłaszanie się do szpitala, a także stosowanie medycyny alternatywnej. Ponadto pewną rolę może odgrywać prawdopodobny wysoki wskaźnik błędów lekarskich, oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, zwiększona częstość występowania chorób przenoszonych przez wodę oraz duża liczba osób żyjących w niehigienicznych warunkach. Jednoośrodkowe badanie przeprowadzone w Sudanie również podkreśliło podobne czynniki ryzyka ostrego uszkodzenia nerek [21]. Wiadomo, że na całym świecie ostre uszkodzenie nerek dotyka około 13 milionów osób, przy czym 85% tych osób zamieszkuje kraje rozwijające się [22].

Zastosowanie definicji ostrego uszkodzenia nerek opartej na kreatyninie w surowicy, poprawiającej globalne wyniki choroby nerek (KDIGO) było trudne, ponieważ wielu naszych pacjentów zgłaszało się późno i nie było ich stać na ponowne podanie kreatyniny w surowicy więcej niż raz [9]. Krytycznym ograniczeniem definicji KDIGO jest to, że wymaga ona wcześniejszej wiedzy na temat wyjściowego stężenia kreatyniny u pacjenta. W przypadku wielu pacjentów przyjętych do naszego szpitala z powodu AKI nie ma danych dotyczących wyjściowego stężenia kreatyniny w surowicy, a z powodów podanych powyżej nie można wykazać bezwzględnego wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy o więcej niż 0,3 mg/dl.

Many of our patients required renal replacement therapy while on admission. Patients who could not pay for dialysis died while on admission. Dialysis reduces the in-hospital mortality of patients admitted with kidney disease (OR>2; P<0.05). The overall mortality rate among our patients was a little lower than 50%. Major contributors to patients not accessing hemodialysis include prohibitive costs, few dialysis units (located usually in cities), and a shortage of skilled workers [23]. The mortality rates for non-renal admissions like stroke and HIV in our hospital are 39.5 and 30.1% respectively [24, 25]. This high mortality may be attributable to local healthcare challenges, the description of which is beyond the scope of this article.

Liczba przyjęć, głównie bezrobotnych młodych pacjentów, stwarza poważne problemy graniczące z przystępnością cenową opieki, mimo że w tym badaniu przystępność cenowa nie była bezpośrednio oceniana. Wysoka śmiertelność, zwłaszcza wśród osób niedializowanych, również sugeruje rolę, jaką przystępność finansowa odgrywa w leczeniu nerek. W przyszłości istnieje potrzeba programów badań przesiewowych ukierunkowanych na główne czynniki ryzyka PChN i AKI, jak udokumentowano wcześniej. Program taki powinien skupiać się na wczesnej diagnostyce, dostępności i przestrzeganiu zaleceń dotyczących leków, dostępie do opieki, regularnych badaniach kontrolnych i osiąganiu celów terapeutycznych. Badania udokumentowały, że dobrze przeprowadzony program profilaktyczny pomoże uratować życie, przynieść znaczne korzyści w zakresie zdrowia i poprawić równość w zdrowiu poprzez zapobieganie schyłkowej fazie choroby nerek [26]. Inicjatywa Międzynarodowego Towarzystwa Nefrologicznego (ISN) „0 do 25” opowiada się za zmniejszeniem możliwych do uniknięcia zgonów związanych z AKI na świecie [27]. Osiągnięcie tego wyczynu wymaga wspólnych wysiłków rządu, organizacji pozarządowych (NGO) i partnerów prywatnych współpracujących na rzecz zapobiegania zgonom spowodowanym AKI.28 Takie strategie będą obejmować podnoszenie świadomości w takich kwestiach, jak zapobieganie i kontrola infekcji, wczesna diagnostyka i leczenia infekcji oraz odpowiedniego leczenia chorób biegunkowych i wymiotów.

Istnieje pilna potrzeba, aby rząd, partnerzy prywatni i organizacje pozarządowe zapewniły wsparcie finansowe pacjentom z chorobami nerek w celu poprawy równości w nerkachzdrowie. Istnieje również pilna potrzeba poprawy nerekdiagnostycznych w Sierra Leone i zaokrętowanie sięw ramach intensywnych programów profilaktyki nerek.

Wniosek

W naszym środowisku występuje znaczne obciążenie chorobami nerek, dotykającymi głównie populację osób młodych i w średnim wieku. Dlatego rozsądnym podejściem do poprawy tej sytuacji jest wdrożenie programów profilaktycznych. Podejście zapobiegawcze jest tańszą opcją nie tylko dla Sierra Leone, ale także dla innych krajów Afryki Subsaharyjskiej.

Skróty

Referencje

1. Bikbov B, Purcell CA, Levey AS, Smith M, Abdoli A, Abebe M i in. Globalne, regionalne i krajowe obciążenie przewlekłą chorobą nerek, 1990–2017: systematyczna analiza badania globalnego obciążenia chorobami 2017. Lancet. 2020;395(10225):709–33.

2. Alleyne G, Binagwaho A, Haines A, Jahan S, Nugent R, Rojhani A i in. Włączenie chorób niezakaźnych do programu post-2015rozwojowego. Lancet. 2013;381(9866):566–74 PubMed: 234he10606. 3. Stanifer JW, Jing B, Tolan S, Helmke N, Mukerjee R, Naicker S i in. Epidemiologia przewlekłej choroby nerek w Afryce Subsaharyjskiej: przegląd systematyczny i metaanaliza. Lancet Glob Zdrowie. 2014;2(3):e174–81 PubMed: 25102850.

4. Naicker S. Schyłkowa niewydolność nerek w Afryce Subsaharyjskiej. Nerka Int Suppl. 2013;3:161–3. 5. Fogazzi GB, Attolou V, Kadiri S, Fenili D, Priuli F. Program nefrologiczny w Beninie i Togo (Afryka Zachodnia). Nerka Int. 2003;63:S56–60. 6. Akinsola W, Odesanmi WO, Ogunniyi JO, Ladipo GOA. Choroby powodujące przewlekłą niewydolność nerek u Nigeryjczyków – badanie prospektywne 100 przypadków. Afr J Med Med Sci. 1989;18(2):131–7 4.

7. Adetuyibi A, Akisanya JB, Onadeko BO. Analiza przyczyn zgonów na oddziałach medycznych szpitala uniwersyteckiego w Ibadanie na przestrzeni 14 lat (1960–1973). Trans R Soc Trop Med Hyg. 1976;70(5-6):466–73.

8. Choroba nerek: grupa robocza ds. poprawy globalnych wyników (KDIGO) ds. przewlekłej choroby nerek. Wytyczne praktyki klinicznej KDIGO 2012 dotyczące oceny i leczenia przewlekłej choroby nerek. Nerka Int Suppl. 2013;3:1–150.

9. Khwaja A. KDIGO Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej w ostrym uszkodzeniu nerek. Praktyka Nephron Clin. 2012;120c179-c184.doi:10.1159/0. 10. Ulasi I, Ijoma C. Ogrom przewlekłej choroby nerek w Nigerii: sytuacja w szpitalu klinicznym w południowo-wschodniej Nigerii. J Trop Med 2010:501957. https://doi.org/10.1155/2010/501957

11. Naicker S. Schyłkowa niewydolność nerek w Afryce Subsaharyjskiej i Republice Południowej Afryki. Nerka Int Suppl. 2003;83:S119–22.

12. Plange-Rhule J, Phillips R, Acheampong JW, Saggar-Malik AK, Cappuccio FP, Eastwood JB. Nadciśnienie i niewydolność nerek w Kumasi. Ghana J Hum Hypertens. 1999;13:37–40.

13. Makusidi MA, Liman HM, Yakubu A, Isah MD, Abdullahi S, Chijioke A. Wydajność i wyniki hemodializy wśród pacjentów ze schyłkową chorobą nerek z Sokoto w północno-zachodniej Nigerii. Indyjski. J.Nefrol. 2014;24(2):82–5.

14. Wachukwu CM, Emem-Chioma PC, Wokoma FS, Oko-Jaja RI. Schemat i wyniki przyjęć do nerek w szpitalu klinicznym Uniwersytetu w Port Harcourt w Nigerii: przegląd 4 lat. Ann Afr Med. 2016;15:63–

8. 15. Mabayoje MO, Bamgboye EL, Odutola TA, Mabadeje AFB. Przewlekła niewydolność nerek w Szpitalu Uniwersyteckim w Lagos: przegląd 10-roku. Zakład Trans Proc. 1992;24(5):1851 Dyskusja 1852.PMID: 1412880

. 16. Poseł Halle, Takongue C, Kengne AP, Kaze FF, Ngu KB. Profil epidemiologiczny pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w szpitalu referencyjnym w Kamerunie. BMC Nefrol. 2015;16:59. https://doi.org/10.1186/ s12882-015-0044-.