Wpływ transfuzji krwinek czerwonych na zmęczenie u hospitalizowanych pacjentów z anemią
Mar 17, 2022
1 Wydział Medycyny, Sekcja Medycyny Szpitalnej, The University of Chicago, Chicago IL.
3Pritzker School of Medicine, The University of Chicago, Chicago, IL.
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Abstrakcyjny
Tło i cel:
Wytycznesugerują, żetransfuzja czerwonych krwinekdecyzje dla większościhospitalizowanych pacjentów opierać się na stężeniu hemoglobiny (Hb) i obecności objawówniedokrwistość, w tymzmęczenie. Jednak badania różnią się, czy transfuzja jest związana z:ulepszenia wzmęczenie. Jednym z wyjaśnień jest to, że korzyści z transfuzji różnią się w zależności od wartości wyjściowejzmęczeniepoziomów, których nie zbadano w istniejących badaniach. Celem tego badania było:określić, czy związek między transfuzją w trakcie hospitalizacji a poprawą wzmęczenie30 dni po wypisie różni się w zależności od wyjściowego poziomu zmęczenia.
Metody:
Prospektywne badanie obserwacyjne hospitalizowanych pacjentów medycyny ogólnej zHb<9g l.="" patients="" with="" sickle="" cell="" anemia="" and="" gastrointestinal="" bleeding="" were="" excluded="" since="">te diagnozy mają alternatywne praktyki transfuzji. Pacjenci z depresją zostali wykluczeniponieważ ichzmęczenienie wynika głównie z anemii. Zmęczenie mierzono podczas osobistejwywiad i 30-dniowy wywiad telefoniczny po wypisie ze szpitala. Wartości Hb a otrzymanie transfuzjizostały zebrane z danych administracyjnych szpitala. Do testowania skojarzeń zastosowano regresję liniowąmiędzy „zmianą wzmęczenie”, stężenie Hb i odbiór transfuzji.
Wyniki:
Transfuzja w interakcji z nadirem Hb była związana ze zmniejszeniemzmęczeniePocztawypis dla pacjentów z wyższą wartością wyjściowązmęczenie(20 procent najbardziej zmęczonych: =12, p=0.02; 10 procent najbardziejzmęczony: =17, p=0.02). Pacjenci<50 years="" old="" with="" high="" baseline="">zmęczeniemiał duże redukcje wzmęczeniez transfuzji (20 procent : =23, p=0.02; 10 procent : =29, p=0.03).
Wnioski:
Transfuzja podczas hospitalizacji wiąże się ze zmniejszeniemzmęczenie30 dnipo wypisie u pacjentów z wyższymi wartościami wyjściowymizmęczenie.
Słowa kluczowe:Niedokrwistość; Zmęczenie; transfuzja krwinek czerwonych; Objawy anemii
WPROWADZANIE
Warto jednak zauważyć, że wytyczne AABB i innych stowarzyszeń zawodowych równieżsugerują, że na decyzje dotyczące transfuzji ma wpływ nie tylko Hb, ale objawy pacjenta,takie jak zmęczenie [3, 6–8]. Zmęczenie jest głównym objawem anemii [9] i ma charakter fizjologicznyodpowiedź na zmniejszone utlenowanie tkanek, które może wynikać z anemii. Zarówno kliniczne, jak irozumowanie fizjologiczne sugeruje, że transfuzja, która zwiększa stężenie Hb idostarczenie tlenu do tkanek poprawi zmęczenie pacjentów. Jednak pomimo wytycznychpopieranie transfuzji dla pacjentów z objawami takimi jak zmęczenie, dane są ograniczone idotychczasowe badania są mieszane na temat tego, czy transfuzja podczas hospitalizacji poprawia stan pacjentówzmęczenie [10–13]. Uogólnialność wcześniejszych badań na szeroką populacjęhospitalizowanych pacjentów z niedokrwistością jest ograniczona, a wiara w słuszność wyników badańnajwiększe badanie (FOCUS) [12] jest ograniczone, ponieważ ponad połowa uczestników badania została utracona z powodupodejmować właściwe kroki. Co więcej, wcześniejsze badania mogą różnić się wynikami dotyczącymi wpływutransfuzję na zmęczenie, ponieważ transfuzję pacjentom wykonywano na podstawie samego stężenia Hb,a w badaniach nie zbadano, czy związek transfuzji ze zmniejszonym zmęczeniemróżni się w zależności od wyjściowego (w szpitalu) poziomu zmęczenia.
Potencjalna zmienność wpływu transfuzji na zmęczenie w zależności od wyjściowego zmęczenia pacjentówpoziom jest ważny, ponieważ nasilenie zmęczenia pacjenta odzwierciedla stan fizjologicznyobciążenie niedokrwistością, dzięki czemu pacjenci z wyższym poziomem zmęczenia mogą być bardziej podatni nakorzyści i doświadczenie zmniejszonego zmęczenia po transfuzji. Ponieważ niedokrwistość ma wielemechanizmy patofizjologiczne, pacjenci z tym samym stężeniem Hb, ale różnymi klinicznymicechy (tj. choroby współistniejące, wiek) mogą odczuwać inny poziom zmęczenia niż ichniedokrwistość [14]. W konsekwencji, przy stężeniach Hb w restrykcyjnych zakresach transfuzji,pacjenci z wyższym poziomem wyjściowego zmęczenia mogą odczuwać zmniejszone zmęczenie z powoduzwiększone utlenowanie tkanek po transfuzji. Ewentualnie pacjenci z małą ilością lub brakiemzmęczenie są mniej skłonne do skorzystania z transfuzji. Dlatego zrozumienie, czywpływ transfuzji na zmęczenie zależy od początkowego zmęczenia pacjenta, może pomóc wyjaśnić, czytransfuzja podczas hospitalizacji poprawia zmęczenie pacjentów. Co więcej, może pomócklinicyści rozumieją, czy należy włączyć pomiary zmęczenia pacjentów,z stężeniem Hb, do decyzji o transfuzji u hospitalizowanych pacjentów z niedokrwistością.Celem tego badania było ustalenie, czy związek między transfuzjąpodczas hospitalizacji i poprawa zmęczenia 30 dni po wypisie różni się owyjściowy poziom zmęczenia u hospitalizowanych pacjentów z niedokrwistością. Stawiamy hipotezę, że whospitalizowani pacjenci z niedokrwistością, transfuzja u pacjentów z wysokim poziomem zmęczeniapowodują zmniejszenie poziomu zmęczenia 30 dni po wypisaniu ze szpitala.
METODY
Projekt badania
Uprawnienia do studiów
Gromadzenie danych demograficznych pacjentów
Asystenci naukowi wyodrębnili wiek i płeć pacjenta z elektronicznej karty zdrowia (EHR) i poprosili pacjentów o samoidentyfikację swojej rasy. Dane administracyjne szpitali zostały wykorzystane do określenia długości pobytu w szpitalu i wyniku Charlson Comorbidity Index [19] dla każdego pacjenta przy użyciu kodów Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób 9. Wykorzystaliśmy również kategorie diagnostyczne projektu Health Care Utilization Project (www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs/ccs.jsp), aby określić, czy pacjenci mieli anemię sierpowatą (SC), krwawienie z przewodu pokarmowego (GIB) lub zaburzenie depresyjne (DD), ponieważ stany te są związane z anemią (SC, GIB) i zmęczeniem (DD) [20] i nie są uwzględnione w indeksie Charlson Comorbidity Index.
Pomiar anemii
Ustalanie odbioru przetoczenia krwinek czerwonych podczas hospitalizacji
Pomiar zmęczenia pacjenta podczas hospitalizacji i po wypisaniu ze szpitala
Zmiana w zmęczeniu
Naszym głównym wynikiem była zmiana poziomu zmęczenia pacjenta z hospitalizacji na 30 dnipo wyładowaniu. Zmianę oceny zmęczenia obliczono, odejmując zmęczenie FACITwynik podczas hospitalizacji na podstawie wskaźnika zmęczenia FACIT 30 dni po wypisaniu ze szpitala(Zmiana zmęczenia=FACIT30 dni– FACYTwejście). Pozytywna zmiana wyników zmęczenia odzwierciedlazmniejszony poziom zmęczenia 30 dni po wypisie w porównaniu do poziomu zmęczenia pacjentówpodczas hospitalizacji. Negatywna zmiana wyników zmęczenia odzwierciedla wyższy poziom zmęczenia przy 30dni po wypisie w porównaniu do poziomu zmęczenia pacjentów podczas hospitalizacji.
Analiza statystyczna
Modele regresji liniowej do badania wpływu transfuzji na zmiany zmęczenia
Nasza pierwotna analiza wykluczyła pacjentów z rozpoznaniem SC, GIB lub DD oraz grupy kontrolne dlawiek pacjenta (<50, 50–64,="" ≥65),="" sex,="" length="" of="" hospital="" stay,="" the="" number="" of="" rbc="" units="">przetoczono, nadir Hb podczas hospitalizacji oraz wynik Charlson Comorbidity Index. Wiekkategorie zostały określone przez podzielenie próbki na bliskie tercyle na podstawie wieku. Pacjenciz SC i/lub GIB zostały wykluczone z analizy pierwotnej, ponieważ wytyczne dotyczące transfuzjiwykluczyć z zaleceń pacjentów z SC (przewlekłe zależne od transfuzjiniedokrwistość)[4] oraz standardowe praktyki kliniczne dotyczące transfuzji u pacjentów z SC[27, 28] i/lubGIB[29,30] nie przestrzega restrykcyjnych praktyk transfuzyjnych. Dodatkowo transfuzjapraktyki w naszej placówce różnią się znacznie u pacjentów z GIB w porównaniu z pacjentamibez GIB i według lokalizacji GIB. Wreszcie, pacjenci z tym GIB i SC mająinny związek niedokrwistości ze zmęczeniem niż u innych hospitalizowanych pacjentów z niedokrwistością[31]. Pacjenci z DD zostali wykluczeni z naszej podstawowej analizy, ponieważ ich zmęczenie jestobjawem rezydualnym i głównie spowodowanym DD, a nie niedokrwistością [32–34]. W wrażliwoścido analizy włączyliśmy pacjentów z SC, GIB i/lub DD, a wszystko to z kontrolązmiennych jak w naszym podstawowym modelu, a także kontrolujemy, czy pacjenci mieli diagnozęSC, GIB i/lub DD.
Aby przetestować wpływ transfuzji przy różnych wyjściowych poziomach zmęczenia, modele regresji:testowane w warstwowych poziomach zmęczenia bazowego przy użyciu dwóch różnych podejść. Pierwszy,pacjenci zostali podzieleni na kwintyle według wyjściowego wyniku FACIT, z wyższymi kwintylamireprezentujący wyższy poziom zmęczenia podczas hospitalizacji. Po drugie, zmęczenie byłozdychotomizowany przy medianie wyniku FACIT (<28) of="" the="" sample,="" and="" at="" facit="" scores="" that="">reprezentowało 40 procent (FACIT mniejsze lub równe 23), 30 procent (FACIT mniejsze lub równe 19), 20 procent (FACIT mniejsze lub równe 14) i 10 procent(FACIT Mniej niż lub równa 8) najbardziej zmęczonych pacjentów w próbie.
WYNIKI
Charakterystyka pacjenta
Związek transfuzji i Hb ze zmianami zmęczenia według wyjściowego poziomu zmęczenia
W całej próbie, jeśli nie stratyfikowano pacjentów według wyjściowego poziomu zmęczenia, stwierdzono:brak związku między otrzymaniem transfuzji a interakcją między otrzymaniem atransfuzja i nadir Hb oraz zmniejszenie zmęczenia. Jednak przy stratyfikacji pacjentów wedługpoczątkowych kwintyli zmęczenia, interakcja między transfuzją a nadirem Hb była powiązanaz redukcją zmęczenia (Δ Zmęczenie= =12, p=0.02) dla pacjentów z najwyższym poziomempodstawowe zmęczenie (kwintyl 5). Wynik ten wskazuje, że u pacjentów z wysokim wyjściowym zmęczeniem,efekt transfuzji jest zależny od nadir Hb i że wzrost nadir Hb o1g/dl spowoduje poprawę średnio o 12 punktów w skali FACIT 30 dnipo wypisaniu ze szpitala. We wszystkich pozostałych kwintylach ani transfuzja, ani interakcja międzytransfuzja i nadir Hb miały związek ze zmianami zmęczenia (Tabela 2).
Podczas stratyfikowania pacjentów w 10-procentowych odstępach wyższego wyjściowego zmęczenia doszło do interakcji z transfuzjąz nadirem Hb ponownie wiązało się ze zmniejszeniem zmęczenia, a efekt był większy dlapacjenci, tym wyższy jest ich wyjściowy poziom zmęczenia. Interakcja między transfuzją anadir Hb pacjentów skutkował zmianą wskaźnika zmęczenia o 2,3 (FACIT<28, p="0.44)," 3.8="">(FACIT mniejszy lub równy 23, p=0,26), 4,7 (FACIT mniejszy lub równy 19, p=0,2), 12 (FACIT mniejszy lub równy 14, p =0.02) i 17 (FACIT Mniejszy lub równy 8,p=0.02) (Tabela 3). Kierunek efektu interakcji między transfuzją a nadirem Hbw tym modelu był ponownie dodatni, co wskazuje, że wyższy nadir Hb u pacjentów, którzy otrzymalitransfuzja powodowała poprawę zmęczenia 30 dni po wypisaniu ze szpitala. W wrażliwościanaliza, w tym pacjentów z SC, GIB i/lub DD, interakcja między transfuzjąa nadir Hb pacjentów również skutkował pozytywnymi zmianami zmęczenia u pacjentów na wysokim poziomiepodstawowego zmęczenia. Jednak zarówno siła efektu, jak i ilość zmniejszonego zmęczenia były mniejszegdy zmęczenie było stratyfikowane według kwintyli (tabela uzupełniająca 2) i w 10-procentowych odstępachwyjściowe zmęczenie (tabela uzupełniająca 3) w porównaniu z naszą podstawową analizą, a efektynie do końca osiągnęły istotność statystyczną.
Wpływ transfuzji i Hb na zmiany zmęczenia według wyjściowego poziomu zmęczenia iWiek
Stratyfikacja według początkowego zmęczenia i wieku
Dyskusja
Znamienne, że w naszym badaniu to interakcja między transfuzją a Hb byławiąże się z redukcją zmęczenia, a nie samą transfuzją, ponieważ sugeruje tozarówno miara Hb, jak i miara zmęczenia są niezbędne do określenia, którzy pacjenci będąskorzystaj z transfuzji. Rodzi to również możliwość, że miarą zmęczenia może byćw połączeniu z Hb pacjentów, aby pomóc klinicystom i pacjentom lepiej zrównoważyć ryzykotransfuzja, wbrew prawdopodobieństwu, że pacjent odczuje zmniejszone zmęczenie, w porównaniu zrestrykcyjne praktyki transfuzji oparte na samym stężeniu Hb. Dlatego nasze wynikidostarczyć dane empiryczne w celu poparcia zaleceń wytycznych dotyczących podejmowania decyzji dotyczących transfuzjizarówno pod wpływem Hb pacjenta, jak i objawów niedokrwistości. MyUważamy również, że nasze odkrycia wspierają przyszłe większe i lepiej wyposażone badania w celu identyfikacjizróżnicowanie wpływu transfuzji na zmęczenie u pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi, w różnym wieku,etiologie przyjęć i rodzaje usług szpitalnych (tj. pacjenci chirurgiczni).
To badanie ma kilka ograniczeń. Chociaż nasza próba jest duża i obejmuje pacjentówz szeregiem chorób współistniejących, które naszym zdaniem są reprezentatywne dla hospitalizacji ogólnejpacjentów medycznych, ponieważ wyniki badania jednoośrodkowego mogą nie być uogólniane na innecentra. Ponadto, ze względu na podłużny charakter naszego badania, nie wszyscy pacjenci byli dostępni na:kontynuacja (albo przegrana z kontynuacją, albo odmowa kontynuacji rozmowy telefonicznej). Podczas gdy ci pacjenci to zrobilinie różnią się znacząco pod względem wyjściowych cech demograficznych (w tym poziomu zmęczenia)w porównaniu do pacjentów, którzy wypełnili ankietę kontrolną, możliwe jest, że 30 dniobserwacja poziomu zmęczenia u pacjentów, z którymi nie mogliśmy się skontaktować, różni się od tych, z którymi byliśmy w staniedo kontaktu, fałszując nasze wyniki. Dodatkowo, chociaż te dane potwierdzają wiarygodnośćzwiązek między otrzymaniem transfuzji a poprawą zmęczenia po 30 dniachwypis ze szpitala, projekt obserwacyjny tego badania nie może udowodnić, że ta zależnośćjest przyczynowy. Ponieważ pacjenci nie mogą być ślepi na transfuzję, wiedza o otrzymaniutransfuzja mogła również wpłynąć na ocenę zmęczenia przez pacjentów.
Podsumowując, badanie to pokazuje, że u hospitalizowanych pacjentów z niedokrwistością czerwona krewtransfuzja komórek podczas hospitalizacji wiąże się ze zmniejszonym zmęczeniem 30 dni po wypisiedla pacjentów z wysokim poziomem wyjściowego zmęczenia. Wyniki tego badania sązgodne z rozumowaniem fizjologicznym u pacjentów z anemią i przypuszczalnym efektemtransfuzja na objawy podczas korygowania anemii. Badanie to dodaje również empirycznego wsparcia do:zalecenia wytycznych, które wpływają na decyzje dotyczące transfuzji u hospitalizowanych pacjentówprzez objawy pacjenta, takie jak zmęczenie. Przyszłe prace nad tym badaniem powinny koncentrować się na:zróżnicowany wpływ transfuzji na objawy w zależności od wieku pacjenta, wpływ transfuzji nazmęczenie i aktywność pacjenta (męczenie), a także efekt przetoczeń i powtórnychtransfuzję na inne mierniki jakości życia, aby lepiej zrozumieć konsekwencjedla pacjentów otrzymujących transfuzję krwinek czerwonych podczas hospitalizacji. Dodatkowo, podczas gdytransfuzja pozostaje podstawowym leczeniem niedokrwistości u hospitalizowanych pacjentów, przyszła pracapowinien również zbadać, czy inne metody leczenia anemii, takie jak żelazo lub stymulujące erytropoezęagentów, mają jakikolwiek wpływ na zmęczenie pacjenta i/lub jego jakość życia powypis ze szpitala.
Materiał uzupełniający
Źródło finansowania:
Dr Prochaska jest wspierany przez National Heart, Lung and Blood Institute (USA) K23 Career Development Award.(NIH/NHLBI 1K23HL140132-01, Prochaska kierownik)Dr Meltzer jest wspierany przez National Institutes of Health (USA) Clinical and Translational Science Award (NIH/NCATS UL1TR0002389-01, Solway PI).
Załącznik 1.
Funkcjonalna ocena terapii przewlekłych chorób (FACIT) Podskala anemia-zmęczenie
Rysunek 1. Diagram kwalifikacji i rejestracji pacjentów
Tabela 1
Wpływ transfuzji i Hb na zmiany zmęczenia według początkowych kwintyli zmęczenia.Regresja liniowa kontrolująca wiek, płeć, długość pobytu, liczbę jednostek przetoczonych krwinek czerwonych, wynik Charlson Comorbidity IndexΔzmęczenie= współczynnik interakcji efekt transfuzji × nadir Hb na zmianę zmiennej zależnej zmęczenia (FACITFU– FACYTw p)
Wpływ transfuzji i Hb na zmiany zmęczenia w zależności od wyjściowego poziomu zmęczenia
Δ Współczynnik zmęczenia= dla interakcji efekt transfuzji × nadir Hb na zmianę zmiennej zależnej zmęczenia (FACIT – FACIT )
To nasz produkt na zmęczenie! Kliknij na zdjęcie, aby uzyskać więcej informacji!
BIBLIOGRAFIA:
[4]. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej od AABB: Progi transfuzji krwinek czerwonych i ich przechowywanie. JAMA 2016; 316: 2025–2035. [PubMed: 27732721]
[5]. Vuille-Lessard E, Boudreault D, Girard F, et al. Praktyka transfuzji krwinek czerwonych w planowej chirurgii ortopedycznej: wieloośrodkowe badanie kohortowe. Transfuzja (Paryż) 2010; 50: 2117–2124.
[6]. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Wytyczne praktyki klinicznej: transfuzja czerwonych krwinek w urazach dorosłych i intensywnej opiece. Crit Care Med 2009; 37: 3124–3157. [PubMed: 19773646]
[7]. Wskazówki praktyczne dotyczące terapii składnikami krwi: raport grupy zadaniowej Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów na temat terapii składnikami krwi. Anestezjologia 1996; 84: 732–747. [PubMed: 8659805]
[8]. Transfuzja krwi i produktów krwiopochodnych: wskazania i powikłania - American Family Physician.
[9]. Yellen SB, Cella DF, Webster K i in. Pomiar zmęczenia i innych objawów związanych z anemią za pomocą systemu pomiaru FACT (Funkcjonalnej Oceny Terapii Nowotworowej). J Zarządzanie objawami bólu 1997; 13: 63–74. [PubMed: 9095563]
[10]. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, et al. Wpływ transfuzji krwinek czerwonych na objawy związane z niedokrwistością u pacjentów z chorobą nowotworową. J Palliat Med 2009; 12: 60–63. [PubMed: 19284264]
[11]. Brown E, Hurlow A, Rahman A, et al. Ocena zmęczenia po przetoczeniu krwi u pacjentów objętych opieką paliatywną: studium wykonalności. J Palliat Med 2010; 13:1327–1330. [PubMed: 20973677]
[12]. Carson JL, Terrin ML, Noveck H i in. Liberalna lub restrykcyjna transfuzja u pacjentów wysokiego ryzyka po operacji stawu biodrowego. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed: 22168590]
[13]. Chen LJ, Moeller KD, Wagman LD. Wpływ transfuzji krwinek czerwonych na wyniki zgłaszane przez pacjentów w ambulatoryjnej populacji onkologicznej. J Clin Oncol 2016; 34: 78-78.
[14]. Prochaska MT, Newcomb R, Block G, et al. Związek między anemią a zmęczeniem u pacjentów hospitalizowanych: czy miara anemii ma znaczenie? J Hosp Med 2017; 12: 898–904. [PubMed: 29091977]
[15]. Meltzer D, Manning WG, Morrison J, et al. Wpływ doświadczenia lekarza na koszty i wyniki w akademickim serwisie medycyny ogólnej: wyniki badania przeprowadzonego wśród szpitalników. Ann Stażysta Med 2002; 137: 866–874. [PubMed: 12458986]
[16]. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Wymagania dotyczące transfuzji w badaniu ze wstrząsem septycznym (TRISS) – porównanie skutków i bezpieczeństwa liberalnej i restrykcyjnej transfuzji krwinek czerwonych u pacjentów ze wstrząsem septycznym na OIOM: protokół randomizowanego badania kontrolowanego. Próby 2013; 14: 150. [PubMed: 23702006]
[17]. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA i in. Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne dotyczące wymagań związanych z transfuzją w intensywnej opiece medycznej. N Engl J Med 1999; 340: 409–417. [PubMed: 9971864]
[18]. Krótki, przenośny kwestionariusz stanu psychicznego Pfeiffer EA do oceny organicznego deficytu mózgu u pacjentów w podeszłym wieku. J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433–441. [PubMed: 1159263]
[19]. Deyo RA, Cherkin DC, Cioł MA. Dostosowanie indeksu chorób współistniejących do użytku z administracyjnymi bazami danych ICD-9-CM. J Clin Epidemiol 1992; 45: 613–619. [PubMed: 1607900]
[20]. Oprogramowanie do klasyfikacji klinicznej HCUP (CCS) dla ICD-9-CM. Projekt kosztów i wykorzystania opieki zdrowotnej (HCUP). 2006-2009 Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej, Rockville, MD.
[21]. Simon TL, Snyder EL, Stowell CP i in. (wyd.). Zasady Medycyny Transfuzyjnej Rossiego. 4 edycja Chichester, Wielka Brytania; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2009.
[22]. Cella DF, Tulsky DS, Gray G, et al. Skala Funkcjonalnej Oceny Terapii Nowotworów: opracowanie i walidacja miernika ogólnego. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 1993; 11: 570-579.
[23]. Cella D, Lai JS, Chang CH, i in. Zmęczenie u pacjentów z rakiem w porównaniu ze zmęczeniem w ogólnej populacji Stanów Zjednoczonych. Rak 2002; 94: 528-538. [PubMed: 11900238]
[24]. PROMIS ZMĘCZENIE I FACIT-ZMĘCZENIE.
