Zastosowanie monitorowania względnej objętości krwi w celu zmniejszenia niedociśnienia śróddialitycznego u hospitalizowanych pacjentów poddawanych dializie
Sep 20, 2023
Niedociśnienie śróddialityczne(IDH) jest częstym powikłaniem hemodializy u pacjentów hospitalizowanych z powoduostre uszkodzenie nerek(AKI), którzy wymagająterapię nerkozastępcząi te zschyłkowa choroba nerek(ESKD), występująca w 20–30% przypadków.1,2 IDH powoduje znaczną zachorowalność i śmiertelność, często skutkuje krótszym czasem leczenia dializą, a w konsekwencji skutkuje mniejsząodpowiednia dializadawki.
KLIKNIJ TUTAJ, ABY OTRZYMAĆ 25% CISTANCHE ECHINAKOZYDUSKOŃCOWA CHOROBA NEREK
Monitorowanie względnej objętości krwi (RBVM) służy do monitorowania hematokrytu i nasycenia tlenem oraz w sposób ciągły raportuje zmiany objętości krwi wewnątrznaczyniowej podczas dializy.4 Dane te są monitorowane w czasie rzeczywistym i można odpowiednio modyfikować leczenie dializą. Większość danych dotyczących RBVM zebrano w warunkach ambulatoryjnych podczas długotrwałych dializ.5,6,S1 W badaniach tych stosowano RBVM głównie w celu poprawy kontroli ciśnienia krwi i zapewnienia odpowiedniego usuwania objętości, ale dane są sprzeczne. Niektóre badania wykazały, że RBVM poprawia ciśnienie krwi i zmniejsza liczbę hospitalizacji,5,6 podczas gdy inne nie wykazały poprawy w zakresie IDH i potencjalnego pogorszenia liczby hospitalizacji wśród pacjentów z ESKD.7 Dane dotyczące stosowania RBVM w leczeniuostre warunki szpitalnejest rzadkie.
25% ECHINAKOZYD CISTANCHE DLASKOŃCOWA CHOROBA NEREK
Przeprowadziliśmy prospektywne badanie poprawy jakości, aby sprawdzić hipotezę, że stosowanie RBVM podczas ostrych sesji hemodializy u hospitalizowanych pacjentów z AKI wymagającychterapię nerkozastępcząa osoby z ESKD zmniejszyłyby IDH.
WYNIKI Do badania włączono ogółem 328 pacjentów, 161 w okresie kontrolnym i 167 w okresie interwencji. Charakterystyka pacjentów była podobna w obu okresach (tabela 1). Przeanalizowaliśmy dane z 357 dializ w okresie kontrolnym i 321 dializ w okresie interwencyjnym. IDH wystąpiło podczas 23,5% wszystkich dializ w okresie kontrolnym i 18,7% w okresie interwencji, ale różnica nie była istotna, iloraz szans {{10}},75 (0,47 –1,1), P ¼ 0,22 (tabela 2). Nie stwierdzono znaczących różnic w modyfikacjach leczenia dializami ani objawach pacjenta (Tabela 2). Nie było różnicy w szybkości ultrafiltracji pomiędzy okresem kontrolnym i interwencyjnym (odpowiednio 6,5 ± 3,6 vs. 7,0 3,5 ml/kg/h, P ¼ 0.08 ). Długość pobytu w szpitalu była znacząco dłuższa w okresie RBVM w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 20,8 29,7 dni w porównaniu z 15,0 22,2 dnia, P ¼ 0.{{56 }}4). Nie stwierdzono istotnej różnicy w długości pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIT) pomiędzy okresem RBVM a okresem kontrolnym (odpowiednio 15,3 ± 23,0 dni vs. 10,0 ± 13,8 dnia, P=0,09). Wśród pacjentów z AKI (n=94) nie było różnicy w zakresie zdarzeń IDH pomiędzy okresem kontrolnym a okresem RBVM (IDH wystąpiło odpowiednio u 25,9% vs. 24,3%, P=0,85).
Siedemdziesięciu dwóch pacjentów otrzymało przenośne dializy na OIOM-ie. Wyjściowe dane demograficzne pacjentów na oddziałach intensywnej terapii przedstawiono w Tabeli 1. Analizując przenośne dializy dostarczane pacjentom na oddziałach intensywnej terapii, ryzyko wystąpienia IDH w przypadku stosowania RBVM było o 29% zmniejszone w porównaniu z okresem kontrolnym (iloraz szans 0,71 , 95% przedział ufności 0.51–0.99, P ¼ {{10}}.04, tabela 2). Podobnie jak w całej grupie, nie było znaczących różnic w modyfikacjach leczenia dializami lub objawach pacjenta podczas leczenia RBVM (Tabela 2). Nie było różnicy we współczynniku ultrafiltracji (odpowiednio 6,2 3,3 vs. 7,3 4,2 P ¼ 0,22) ani długości pobytu (odpowiednio 28,5 29,4 dni vs. 28,3 40,0 dni, P ¼ 0,21)
Tabela 1. Wyjściowe dane demograficzne uczestników
DYSKUSJA
Stwierdziliśmy, że zastosowanie RBVM wiązało się z 29% redukcją IDH u pacjentów poddawanych dializie na OIOM-ie. Odkrycia te sugerują, że RBVM może być przydatny w zmniejszaniu IDH u krytycznie chorych pacjentów. Nie stwierdziliśmy żadnej istotnej różnicy w IDH i RBVM u wszystkich pacjentów poddawanych hemodializie w szpitalu. Może to wskazywać, że jeśli stan pacjentów jest na tyle stabilny, że można ich dializować na oddziale ostrej dializy, a nie przy łóżku pacjenta, wówczas RBVM może nie być tak pomocny w zmniejszaniu IDH.
Większość danych dotyczących RBVM podczas dializy pochodzi od pacjentów ambulatoryjnych z ESKD i jest sprzeczna.5-7 Mniej badań przeprowadzono w warunkach szpitalnych. Pacjenci w stanie krytycznym są już podatni na niestabilność hemodynamiczną i dysfunkcję wielu narządów, a zatem są w grupie większego ryzyka wystąpienia niedociśnienia i powikłań niedokrwiennych w porównaniu z pacjentami hospitalizowanymi. Nawet 5% redukcja IDH może mieć znaczenie kliniczne. Niemniej jednak brakuje danych dotyczących zmniejszenia IDH i rzeczywistych wyników klinicznych u hospitalizowanych pacjentów.
W małym badaniu z udziałem 21 krytycznie chorych pacjentów z sepsą i AKI stwierdzono, że RBVM jest łatwym i wykonalnym narzędziem do zarządzania gospodarką płynami, ponieważ badacze byli w stanie utrzymać równowagę pomiędzy ultrafiltracją a uzupełnianiem naczyń.8 Małe badanie z udziałem 20 dorosłych osób pacjenci z AKI odkryli, że stosowanie RBVM spowodowało zmniejszenie częstości IDH.S3 Niemniej jednak w badaniu z udziałem 74 krytycznie chorych pacjentów z AKI zastosowanie RBVM nie zmniejszyło IDH na oddziałach intensywnej terapii.S4 W tym badaniu odsetek ten był znacząco niższy IDH (tylko 17%) w porównaniu z innymi badaniami. W naszym badaniu nie stwierdziliśmy istotnego zmniejszenia IDH, badając wyłącznie pacjentów z AKI wymagających leczenia nerkozastępczego. U naszych pacjentów na OIOM-ie duży odsetek miał ESKD. Dlatego zastosowanie RBVM w celu zmniejszenia IDH może różnić się u pacjentów z AKI w porównaniu z ESKD i potrzebne są duże prospektywne, randomizowane badania.
Tabela 2. Różnice w wynikach pomiędzy okresami kontrolnymi i okresami monitorowania względnej objętości krwi
W okresie interwencji czas pobytu w szpitalu był istotnie dłuższy. Przyczyna tego nie jest jasna, ale należy ją zbadać w przyszłych badaniach oceniających zastosowanie RBVM w warunkach szpitalnych. Warto zauważyć, że długość pobytu na OIT nie różniła się w obu okresach.
Nasze badanie ma ograniczenia. Po pierwsze, nie było to randomizowane badanie kontrolowane. Ponadto nie mogliśmy wykryć różnic w wynikach, ponieważ było to badanie mające na celu poprawę jakości. Liczba pacjentów poddawanych dializie na OIT była niewielka i możliwość wykrycia znaczących różnic mogła być ograniczona. Zdefiniowaliśmy AKI na podstawie przeglądu wykresów notatek nefrologicznych, a nie wzrostu poziomu kreatyniny w surowicy. Wreszcie, kompetencje pielęgniarskie w zakresie korzystania z RBVM zostały określone przez przełożonych, a nie w drodze pisemnego testu wiedzy. Mocne strony tego badania obejmują dużą populację pacjentów w ramach inicjatywy poprawy jakości, wykorzystanie okresu wstępnego, aby zapewnić pielęgniarkom umiejętność i wygodę korzystania z RBVM oraz wykorzystanie istniejącej technologii już znajdującej się w aparatach do dializy, bez znaczących zmian lub uzupełnień normalny tryb pracy pielęgniarek i/lub lekarzy zajmujących się dializami.
Podsumowując, zastosowanie RBVM zmniejszyło IDH u krytycznie chorych pacjentów poddawanych przerywanej hemodializie na OIOM-ie. Wyniki te sugerują potrzebę przeprowadzenia dużego, randomizowanego, kontrolowanego badania oceniającego zastosowanie RBVM u pacjentów OIT poddawanych dializie i wyników klinicznych.
UJAWNIENIE
JK otrzymał finansowanie od firmy FreseniusOpieka medyczna Terapie nerekGrupa do badań inicjowanych przez badacza. Wsparcie statystyczne zapewnił dr Ficociello zatrudniony przez Fresenius Medical Care. Pozostali autorzy nie deklarowali sprzecznych interesów.
BIBLIOGRAFIA
1. Shingarev R, Wille K, Tolwani A. Postępowanie w przypadku powikłańw terapii nerkozastępczej.Tarcza nasienna. 2011;24:164– 168. https://doi.org/10.1111/j.1525-139X.2011.00828.x
2. Sands JJ, Usvyat LA, Sullivan T i in. Niedociśnienie śróddialityczne: częstotliwość, źródła zmienności i korelacja zwynik kliniczny.Hemodial Int. 2014;18:415–422. https://doi.org/10.1111/hdi.12138
3. Obialo CI, Hernandez B, Carter D. Dostarczona dawka dializy wynosinieoptymalne u pacjentów hospitalizowanych.Jestem J Nephrol. 1998;18: 525–530. https://doi.org/10.1159/000013399
4. Balter P, Artemyev M, Zabetakis P. Metody i wyzwania dlapraktyczne zastosowanie wykorzystania monitora Crit-Line u pacjentówna hemodializie.Purif Krwi. 2015;39:21–24. https://doi.org/10.1159/0003689365. Balter P, Ficociello LH, Taylor PB i in. Jakość na lataprojekt ulepszeń w sprawieFlzarządzanie płynami na podstawie objętości krwimonitorowanie podczas hemodializy.Opinia Curr Med Res. 2015;31:1323–1331. https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1047746
6. Parker TF 3rd, Hakim R, Nissenson AR i in. Jakośćinicjatywa. Zmniejszenie wskaźników hospitalizacji w sposób obiektywnymonitorowanie usuwania objętości.Aktualności Nephrol. 2013;27: 30–36.
7. Reddan DN, Szczech LA, Hasselblad V i in. Krew śróddialitycznamonitorowanie objętości u pacjentów poddawanych hemodializie ambulatoryjnej: apróba losowa.J Am Soc Nephrol. 2005;16:2162–2169. https://doi.org/10.1681/ASN.2004121053
8. Kron S, Leimbach T, Wenkel R i in. Względna objętość krwimonitorowanie podczas terapii nerkozastępczej w stanie krytycznymChorzy z wstrząsem septycznym: doniesienie wstępne.Purif Krwi. 2015;40:133–138. https://doi.org/10.1159/000433415
