Zespół Zinnera i niepłodność: przegląd literatury na podstawie przypadku klinicznego
Mar 21, 2022
Aybike Hofmann1 Franziska Vauth1Wolfgang H. Roesch1
Abstrakcyjny
Zespół Zinnera (ZS) jest rzadką wrodzoną wadą rozwojową związaną z torbielami pęcherzyków nasiennych, niedrożnością przewodu wytryskowego i ipsilateralnąnerkowyagenezja. Dotychczas główny nacisk w leczeniu koncentrowano na pacjentach z objawami. Dlatego zabieg chirurgiczny został zarezerwowany dla tych pacjentów, a leczenie operacyjne ma na celu głównie uśmierzanie bólu. ZS wydaje się często wiązać z niepłodnością, ale diagnoza jest trudna, szczególnie w okresie dojrzewania. Niniejszy przegląd piśmiennictwa dotyczący ZS i niepłodności oparty jest na raporcie medycznym jednego z nastoletnich pacjentów.
Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com
Cistanche herbaDeserticola poprawia sięukład odpornościowy, kliknij tutaj, aby pobrać próbkę
Wstęp
Zespół Zinnera (ZS) jest rzadką chorobą wrodzoną charakteryzującą się torbielowatymi pęcherzykami nasiennymi i niedrożnością przewodu wytryskowego (EDO) w połączeniu z ipsilateralnąnerkowyagenezja [1]. Na ogół ZS pozostaje bezobjawowy do początku współżycia seksualnego. EDO prowadzi do gromadzenia się płynu nasiennego, a następnie do powiększenia pęcherzyków nasiennych [1]. U młodzieży objawy są na ogół niespecyficzne i składają się głównie z bólu, takiego jak dyzuria, częstomocz, ból krocza, zapalenie najądrza i ból po wytrysku [2]. Aż 45 procent pacjentów z ZS dotkniętych jest niepłodnością [2]. Diagnozowanie niepłodności u pacjentów w wieku młodzieńczym jest trudne. Ponieważ leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla pacjentów objawowych, postępowanie operacyjne w ZS koncentruje się przede wszystkim na łagodzeniu bólu i ochronie przeciwstronnego przewodu wytryskowego w celu zachowania płodności. Celem niniejszego przeglądu na podstawie naszego pacjenta jest ocena istniejących danych pod kątem zarządzania ZS i ryzykiem niepłodności, zwłaszcza u pacjentów w wieku młodzieńczym.
Sprawa
Do naszego instytutu skierowano 18-letniego pacjenta płci męskiej z powodu nawracającej makrohematurii. Eksploracja fizyczna i ocena laboratoryjna nie wykazały zmian patologicznych.Nerkowyi badanie USG pęcherza moczowegonerkowyagenezja po lewej stronie i lita masa pojawiająca się w przestrzeni zapęcherzowej (3,5 × 1,4 cm). Podejrzewano ZS. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) potwierdziło obecność powiększonych pęcherzyków nasiennych z treścią białkową lub krwią wewnątrz światła w przestrzeni zapęcherzowej po lewej stronie (patrz ryc. 1). Brakowało lewej nerki, widoczny był resztkowy moczowód.
Ze względu na dolegliwości kliniczne pacjentka przeszła przezcewkowe odkorkowanie torbieli pęcherzyka nasiennego, co natychmiast zatrzymało makrohematurię. Ze względu na głównie dolegliwości kliniczne przewód wytryskowy nie został oznaczony błękitem metylenowym. W pooperacyjnym badaniu ultrasonograficznym przezbrzusznym nie stwierdzono pozostałości masy zapęcherzowej. Kontynuacja 24-miesiąca przebiegła bez zakłóceń. Ze względu na wpływ ZS na płodność pacjentkę poproszono o badanie nasienia 2 lata po zabiegu. Wyniki przeprowadzonego zewnętrznie badania nasienia przedstawiono w tabeli 1. Wyniki badań laboratoryjnych (FSH, LH, prolaktyna i wolny testosteron) mieściły się w granicach normy. USG nie wykazało żadnych anomalii retropęcherzowych. Omówiono możliwość ponownego odsłonięcia błękitem metylenowym w celu zbadania drożności. Pacjent został szczegółowo poinformowany o możliwości spłodzenia dziecka. W tym czasie pacjent nie prosił o dalsze badania.
Embriologia, etiologia i patogeneza
Zespół Zinnera
Torbiele pęcherzyków nasiennych po raz pierwszy opisał Smith w 1872 r. Związek wrodzonych torbieli pęcherzyków nasiennych z jednostronną agenezją nerek został po raz pierwszy opisany przez Zinnera w 1914 r. i dlatego został nazwany ZS. ZS obejmuje triadę torbielowatych pęcherzyków nasiennych, ipsilateralną agenezję nerek i ipsilateralną EDO. Związek ten jest spowodowany nieprawidłowym rozwojem przewodu Wolffa między 4. a 13. tygodniem ciąży [3]. Pączek moczowodu pochodzi z proksymalnej części przewodu Wolffa i nie łączy się z metanerkiem z powodu niepełnej migracji. W konsekwencji zaburzona zostaje rola pączka moczowodu w różnicowaniu blastemy metanerkowej, co prowadzi do ipsilateralnej agenezji nerki i atrezji ipsilateralnego przewodu wytryskowego [1, 4]. Gonada nadal się rozwija, a niewystarczający drenaż płynu nasiennego powoduje torbielowatość pęcherzyka nasiennego [5].
Częstość występowania ZS jest trudna do ustalenia. W literaturze opisano ponad 200 przypadków torbieli pęcherzyków nasiennych związanych z agenezją nerek po tej samej stronie. Podczas badania przesiewowego 280,000 noworodków pod kątem masy nerek za pomocą USG, Sheih i in. stwierdzili 13 przypadków poszerzeń miednicy związanych z agenezją nerek po tej samej stronie, co oznacza częstotliwość 0,00214% [6]. Z drugiej strony, ze względu na szerokie zastosowanie ultrasonografii, coraz częściej rozpoznaje się jednostronną agenezję nerek, zwłaszcza u płodów. Należy wykluczyć prenatalną ipsilateralną wadę rozwojową układu moczowo-płciowego, która występuje u 30–40% dotkniętych chorobą płodów [4].
EDO a niepłodność
W ZS EDO ma wrodzone pochodzenie. EDO można rozróżnić między wrodzoną a nabytą, całkowitą a niepełną oraz anatomiczną a funkcjonalną. Niedrożność czynnościowa jest diagnozą z wykluczenia i opisuje niewydolność perystaltyki pęcherzyka nasiennego [7]. Przyczyny przypadków wrodzonych i nabytych przedstawiono w tabeli 2.
Oceniając 87 pacjentów z podpłodnością EDO, Pryor i Hendry stwierdzili, że dominującą etiologią EDO były wady wrodzone (41 proc.), zespoły poinfekcyjne (22 proc.), urazy (17 proc.), gruźlica (9 proc.), mega - pęcherzyki (9 proc.) i przyczyny nowotworowe (1 proc.) [7, 8].
Pacjenci z EDO mogą mieć azoospermię, ciężką oligozoospermię lub oligoastenoteratozoospermię. W parach badanych pod kątem niepłodności około 15 procent mężczyzn miało azoospermię, która była spowodowana azoospermią obturacyjną u 40 procent dotkniętych nią mężczyzn. Jako specyficzny typ azoospermii obturacyjnej, EDO występuje u 1–5 procent niepłodnych mężczyzn [7]. Około 45 procent mężczyzn dotkniętych ZS jest bezpłodnych [2, 4]. W zbiorczej analizie przeprowadzonej przez Van den Oudena 52 mężczyzn stwierdzono niepłodność u dziewięciu pacjentów, a stan płodności wymieniono u 20 pacjentów. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, niepłodność w związku z ZS została opisana w sześciu pracach, głównie opisach przypadków około 14 pacjentów. Największa seria została opublikowana przez Pace et al. którzy retrospektywnie przeanalizowali 7 pacjentów dotkniętych ZS i niepłodnością. Przegląd opublikowanych danych przedstawiono w tabeli 3.
Zakładając, że w ZS zajęty jest tylko jeden przewód wytryskowy, nie należy spodziewać się azoospermii. Jednak azoospermia w ZS została opisana w kilku doniesieniach literaturowych [9, 10]. Podstawowa patogeneza tego aspektu nie jest jeszcze w pełni poznana. Jednym z możliwych założeń jest to, że jednostronna niedrożność jąder może powodować wytwarzanie przeciwciał przeciwplemnikowych, co skutkuje niepłodnością pomimo niedrożności jąder przeciwstronnych [4]. Cito i in. zaproponowali, że — ze względu na długotrwałą niedrożność — reaktywne formy tlenu mogą pośredniczyć w toksycznym wpływie na reprodukcję u pacjentów z ZS, zmniejszając w ten sposób liczbę plemników w wyniku apoptozy komórek zarodkowych [10]. Inna hipoteza głosi, że swobodny przepływ nasienia w prawidłowym przewodzie przeciwstronnym jest zablokowany z powodu wady wrodzonej w okolicy przewodu wytryskowego [4].
Niemniej jednak potrzebne są dalsze badania, aby zidentyfikować patomechanizm niepłodności u pacjentów z ZS. Ze względu na wysoki wskaźnik niepłodności związanej z ZS, chore chore powinny być badane pod kątem ich stanu płodności.
cistanchepropiedades dlaukład odpornościowy
Prezentacja kliniczna
ZS zwykle pozostaje bezobjawowy przez długi czas. Objawy mają tendencję do pojawiania się dopiero na początku intensywnej aktywności seksualnej. Doniesienia literaturowe opisują okres między 2. a 4. dekadą życia, ale także coraz wcześniejszy początek objawów w okresie dojrzewania w ostatnich latach.
Objawy kliniczne są często niespecyficzne i często związane z bólem, takie jak ból brzucha, miednicy, krocza lub moszny, szczególnie podczas defekacji lub wytrysku. Opisywano również objawy z dolnych dróg moczowych, takie jak bolesne oddawanie moczu, częstość i parcie na mocz, a także zapalenie najądrza, zapalenie gruczołu krokowego i nawracające infekcje dróg moczowych [1].
Niepłodność diagnozowana jest zwykle w wieku dorosłym w kontekście niespełnionego pragnienia posiadania dzieci. Ponieważ ZS wydaje się mieć duży wpływ na płodność, badanie nasienia należy przeprowadzić, gdy dorastający pacjent z ZS osiągnie dorosłość.
Diagnoza
Diagnostyka jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z objawami, ponieważ diagnostyka w przypadkach bezobjawowych jest trudna. W wieku dorosłym najczęściej stosowaną techniką do wstępnej oceny torbieli pęcherzyka nasiennego jest ultrasonografia transrektalna (TRUS). Ponieważ TRUS nie jest opcją dla pacjentów w wieku młodzieńczym, w takich przypadkach do pierwszej oceny wykorzystuje się przezbrzuszne USG. Wyniki obejmują guz torbielowaty w przestrzeni zapęcherzowej oraz brak nerki ipsilateralnej.
Podejrzenie rozpoznania ZS najczęściej potwierdza MRI [4]. Torbiele pęcherzyków nasiennych pojawiają się jako hiperintensywne na obrazach T2-ważonych i jako hipointensywne na obrazach T1-ważonych. Torbiele pęcherzyków nasiennych należy odróżnić od innych zmian torbielowatych miednicy, takich jak torbiele przewodu Müllera lub torbiele łagiewki. Różnicowanie opiera się na położeniu torbieli w stosunku do szyi pęcherza moczowego. Torbiele łagiewki komunikują się z cewką moczową, podczas gdy torbiele przewodu Müllera nie. Torbiele przewodu Müllera mają prawidłowe pęcherzyki nasienne i przewody wytryskowe; anatomicznie opierają się na linii środkowej. Torbiele przewodów wilczych obecne w ZS zlokalizowane są w okolicy przyśrodkowej [1, 4, 11]. Ponadto EDO można zweryfikować za pomocą MRI.
Standardową metodą oceny pacjentów z podejrzeniem EDO jest otwarta wazografia moszny pod kontrolą fluoroskopową lub rentgenowską. Avellino i in. wykazali w swoim przeglądzie, że TRUS z aspiracją pęcherzyków nasiennych jest najskuteczniejszą metodą diagnozy [7]. Porównując TRUS z MRI wewnątrzodbytniczym, Engin i in. stwierdzili, że TRUS jest niezawodną metodą diagnozowania EDO, zwłaszcza w przypadku całkowitej niedrożności. Z drugiej strony rezonans magnetyczny jest korzystny w badaniu tkanek miękkich i zmian torbielowatych [12]. U młodzieży ani TRUS, ani rezonans wewnątrzodbytniczy nie są możliwą metodą diagnozy. Torbiele pęcherzyków nasiennych w połączeniu z ipsilateralną agenezją nerek wykrytą w konwencjonalnym rezonansie magnetycznym jamy brzusznej wskazują na obecność ipsilateralnej EDO.
Dodatkowe informacje można uzyskać za pomocą aspiracji pęcherzyków nasiennych. U pacjentów dorosłych procedura ta jest przeprowadzana pod kierunkiem TRUS. U młodzieży aspirację pęcherzyków nasiennych można przeprowadzić śródoperacyjnie przed właściwą operacją. Większość pacjentów z EDO wykazuje dużą liczbę plemników w aspiracie. Obecność plemników potwierdza nienaruszoną spermatogenezę, a plemniki można w razie potrzeby poddać kriokonserwacji [7, 13].
Kierownictwo
W ZS rozsądne jest zarezerwowanie leczenia chirurgicznego dla pacjentów objawowych, podczas gdy obserwacja jest akceptowalna dla pacjentów bezobjawowych. Opcje leczenia chirurgicznego obejmują zarówno przezcewkowe odsłonięcie, jak i otwartą operację z usunięciem pęcherzyka z lub bez wazoligacji [1]. Operację otwartą można przeprowadzić z dostępu poprzecznego, załonowego, kroczowego lub przezodbytniczego [1, 4, 14]. Ze względu na anatomiczne położenie pęcherzyków nasiennych poniżej pęcherza moczowego, operacja otwarta wiąże się z dużym ryzykiem uszkodzenia powiązanych struktur, takich jak szyja pęcherza, zwieracz zewnętrzny i odbyt [1, 4, 14].
Chirurgia małoinwazyjna zyskała na znaczeniu w ciągu ostatnich kilku lat. Zwłaszcza podejście zrobotyzowane oferuje doskonałą wizualizację za pomocą wizji 3D, co prowadzi do niższych wskaźników urazów ze względu na możliwość bardziej szczegółowego preparowania głębokiej lokalizacji miednicy [15, 16]. W 2003 roku Valla i in. wykonał laparoskopowe wycięcie postępujących torbieli nasiennych u chłopca w wieku 15 miesięcy w celu zachowania płodności. Guz torbielowaty został zdiagnozowany prenatalnie, a jego wielkość zwiększyła się od 12 do 25 mm w okresie 20 miesięcy [17]. Niestety nie zgłoszono żadnych długoterminowych obserwacji, szczególnie w odniesieniu do stanu płodności.
W EDO standardowym leczeniem chirurgicznym jest przezcewkowa resekcja przewodu wytryskowego (TURED). TURNED przeprowadza się poprzez nacięcie werumontanu na poziomie przewodu wytryskowego pętlą elektrokoagulacyjną [7]. Błękit metylenowy można wstrzyknąć do pęcherzyka nasiennego, aby poprzez wypłukiwanie upewnić się, że przeszkoda została całkowicie usunięta [18]. Metoda ta jest porównywalna z metodą przezcewkowego unroefingu w ZS.
Na ten temat dostępnych jest kilka publikacji, od opisów przypadków po ograniczoną liczbę większych badań. Większe badania wykazały poprawę parametrów nasienia u 63,0-83,0 procent pacjentów z EDO ogólnie, u 90,5 procent pacjentów z częściową EDO i u 59,0 procent pacjentów z pełną EDO. Aż 38 procent pacjentów z oligospermią lub azoospermią odzyskało prawidłowe parametry nasienia [7, 19–21]. W jednym z badań wykazano, że leczenie chirurgiczne nie poprawia płodności w przypadku wrodzonych wad przewodu Wolffa [7, 8].
Cistanche tubulosadlaukład odpornościowy
Wniosek
U nawet 45 procent chłopców z ZS niepłodność spowodowana EDO jest częstą współistniejącą diagnozą, o której należy pamiętać przy rozpoznaniu ZS. Ponieważ stan płodności jest trudny do oceny w okresie dojrzewania, pacjentki te powinny być objęte programem kontroli, a po osiągnięciu dorosłości należy przeprowadzić analizę nasienia. Leczenie chirurgiczne zwykle koncentruje się na uśmierzaniu bólu i powinno obejmować technikę ujawnienia drogi nasiennej. Wysoki wskaźnik utrzymywania się azoospermii po interwencji chirurgicznej w ZS może być spowodowany współdziałaniem procesów wpływających na spermiogenezę kontralateralną, które nie zostały jeszcze w pełni poznane. Być może obecnie zalecane leczenie ZS, które koncentruje się przede wszystkim na łagodzeniu bólu, może skorzystać na przeniesieniu uwagi na zachowanie płodności. Wczesne wycięcie zajętego przewodu może zapobiec negatywnemu wpływowi na przeciwstronny układ moczowo-płciowy. Potrzebne są dalsze badania, aby poszerzyć wiedzę na ten temat.
cistanche tubulosa vs deserticolao aspektach nerek
Informacje o finansowaniuFinansowanie Open Access uruchomione i zorganizowane przez Projekt DEAL.
Zgodność ze standardami etycznymi
Konflikt interesów Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.
Uwaga wydawcy Springer Nature pozostaje neutralny w odniesieniu do roszczeń jurysdykcyjnych w publikowanych mapach i powiązaniach instytucjonalnych.
Otwarty dostęp Ten artykuł jest objęty licencją Creative Commons
Uznanie autorstwa 4.0 Licencja międzynarodowa, która zezwala na używanie, udostępnianie, adaptację, dystrybucję i powielanie w dowolnym medium lub formacie, o ile użytkownik poda odpowiednie informacje o oryginalnym autorze (autorach) i źródle, należy podać link licencji Creative Commons i wskazać, czy dokonano zmian. Obrazy lub inne materiały stron trzecich w tym artykule są objęte licencją Creative Commons tego artykułu, chyba że zaznaczono inaczej w limicie kredytowym do materiału. Jeśli materiał nie jest
zawarte w licencji Creative Commons artykułu, a Twoje zamierzone użycie nie jest dozwolone przez przepisy ustawowe lub przekracza dozwolone użycie, musisz uzyskać pozwolenie bezpośrednio od właściciela praw autorskich. Aby wyświetlić kopię tej licencji.
Bibliografia
1. Cascini V, Di Renzo D, Guerriero V, Laurita G, zespół Lelli Chiesa P. Zinner w wieku pediatrycznym: problemy w diagnostyce i leczeniu rzadkiego kompleksu wad rozwojowych. Pediatr z przodu. 2019;7:129.
2. van den Ouden D, Blom JH, Bangma C, de Spiegeleer AH. Diagnostyka i leczenie torbieli pęcherzyków nasiennych związanych z agenezją nerek po tej samej stronie: zbiorcza analiza 52 przypadków. Eur Urol. 1998;33:433-40.
3. Florim S, Oliveira V, Rocha D. Zinner zespół objawiający się przerywanym bólem moszny u młodego mężczyzny. Radio Case Rep. 2018;13:1224-7.
4. Pereira BJ, Sousa L, Azinhais P, Conceição P, Borges R, Leão R i in. Zespół Zinnera: aktualny przegląd literatury na podstawie przypadku klinicznego. Andrologii. 2009;41:322–30.
5. Naval-Baudin P, Carreño García E, Sanchez Marquez A, Valcárcel José J, Romero NM. Wielotorbielowaty pęcherzyk nasienny z agenezją nerek po tej samej stronie: dwa przypadki zespołu Zinnera. Skanuj J Urol. 2017;51:81–4.
6. Sheih CP, Hung CS, Wei CF, Lin CY. Rozszerzenia torbielowate w obrębie miednicy u pacjentów z agenezją lub dysplazją nerek po tej samej stronie. J Urol. 1990;144:324–7.
7. Avellino GJ, Lipshultz LI, Sigman M, Hwang K. Przezcewkowa resekcja przewodów wytryskowych: etiologia niedrożności i możliwości leczenia chirurgicznego. Płod sterylny. 2019;111:427–43.
8. Pryor JP, Hendry WF. Niedrożność przewodu wytryskowego u mężczyzn z niepłodnością: analiza 87 pacjentów. Płod sterylny. 1991;56:725–30.
9. Aghaways ja, Ahmed SM. Interwencja endourologiczna w leczeniu niepłodności u mężczyzny z zespołem Zinnera skutkującym naturalną ciążą. J Endourol Case Rep. 2016; 2:71–3.
10. Cito G, Sforza S, Gemma L, Cocci A, Di Maida F, Dabizzi S i in. Prezentacja przypadku niepłodności w zespole Zinnera: czy długotrwała niedrożność przewodu nasiennego może spowodować uszkodzenie wydzielniczych jąder? Andrologii. 2019;51:e13436–e.
11. Chen HW, Huang SC, Li YW, Chen SJ, Sheih CP. Rezonans magnetyczny torbieli pęcherzyka nasiennego związanego z anomaliami układu moczowego po tej samej stronie. J Formosa Med doc. 2006;105:125–31.
12. Engin G, Kadioğlu A, Orhan I, Akdöl S, Rozanes I. Obrazowanie USG transrektalne i MR wewnątrzodbytnicze w częściowej i całkowitej niedrożności przewodu nasiennego. Badanie porównawcze. Acta Radiol. 2000;41:288–95.
13. Orhan I, Onur R, Cayan S, Koksal IT, Kadioglu A. Aspiracja nasienia pęcherzyka nasiennego w diagnostyce niedrożności przewodu wytryskowego. BJU wewn. 1999;84:1050–3.
14. Kanavaki A, Vidal I, Merlini L, Hanquinet S. Wrodzona torbiel pęcherzyka nasiennego i ipsilateralna agenezja nerek (zespół Zinnera): rzadki związek i jego ewolucja od wczesnego dzieciństwa do okresu dojrzewania. Eur J Pediatr Surg Rep. 2015; 3:98–102.
15. Hong YK, Onal B, Diamond DA, Retik AB, Cendron M, Nguyen HT. Wspomagane robotem laparoskopowe wycięcie objawowych torbieli retropęcherzowych u chłopców i młodych dorosłych. J Urol. 2011;186:2372-8.
16. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Wspomagane robotem wycięcie torbieli pęcherzyka nasiennego związane z agenezją nerek po tej samej stronie. J Endourol. 2007;21:776–9.
17. Valla JS, Carfagna L, Tursini S, Mohaidi MAL, Bosson N, Steyaert H. Wrodzona torbiel pęcherzyka nasiennego: diagnostyka prenatalna i pourodzeniowe wycięcie laparoskopowe z próbą zachowania płodności. BJU wewn. 2003;91:891–2.
18. Pace G, Galatioto GP, Gualà L, Ranieri G, Vicentini C. Niedrożność przewodu wytryskowego spowodowana przez prawy olbrzymi pęcherzyk nasienny z agenezją górnych dróg moczowych po tej samej stronie: malformacja embriologiczna. Płod sterylny. 2008;89:390-4.
19. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Ocena i leczenie niedrożności przewodu wytryskowego u niepłodnego mężczyzny. Płod sterylny. 1993;59:393–7.
20. Kadioglu A, Cayan S, Tefekli A, Orhan I, Engin G, Turek PJ. Czy odpowiedź na leczenie niedrożności przewodu wytryskowego u niepłodnych mężczyzn różni się w zależności od patologii? Płod sterylny. 2001;76:138–42.
21. Aggour A, Mostafa H, Maged W. Endoskopowe zarządzanie niedrożnością przewodu wytryskowego. Int Urol Nefrol. 1998;30:481–5.
