Perspektywy opieki urologicznej nad pacjentami z chorobą Parkinsona Część 2

PRZEGLĄD PD
Epidemiologia ChP

W dowolnym momencie choroba Parkinsona dotyka 1-2 na 1000 populacji. Częstość występowania PD wzrasta wraz z wiekiem, dotyczy 1% populacji powyżej 60. roku życia (22). Średni wiek zachorowania wynosi 60 lat; średni czas trwania choroby od rozpoznania do śmierci wynosi 15 lat.

Coraz więcej osób zdaje sobie sprawę, że utrzymanie zdrowego ciała i negatywnych emocji to pełniejsza definicja zdrowia. Jednym z ważnych elementów zdrowia fizycznego są nasze funkcje poznawcze, zwłaszcza pamięć.

W ostatnich latach wiele osób badało związek między częstością występowania a pamięcią. Badania te pokazują, że na funkcje poznawcze może wpływać szereg schorzeń, w tym choroby układu krążenia, cukrzyca, uszkodzenie mózgu i głęboka depresja. Z drugiej strony różne nawyki związane ze stylem życia, takie jak zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, radzenie sobie ze stresem i odpoczynek, również w pewnym stopniu wpływają na zdolności poznawcze człowieka, w tym na pamięć.

Zdrowe odżywianie jest głównym sposobem na utrzymanie funkcji poznawczych i pamięci. Musimy spożywać wystarczającą ilość błonnika pokarmowego, białka, witamin, minerałów itp., Aby zachować dobry stan zdrowia i poprawić funkcjonowanie mózgu. W szczególności wybieraj produkty bogate w przeciwutleniacze, takie jak jagody, orzechy włoskie, dorsz itp. Produkty te są odporne na działanie wolnych rodników i w ten sposób chronią naszą pamięć.

Oprócz tego ważnym czynnikiem są ćwiczenia aerobowe. Ćwiczenia zwiększają plastyczność mózgu, co oznacza, że ​​nasz mózg może się reorganizować i łączyć z wcześniej różnymi sieciami neuronowymi. Ta plastyczność może pomóc nam szybciej i lepiej reagować podczas uczenia się nowych informacji, a także może poprawić naszą pamięć. To właśnie nazywamy „koordynacją fizyczną i umysłową”, a ćwiczenia mogą poprawić nasze zdrowie fizyczne i funkcje poznawcze.

Radzenie sobie ze stresem i sen są również ważnymi aspektami zdrowia fizycznego i poznawczego. Chociaż wstępne badania sugerują, że regularne osiem godzin snu może nie być bezpośrednio powiązane ze zdrowiem mózgu i pamięcią, radzenie sobie ze stresem ma bezpośredni związek z funkcjonowaniem mózgu człowieka. Stres powoduje, że mózg wydziela substancje chemiczne, takie jak kortyzol, które mogą przejściowo wpływać na łączność sieci neuronowych, wpływając w ten sposób na naszą zdolność koncentracji i zapamiętywania. Dlatego musimy nauczyć się redukować stres, dbać o odpowiednią ilość snu i wyrabiać w sobie dobre nawyki, takie jak ćwiczenia wzmacniające pamięć i ograniczające zakłócenia urządzeń elektronicznych.

Podsumowując, dla tych, którzy chcą mieć zdrowe ciało i silne funkcje poznawcze, kluczowymi czynnikami są zdrowa dieta, umiarkowane ćwiczenia, radzenie sobie ze stresem i sen. Wszystko to może mieć wpływ na nasz ogólny stan zdrowia fizycznego, a także na zdrowie naszej pamięci. Widać, że musimy poprawić pamięć, a Cistanche desericola może znacząco poprawić pamięć, ponieważ Cistanche desericola ma działanie przeciwutleniające, przeciwzapalne i przeciwstarzeniowe, co może pomóc zmniejszyć utlenianie i reakcje zapalne w mózgu, chroniąc w ten sposób zdrowie układu nerwowego. Ponadto Cistanche Deserticola może również promować wzrost i naprawę komórek nerwowych, poprawiając w ten sposób łączność i funkcjonowanie sieci neuronowych. Efekty te mogą pomóc poprawić pamięć, uczenie się i szybkość myślenia, a także mogą zapobiegać rozwojowi dysfunkcji poznawczych i chorób neurodegeneracyjnych.

kliknij poznaj suplementy, aby zwiększyć pamięć

Płeć męska jest uznawana za istotny czynnik ryzyka rozwoju PD. Zarówno zapadalność, jak i częstość występowania PD są 1,5 do 2,0 razy wyższe u mężczyzn niż u kobiet. Wiek zachorowania jest 2,1 roku późniejszy u kobiet (53,4 lat) niż u mężczyzn (51,3 lat) (23).

Ogólna częstość występowania PD wydaje się być niższa w badaniach wschodnich w porównaniu z zachodnimi. W metaanalizie 39 badań europejskich prowadzonych do 2004 r. autorzy podali wskaźnik chorobowości na poziomie 108-257/100000, biorąc pod uwagę jedynie badania wysokiej jakości, w których stosowano standardowe kryterium diagnostyczne (24).

Patogeneza ChP

Głównymi cechami patologicznymi PD są utrata neuronów dopaminergicznych z następczą depigmentacją istoty czarnej pars Compacta i obecność ciał Lewy'ego (25).

Zmiany początkowo występują w grzbietowym jądrze ruchowym nerwu językowo-gardłowego i błędnego oraz w przednim jądrze węchowym. Następnie stopniowo ulegają uszkodzeniu mniej wrażliwe szarości jądrowe i obszary korowe (26).

Uszkodzenia rdzenia kręgowego mogą przyczyniać się do wystąpienia objawów klinicznych (ból, zaparcia, zaburzenia równowagi, dolegliwości z dolnych dróg moczowych i dysfunkcje seksualne), które występują w fazie przedmotorycznej i motorycznej sporadycznej PD (27). PD nie spełnia kluczowych kryteriów rozpoznania jako prionopatia. Niemniej jednak wydaje się, że nieprawidłowe formy a-synukleiny rozprzestrzeniają się w mózgach pacjentów z chorobą Parkinsona.

Odkrycie ciał Lewy’ego i złogów a-synukleiny w innych neuronach płodu przeszczepionych ponad dziesięć lat wcześniej do prążkowia może potwierdzić istnienie patogenu podobnego do prionu jako przyczyny PD (28).

Czynniki ryzyka ChP

Pojawiły się istotne czynniki predykcyjne choroby Parkinsona (w kolejności siły): stosowanie pestycydów, występowanie chorób neurologicznych w rodzinie i historia depresji. Przewidywane prawdopodobieństwo PD wyniosło 92,3% (iloraz szans=12.0), przy czym wszystkie trzy predyktory były pozytywne (29).

Inne potencjalne czynniki ryzyka obejmują toksyny środowiskowe, leki, mikrouraz mózgu, ogniskowe uszkodzenie naczyń mózgowych i defekty genomiczne (30). Istnieje związek pomiędzy niedokrwistością występującą we wczesnym okresie życia a późniejszym rozwojem choroby Parkinsona (31).

Narażenie na toksyny środowiskowe zostało powiązane z neurodegeneracją związaną z chorobą Parkinsona, zwłaszcza metalami ciężkimi, pestycydami i nielegalnymi narkotykami (32). Niektóre choroby zakaźne, takie jak świnka, szkarlatyna, grypa, krztusiec i zakażenia wirusem opryszczki pospolitej, mogą odgrywać rolę w rozwoju PD (33).

Genetyczny wkład w PD

A-synukleina (SNCA) była pierwszym genem PD zidentyfikowanym w dużej rodzinie włosko-amerykańskiej (rodzina Contursi) z dziedziczeniem autosomalnym dominującym (34). W sumie 18 loci PD zostało nominowanych na podstawie analizy powiązań (PARK1-15) lub badań asocjacyjnych całego genomu (PARK16-18).

Zdecydowanie wykazano, że mutacje w obrębie genów w 6 z tych loci (SNCA, LRRK2, PRKN, DJ1, PINK1 i ATP13A2) powodują rodzinny parkinsonizm.

Ponadto powszechne polimorfizmy w obrębie 2 z tych samych genów (SNCA i LRRK2) oraz zmienność w 2 innych genach nieprzypisanych do locus PARK (MAPT i GBA) są obecnie dobrze potwierdzonymi czynnikami ryzyka PD (35).

Cechy kliniczne PD

Na chorobę Parkinsona składa się szereg objawów motorycznych i niemotorycznych (tabela 1). Do najczęściej identyfikowanych objawów motorycznych choroby Parkinsona zalicza się bradykinezję, drżenie spoczynkowe, sztywność i utratę odruchów posturalnych, chociaż w trakcie postępu choroby można zidentyfikować także inne cechy kliniczne. takie jak dysfunkcja opuszki, nieprawidłowości neurookulistyczne i zaburzenia oddechowe (36).

Większość objawów innych niż motoryczne nie reaguje w pełni na lewodopę i sugeruje się, że manifestują się patologią pozaskórną. Objawy te obejmują objawy autonomiczne, senne, sensoryczne i neuropsychiatryczne (37).

Diagnoza ChP

W klinicznych kryteriach diagnostycznych PD opracowanych przez Movement Disorder Society (MDS) wymieniono, że pierwszym istotnym kryterium jest parkinsonizm, definiowany jako bradykinezja, w połączeniu z co najmniej jednym drżeniem spoczynkowym lub sztywnością.

Po rozpoznaniu parkinsonizmu rozpoznanie klinicznie ustalonej choroby Parkinsona wymaga braku bezwzględnych kryteriów wykluczenia, co najmniej dwóch kryteriów pomocniczych i braku sygnałów ostrzegawczych (38). Te kryteria i sygnały ostrzegawcze podsumowano w tabeli 2.

Wczesne upadki, słaba odpowiedź na lewodopę, symetria objawów motorycznych, brak drżenia i wczesna dysfunkcja układu autonomicznego są prawdopodobnie przydatne w różnicowaniu innych zespołów parkinsonowskich od PD.

Podanie lewodopy lub apomorfiny oraz badanie węchu są prawdopodobnie przydatne w różnicowaniu choroby Parkinsona od innych zespołów parkinsonowskich (39). Strukturalny rezonans magnetyczny jest przydatny w różnicowaniu choroby Parkinsona od wtórnych i atypowych postaci parkinsonizmu.

Tomografia komputerowa emisyjna pojedynczego fotonu 123I-ioflupanu (SPECT) jest skutecznym narzędziem w diagnostyce różnicowej między drżeniem niezwyrodnieniowym i ChP. Sercowa 123I-metajodobenzyloguanidyna SPECT i pozytronowa tomografia emisyjna 18F-FDG (PET) mogą potencjalnie różnicować PD od atypowego parkinsonizmu (40).

Diagnostyka różnicowa

Chociaż najczęstszą przyczyną parkinsonizmu jest choroba Parkinsona, diagnostyka różnicowa uwzględnia wiele innych przyczyn parkinsonizmu. Oprócz parkinsonizmu polekowego, związanego ze zmianami w obwodzie zwojów podstawy mózgu wtórnymi do blokady receptorów dopaminergicznych, najczęstszymi objawami naśladującymi PD są zespoły parkinsonowskie, takie jak MSA i postępujące porażenie nadjądrowe, otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB), parkinsonizm naczyniowy (VP), zespół parkinsonowski związany z chorobą naczyń mózgowych (41).

Zarządzanie PD

Dostępnych jest kilka leków stosowanych w leczeniu zaburzeń motorycznych w chorobie Parkinsona. Po pierwsze, stosuje się leki zwiększające poziom dopaminy w mózgu, takie jak lewodopa. Ponadto stosowano leki naśladujące dopaminę, takie jak agoniści dopaminy.

Wreszcie, stosuje się leki hamujące rozkład dopaminy. Inhibitory MAO-B mogą hamować aktywność monoaminooksydazy B. Zwykle inhibitory MOA-B zmniejszają objawy PD. Selegilina lub deprenyl jest jednym z inhibitorów MOA-B, który wraz z lewodopą jest bardzo aktywny w leczeniu choroby Parkinsona. Tolkapon zmniejsza również zapotrzebowanie pacjentów na lewodopę, ale może powodować ciężką hepatotoksyczność.

Istnieją dwa rodzaje inhibitorów katecholo-O-metylotransferazy (COMT) – entakapon i tolkapon. W celu zmniejszenia dawki lewodopy stosuje się inhibitory COMT (42). U większości pacjentów z ChP fluktuacje motoryczne i dyskinezy mają stosunkowo łagodny przebieg i można je odpowiednio opanować poprzez dostosowanie dawki leku doustnego.

Jednakże u pacjentów, u których pomimo zoptymalizowanej terapii medycznej występują zaburzenia motoryczne i dyskinezy powodujące niepełnosprawność, należy rozważyć terapię wspomaganą urządzeniami (43).

W ramach wielu badań eksperymentalnych sprawdzane będzie zastosowanie przeciwciał do celowania i degradowania zewnątrzkomórkowych cząsteczek synukleiny. Wykazano, że bierne i aktywne techniki immunizacji przeciwko α-synukleinie wykazują działanie neuroprotekcyjne w modelach zwierzęcych (44).

WYNIKI UROLOGICZNE CHP

Częstość występowania objawów urologicznych w populacji osób z ChP

Siedemdziesiąt cztery procent pacjentów z chorobą wczesną lub umiarkowaną zgłasza więcej niż jeden objaw zaburzeń pęcherza moczowego. Ciężkie objawy pęcherza moczowego zgłaszane są u 27-39% pacjentów z ChP. Zarówno objawy przechowywania, jak i oddawania moczu są bardzo częste u pacjentów z PD.

Ponad 50% pacjentów ma objawy OAB (45). Nasilenie choroby neurologicznej koreluje z występowaniem zaburzeń oddawania moczu, co potwierdza wyniki innych badań, które wykazały, że objawy dolnych dróg moczowych (LUTS) nasilają się wraz z progresją PD (46).

Urologiczne objawy kliniczne

Schemat i mechanizm objawów spichrzania został częściowo wyjaśniony, ponieważ najpowszechniej proponowaną hipotezą jest to, że zwoje podstawne mają ogólnie działanie hamujące na odruch mikcji u zdrowych osób, a wraz z utratą komórek w istocie czarnej rozwija się nadmierna aktywność wypieracza w wyniku niezdolności do oddawania moczu. aktywują hamowanie toniczne za pośrednictwem receptora dopaminy D1.

Równoległy mechanizm może polegać na tym, że w PD hamujące neurony dopaminergiczne pochodzące z istoty czarnej mogą być bardziej uszkodzone niż stymulujące neurony dopaminergiczne pochodzące z brzusznego obszaru nakrywkowego, wywołując w ten sposób pilność i częstotliwość.

Upośledzona informacja sensoryczna z szarości okołoprzewodowej może również przyczyniać się do objawów spichrzeniowych (47). Jednakże te zaburzenia oddawania moczu nie zostały jeszcze wyjaśnione i istnieje tylko kilka doniesień, że występuje zmniejszona aktywność wypieracza reagująca na dopę lub upośledzona relaksacja cewki moczowej, a zaleganie moczu po mikcji (PVR) nie zdarza się często. Odkrycia te sugerują, że wcześni i nieleczeni pacjenci z ChP również mają nie tylko zaburzenia spichrzania, ale także głównie subkliniczne zaburzenia oddawania moczu (48).

Aktywność wypieracza lub niedrożność ujścia pęcherza moczowego (BOO) leżą u podstaw mechanizmu objawów związanych z oddawaniem moczu u pacjentów z PD. Pacjenci z PD w większości utrzymują akceptowalną wydajność oddawania moczu i małą objętość PVR.

Tymczasem choroba Parkinsona dotyka głównie osoby starsze, pokrywając się z grupą wiekową o dużej zachorowalności na łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH). Neurogenny BOO u pacjentów z PD w dalszym ciągu przyciąga mniej uwagi [49]. Dyssynergia zwieracza wypieracza (DSD) jest rzadką przyczyną zaburzeń oddawania moczu w PD. DSD zaobserwowano podczas oddawania moczu z częstością 0-3% (50). Niedoczynność pęcherza moczowego u aż do 50% pacjentów z PD.

Mechanizm osłabienia wypieracza w PD pozostaje niejasny i wymaga dalszych badań (51). Badania sugerują, że słaby wypieracz w chorobie Parkinsona może mieć pochodzenie centralne. Należy uważnie monitorować PVR u pacjentów z PD i zaawansowanymi zaburzeniami chodu, ponieważ u takich pacjentów PVR może się zwiększyć (52). Objawy obturacyjne mogą wynikać z leczenia określonymi lekami przeciw parkinsonizmowi.

Należy również zauważyć, że ciała Lewy'ego można zobaczyć w kilku typach neuronów, w tym w ośrodkowych i obwodowych elementach autonomicznego układu nerwowego, w zaawansowanej chorobie Parkinsona. Zatem objawy obturacyjne u pacjentów z PD mogą wynikać z hipoodruchu podczas oddawania moczu spowodowanego upośledzeniem autonomicznego układu nerwowego (53). Mechanizmy odpowiedzialne za objawy ze strony układu moczowego u pacjentów z ChP podsumowano na rycinie 1.

Neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych (NLUD) może powodować u pacjentów stany lękowe i depresję. Badanie przeprowadzili Benli i in. w celu zbadania, czy NLUD, często obserwowany w PD, wpływa na rozwój lęku i depresji u tych pacjentów. W badaniu wzięło udział 32 mężczyzn (66,6%) i 16 kobiet (33,3%); łącznie zarejestrowano 48 podmiotów. Stwierdzono, że częstość występowania NLUD, lęku i depresji była zwiększona w chP. Ponadto stwierdzono, że NLUD jest czynnikiem ryzyka rozwoju lęku i depresji (54).

Skale kliniczne

Skala wyników leczenia PD dla objawów autonomicznych (SCOPA-AUT) to specyficzna skala służąca do oceny dysfunkcji autonomicznej u pacjentów z PD. Obejmuje sześć elementów układu moczowego, które oceniają zarówno fazę przechowywania, jak i oddawania moczu. SCOPA-AUT jest skalą akceptowalną, spójną, wiarygodną i ważną (55).

Międzynarodową skalę objawów prostaty (IPSS) stosowano zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet u pacjentów z chorobami neurologicznymi; kilka zespołów stosowało go u pacjentów z PD, w tym w stadium zaawansowanym i po DBS. Do oceny objawów ze strony układu moczowego u pacjentów z chorobą Parkinsona stosowano wynik Overactive Bladder SymptomScore (OABSS), ale wymaga on dalszej walidacji (56).

Wyniki badań urodynamicznych

Badanie urodynamiczne zaleca się u pacjentów płci męskiej z ChP i zaburzeniami oddawania moczu. Może wykazywać hiperrefleksję wypieracza związaną z BOO lub dysfunkcję wypieracza w przypadku BOO (57). Wyniki badania urodynamicznego mogą różnicować pacjentów z MSA od pacjentów z PD.

U pacjentów z MSA wykazano niższe maksymalne natężenie przepływu, większy PVR ze zmniejszoną podatnością i upośledzoną kurczliwością, podczas gdy u pacjentów z ChP częściej występowała nadreaktywność wypieracza i związany z nią wyciek (58). Badanie przeprowadzone przez Vurture i wsp. zdecydowanie sugeruje, że zdecydowaną większość objawów OAB u pacjentów z PD można przypisać DO w badaniu urodynamicznym (97,1%).

Jednakże wysoki odsetek innych nieprawidłowości, takich jak BOO (36,8%), niedoczynność wypieracza (47%) i zwiększone PVR (16,7%) sugerują, że neurogenny DO nie jest jedyną przyczyną objawów OAB u pacjentów z PD (59).

Szczególny nacisk na nokturię w PD

Nokturia jest częstym objawem niemotorycznym w PD, ale została słabo zbadana. Nokturia może objawiać się zmniejszoną pojemnością pęcherza czynnościowego lub wielomoczem nocnym, jednak najczęściej przyczyna jest wieloczynnikowa. Wiadomo, że w zaburzeniach snu u chorych na ChP występują zaburzenia regulacji rytmu dobowego, które mogą również przyczyniać się do nokturii [60].

Dziennik pęcherza umożliwia prospektywną ocenę objawów pęcherza moczowego w czasie rzeczywistym, co jest opłacalne i stosunkowo proste do przeprowadzenia przez pacjenta. Zapewnia dokładniejszą ocenę częstotliwości oddawania moczu w nocy i objętości wydalanego w nocy moczu. Dziennik pęcherza moczowego jest niezbędnym narzędziem w ocenie nokturii u pacjentów z PD (61).

Postępowanie w objawach spichrzania (objawy OAB) u pacjentów z PD

Szczegółowy algorytm postępowania w przypadku objawów spichrzeniowych u pacjentów z ChP podsumowano na rycinie 2.

Ogólne środki i leczenie fizykalne Terapia behawioralna obejmuje ćwiczenia mięśni dna miednicy, trening pęcherza oraz leczenie płynów i zaparć. Lekarze powinni rozważyć terapię behawioralną jako wstępne leczenie objawów ze strony układu moczowego w PD.

Wykazano to w niewielkim badaniu przeprowadzonym przez Vaughana i wsp. (62). Badanie przeprowadzili McDonald i in. ocena wykonalności i skuteczności treningu pęcherza (BT) w przypadku kłopotliwych LUTS w chorobie Parkinsona.

Zrandomizowano trzydziestu ośmiu uczestników (18 do poradnictwa konserwatywnego (CA), 20 do grup BT). Zarówno CA, jak i BT wiązały się ze znaczną poprawą objętości mikcji, liczby mikcji, punktacji nasilenia objawów i parametrów jakości życia (wszystkie p < 0,05).

Po 12 tygodniach, w porównaniu z CA, BT wiązało się ze znaczącą przewagą w postrzeganiu poprawy przez pacjenta (p=0,001). Po 20 tygodniach BT nadal wiązało się z większą poprawą zakłóceń w życiu codziennym (63).

Terapia dopaminergiczna

Nie jest pewne, czy leki L-dopa mogą poprawić zaburzenia mikcji. Niektórzy donoszą, że L-dopa łagodzi objawy oddawania moczu, ale inni zgłaszali sprzeczne wyniki. Ponadto nieznany jest wpływ L-dopy na czynność pęcherza moczowego (64).

Donoszono, że ostra mieszana stymulacja receptorów D1 i D2 przez apomorfinę zmniejsza opór przy wypływie z pęcherza. Z drugiej strony, donoszono, że ostra stymulacja dopaminergiczna przez prowokację L-dopą nasila nadreaktywność wypieracza i zmniejsza pojemność pęcherza u pacjentów z PD. Jednakże pogarszający się efekt ostrego podania L-dopy jest sprzeczny z doświadczeniem klinicznym dotyczącym poprawy czynności pęcherza moczowego zgłaszanym przez PD podczas terapii L-dopą (65).

Odkrycia te sugerują, że wpływ leczenia dopaminergicznego na kontrolę pęcherza moczowego jest bardzo różny, w zależności od jego aktywności precepcyjnej, co powoduje, że skumulowany efekt codziennego leczenia wielolekowego jest trudny do przewidzenia. Połączona, zrównoważona aktywacja receptorów D1/D2 może być korzystna w leczeniu objawów ze strony układu moczowego spowodowanych hiperrefleksją wypieracza w chorobie Parkinsona, jak wykazali Brusa i wsp.

Przeprowadzili otwarte badanie, w którym lewodopa o przedłużonym uwalnianiu stosowana przed snem wykazała znaczną poprawę w zakresie objawów OAB, zwłaszcza nokturii (66). Winge i in. w swoim badaniu stwierdzili, że terapia dopaminergiczna łagodzi zaburzenia funkcji poznawczych, ponieważ wydaje się poprawiać funkcjonalną kontrolę pęcherza u pacjentów, którzy odnoszą korzyści z leczenia farmakologicznego w fazie przechowywania (67).

For more information:1950477648nn@gmail.com