Czynniki ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek: badanie u dzieci przed okresem dojrzewania

3 | WYNIKI

Badaniami objęto sto dwadzieścia pięć dzieci. Charakterystykę pacjentów przedstawiono w Tabeli 1 i zróżnicowano na pacjentów z chorobą kłębuszkową lub inną niż kłębuszkowa. Większość pacjentów (90, 72%) stanowili czarnoskórzy Afrykanie, a w momencie włączenia do badania większość była w wieku poniżej 7 lat. Rozpoznano prawie dwukrotnie więcej schorzeń niekłębuszkowych (81) niż kłębuszkowych (44). Dzieci z chorobami niezwiązanymi z kłębuszkami były młodsze, w większości stanowili mężczyźni i częściej występowało u nich poważnie zahamowany wzrost. Nadciśnienie leczono różnymi kombinacjami CCB, beta-blokerów i ACE. Przy wejściu 40 pacjentów (32%) otrzymało ACEi, a przy wyjściu 18 pacjentów (14%). Żaden z pacjentów nie osiągnął w okresie badania okresu pokwitania, a tylko u kilku osiągnięto etap 2 rozwoju według Tannera. Żaden z nich nie przekroczył etapu 2, niezależnie od wieku. Pacjenci byli obserwowani przez średni okres 3,1 (IQR=1,8–6) lat.

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ CISTANCHE DLACHOROBA Kłębuszkowa lub Niekłębuszkowa

Niepełne dane uzyskano dla kwasicy (n 3) i białkomoczu (n 4). (Tabele 1 i 2). Stanowi to 0,93% zbiorów danych klinicznych i biochemicznych.

Prawie jedna trzecia (31%) pacjentów pochodziła z obszarów wiejskich, a 14% z zubożałych osiedli podmiejskich. W 18% przypadków rodzina nie miała stałego dochodu. Znaczna część rodzin utrzymywała się ze stypendiów socjalnych. Czas dojazdu do poradni nefrologicznej u 35% pacjentów wynosił ponad 4 godziny. Tylko 37% pacjentów zostało przywiezionych do kliniki transportem prywatnym. Czynniki te były odpowiedzialne za pewne problemy w zakresie obserwacji i przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

W momencie zakończenia badania u 42 (34%) pacjentów przewlekła choroba nerek osiągnęła stopień 5. CKD. Dane kliniczne i laboratoryjne oraz ich związek z progresją do 5. stopnia PChN przedstawiono w Tabeli 2. Przedstawia ona odsetek pacjentów z każdego czynnika ryzyka, który rozwinął się do niewydolności nerek. Analiza jednoczynnikowa wykazała, że ​​białkomocz i choroba kłębuszkowa są istotne, a choroba w stadium 4 marginalnie związana z progresją. Spośród modyfikowalnych skutków klinicznych PChN niedokrwistość, kwasica i nadciśnienie nie osiągnęły istotności statystycznej jako czynniki ryzyka progresji, podczas gdy białkomocz już tak. Kwasicę metaboliczną stwierdzono w momencie przyjęcia do badania u 13 z 15 dzieci z chorobą inną niż kłębuszkowe, które osiągnęły punkt końcowy, ale to również nie osiągnęło istotności statystycznej (str. 0,2). Subanaliza płci pacjentów wykazała, że ​​dziewczęta statystycznie osiągnęły punkt końcowy wcześniej niż chłopcy.

Wieloczynnikowa analiza regresji wykazała, że ​​białkomocz, CKD w stadium 4 i choroba kłębuszkowa są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi progresji do niewydolności nerek (Tabela 3).

Mediana czasu przeżycia w zakresie czynności nerek u wszystkich pacjentów wyniosła 10,8 lat. Czasy przeżycia funkcji nerek i współczynniki ryzyka dla każdego czynnika ryzyka przedstawiono w Tabeli 4. Przedstawia ona medianę czasu przeżycia dla każdej kategorii ryzyka. W tej analizie istotne znaczenie miała choroba kłębuszków nerkowych, białkomocz i płeć żeńska, a niedokrwistość była marginalna, co było predyktorem krótszego czasu przeżycia nerek. Przedstawiają to krzywe Kaplana-Meiera na rycinie 1 dla trzech czynników. Kwasica i nadciśnienie nie były istotnie powiązane z czasem do wystąpienia niewydolności nerek. Regresja wieloczynnikowa wykazała, że ​​białkomocz, CKD w stadium 4 i choroba kłębuszkowa są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi wcześniejszej niewydolności nerek. Płeć żeńska była marginalnie przewidywalna (Tabela 5).

Szybkość spadku GFR u wszystkich pacjentów podczas całego okresu obserwacji obliczono jako roczny spadek dla choroby kłębuszkowej i niekłębuszkowej. Spadek o ponad 5 ml/min/1,73 m2/rok wystąpił u 82% pacjentów z chorobami kłębuszkowymi w porównaniu z 5% z chorobami niezwiązanymi z kłębuszkami. U czterdziestu ośmiu (38%) pacjentów wskaźnik GFR zmniejszył się o<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR =
3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of
1.27.

4|DYSKUSJA

W tym badaniu zbadano powiązanie zmiennych związanych z postępem PChN u dzieci w wieku przed okresem dojrzewania ze względu na hipotezę, że na zmienne mogą wpływać fizjologiczne skutki dojrzewania. Pogorszenie czynności nerek w okresie dojrzewania jest zjawiskiem znanym nefrologom dziecięcym. Przyczyny są niepewne i słabo zbadane.13,14 Racjonalnym wyjaśnieniem progresji jest dodatkowe obciążenie pracą narzucane przez rosnącą masę ciała w okresie dojrzewania, w tym masę mięśniową, ograniczonej liczbie pozostałych funkcjonujących nefronów. Z tych powodów uznano za przydatne zbadanie czynników związanych z postępem PChN, niezwiązanych ze szkodliwymi skutkami dojrzewania.

Rycina 1 Krzywe Kaplana-Meiera przeżycia nerek porównujące chorobę kłębuszkową i niekłębuszkową w A, pokazujące wpływ białkomoczu w B i CKD w stadium 4 w C i dla wszystkich pacjentów w D

Badania dotyczące progresji PChN u dzieci niezmiennie obejmują młodzież i osoby w wieku po dojrzewaniu, podczas gdy żadne z dzieci objętych tym badaniem nie osiągnęło dojrzałości płciowej w okresie obserwacji. Niektóre czynniki predykcyjne progresji w tym badaniu były podobne do tych w innych badaniach z udziałem dzieci i młodzieży. We wszystkich badaniach konsekwentnie stwierdza się, że białkomocz i choroba kłębuszkowa są silnymi czynnikami prognostycznymi,18 co zostało potwierdzone w badanych tutaj dzieciach przed okresem dojrzewania. Jednakże u naszych pacjentów nie występowały niektóre zmienne dotyczące progresji, które w innych badaniach uznano za istotne. W kilku badaniach z udziałem dzieci i młodzieży donoszono, że nadciśnienie tętnicze jest istotnym czynnikiem prognostycznym postępu choroby. Badanie ESCAPE, w którym wzięły udział dzieci do 18. roku życia, wykazało, że ścisła kontrola ciśnienia krwi korzystnie wpływa na opóźnienie postępu PChN u dzieci.9 W raporcie Warady i wsp. również to wykazali: nadciśnienie wiązało się ze skróceniem czasu do wystąpienia złożonego punktu końcowego dotyczącego czynności nerek o 67%.8 Jednakże do tego badania włączono dzieci do 16. roku życia, przy średnim wieku wynoszącym 11 lat u dzieci z chorobą inną niż kłębuszkowa, i 15 lat z chorobą kłębuszkową. W raporcie z rejestru North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) dzieci z nadciśnieniem tętniczym osiągały stadium 5 PChN dwa lata wcześniej niż dzieci bez nadciśnienia.10 W tych badaniach dzieci w wieku przed okresem dojrzewania nie były kategoryzowane ani analizowane oddzielnie. W bieżącym badaniu 69 dzieci (55%) miało nadciśnienie w momencie zgłoszenia, ale nie było to istotnie powiązane z progresją PChN do punktu końcowego.

Niedokrwistość jest częstą konsekwencją PChN. W licznych badaniach wykazano związek tej choroby z progresją choroby.7,8,18 Leczenie niedokrwistości u niedializowanych dzieci z przewlekłą chorobą nerek jest trudne i niezadowalające. Jednakże w trakcie tego badania zaobserwowano niewielką zmianę w występowaniu anemii. Sześćdziesięciu dwóch (49,6%) naszych pacjentów miało anemię w momencie rozpoczęcia badania, a 59 (47,2%) w momencie zakończenia badania. Anaemia nie była istotnie powiązana z progresją do punktu końcowego.

Pojawienie się pacjentów z zaawansowaną chorobą było przewidywalnie związane z progresją. Wykazano to w innych badaniach.1,7,10,14 Zostało to potwierdzone w tym badaniu, w którym iloraz szans na osiągnięcie punktu końcowego u pacjentów z PChN w stadium 4 w momencie rozpoczęcia leczenia wynosił 6,95.

Konsekwentnie wykazano, że białkomocz jest istotnym czynnikiem prognostycznym progresji PChN u dorosłych, a także w badaniach pediatrycznych,11,12,18, szczególnie u pacjentów z chorobami kłębuszkowymi, którzy są również bardziej narażeni na rozwój nadciśnienia. Na podstawie kohorty CKiD Wong i wsp. podali, że u pacjentów z zaburzeniami kłębuszkowymi powodującymi CKD poziom UPCR był średnio o 140% wyższy niż u pacjentów z etiologią inną niż kłębuszkowa.11 Podstawowe przyczyny przewlekłej choroby nerek mogą zatem wiązać się z różnym poziomem białkomoczu. i tempo progresji. Szybka progresja występuje zazwyczaj w grupie młodzieży, w której występuje również większa częstość występowania kłębuszkowego zapalenia nerek. W tym badaniu przeprowadzonym z udziałem dzieci w okresie przedpokwitaniowym potwierdzono, że białkomocz i zaburzenia kłębuszkowe są czynnikami predykcyjnymi progresji PChN. Wydaje się zatem, że te dwa czynniki wpływają na postęp dysfunkcji nerek niezależnie od skutków dojrzewania.

Donoszono, że kwasica metaboliczna jest powiązana z progresją PChN.8,19 Harambat i wsp. w dużej grupie dzieci podzielili kwasicę na trzy stopnie. Poziom wodorowęglanów<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.

Analizę porównawczą przeżycia nerek u chłopców i dziewcząt przeprowadzono ze względu na wyraźnie wolniejszą progresję PChN u kobiet.21 W badaniu CKiD obejmującym dzieci w każdym wieku PChN postępowała szybciej u chłopców niż u dziewcząt.8 Jednak w naszej kohorcie , dziewczęta częściej osiągały stadium 5 PChN niż chłopcy. Sugeruje to, że zmiany fizjologiczne w okresie dojrzewania i po nim w różny sposób wpływają na postęp PChN u chłopców i dziewcząt.

O ile nam wiadomo, nie opublikowano żadnych badań dotyczących postępu PChN wyłącznie u dzieci przed okresem dojrzewania. Niektóre badania wspominały o progresji w tej grupie dzieci.13,14 Mitsnefes i wsp. porównali niektóre grupy wiekowe dzieci z PChN i odkryli, że u dzieci w wieku 6–12 lat i 13–17 lat postęp był znacznie szybszy niż u dzieci w wieku 2–5 lat. lat.10 Raport NAPRTCS wykazał, że u dzieci w wieku 2–5 lat i dzieci w wieku 6–12 lat współczynnik ryzyka progresji PChN wynosi mniej niż 1.7 Wyniki te sugerują, że PChN u młodszych dzieci postępuje wolniej niż u dzieci w okresie dojrzewania i starszych. Jednakże struktura obecnego badania różniła się od przytoczonej w tym sensie, że uwzględniliśmy jedynie dzieci w wieku przed okresem dojrzewania, a analiza statystyczna skupiła się wyłącznie na tej grupie. Wydaje się, że u dzieci w okresie przed okresem dojrzewania nie występują pewne typowe czynniki ryzyka rozwoju PChN, zgłaszane w badaniach obejmujących starsze dzieci.

Zaskakujący jest brak nadciśnienia i niedokrwistości jako czynników ryzyka progresji do punktu końcowego u naszych pacjentów. Mogą istnieć wyjaśnienia fizjologiczne, takie jak natura tętnic i erytropoeza w tym wieku. Ponadto dzieci były młodsze i dlatego były narażone na skutki PChN przez krótszy okres czasu. Możliwe, długoterminowe konsekwencje niedokrwistości i nadciśnienia tętniczego nie zostały jeszcze poznane

Spośród zmiennych wpływających na postęp PChN w tym badaniu niemodyfikowalne są zaburzenia kłębuszkowe i objawy zaawansowanej choroby. Białkomocz, który można modyfikować, leczono ACEi. Chociaż wpływ ACEis na białkomocz, zwłaszcza u dzieci afrykańskich, jest nieznany, białkomocz był jednak istotnym czynnikiem predykcyjnym progresji w tym badaniu. Potwierdzenie tego modyfikowalnego stanu jako czynnika ryzyka progresji może wynikać z faktu, że korzystny wpływ ACE na białkomocz może być przemijający.22

To badanie ma ograniczenia. Dzieci nie obserwowano przez cały okres dojrzewania, aby zaobserwować wpływ leku na postęp PChN. W badaniu nie uwzględniono także grupy porównawczej dzieci po okresie dojrzewania.

Podobnie jak w przypadku wszystkich badań baz danych, brakowało niektórych danych, chociaż w tym badaniu było to minimalne (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.

Badanie przeprowadzono w kraju rozwijającym się, w związku z czym napotkano pewne wyzwania logistyczne. Ze względu na duże odległości do podróży pacjenci czasami opuszczali wizyty, a próbki moczu nie zawsze pochodziły z porannej zbiórki mikcji. Czasami leki przepisane na receptę były niedostępne. Czynniki te mogły mieć wpływ na tempo postępu PChN w tej kohorcie.

W badaniu tym oceniano jedynie zmienne, które były obecne w momencie rekrutacji i dlatego nie uwzględniono wpływu późniejszego leczenia, np. leczenia nadciśnienia. Uważamy jednak, że nasze ustalenia są możliwe do utrzymania, ponieważ pacjenci byli leczeni zgodnie z wytycznymi KDIGO. W kilku cytowanych badaniach zastosowano podobny schemat.7,8,16

Podobnie jak w przypadku wielu tego typu badań klinicznych, w naszym przypadku wartość GFR szacuje się wyłącznie na podstawie przyłóżkowego wzoru Schwartza, a nie CKidU25. Dokonano tego w celu ujednolicenia wyników oraz dlatego, że Cystatyna C nie jest dostępna w laboratoriach państwowych w Republice Południowej Afryki. Ponadto pomiary kreatyniny w surowicy mogą być niespójne w różnych laboratoriach. Jednakże w tym badaniu występuje pewna jednolitość, ponieważ tylko dwa laboratoria były odpowiedzialne za badania laboratoryjne.

5|WNIOSEK

Progresja PChN do niewydolności nerek może być różna u dorosłych, młodzieży i małych dzieci. W badaniu tym oceniano czynniki ryzyka progresji u dzieci przed okresem dojrzewania. Obecność w początkowej ocenie wspólnych, modyfikowalnych wskaźników postępu PChN, takich jak nadciśnienie, niedokrwistość i kwasica, nie pozwalała przewidzieć progresji do ESKD u dzieci, które nie osiągnęły jeszcze okresu dojrzewania. W tej kohorcie niezależnymi czynnikami predykcyjnymi były jedynie choroba kłębuszkowa, białkomocz i przewlekła choroba nerek w stadium 4. Brak wpływu czynników modyfikowalnych na postęp PChN w tym badaniu sugeruje, że więcej badań nad podstawowymi procesami patologicznymi u dzieci w okresie przed okresem dojrzewania może ujawnić cele bardziej podatne na leczenie.

BIBLIOGRAFIA

1. Furth SL, Abraham AG. Jerry-Fluker i in. Zaburzenia metaboliczne, czynniki ryzyka chorób układu krążenia i spadek GFR u dzieci z przewlekłą chorobą nerek. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2132-2140. doi:10.2215/CJN.07100810

2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C i in. Raport roczny dotyczący danych dotyczących nerek w Stanach Zjednoczonych za rok 2008. Am J. Choroba nerek. 2008;53(1 dodatek):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005

3. Warady BA, Chadha V. Przewlekła choroba nerek u dzieci: perspektywa globalna. Pediatra Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10,1007/s00467-006-0410-1

4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA i in. Wyniki u dorosłych i dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek wymagającą dializy w Afryce Subsaharyjskiej: przegląd systematyczny. Lancet Glob Zdrowie. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8

5. Ardissino G, Daccò V, Testa S i in. Epidemiologia przewlekłej niewydolności nerek u dzieci: dane z projektu ItalKid. Pediatria. 2003; 111(4 pkt 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382

6. Schaefer B, Wühl E. Artykuł edukacyjny: postęp w przewlekłej chorobie nerek i strategie zapobiegania. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10,1007/s00431-012-1814-5

7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM i in. Związek pomiędzy klinicznymi czynnikami ryzyka a postępem przewlekłej choroby nerek u dzieci. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi:10.2215/CJN. 07851109

Wsparcie dla Wecistanche – największego eksportera Cistanche w Chinach:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/tel:+86 15292862950

Kup więcej szczegółów specyfikacji:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

KLIKNIJ TUTAJ, ABY POBRAĆ NATURALNY ORGANICZNY EKSTRAKT Z CISTANCHE Z 25% ECHINAKOZYDEM I 9% AKTEOZYDEM NA ZAKAŻENIE NEREK