Podsumowanie i spis postępów w leczeniu przewlekłej choroby nerek oraz wytyczne na rok 2023
Jan 26, 2024
Przewlekła choroba nerek (CKD) dotyka około 10% światowej populacji, stanowiąc ogromne obciążenie dla społeczeństwa i jednostek na całym świecie. Lekarze i naukowcy na całym świecie są tym bardzo zaniepokojeni i co roku poświęcają dużo czasu, energii i pieniędzy na badanie leczenia PChN i ten rok nie jest wyjątkiem.
Kliknij, aby Cistanche na chorobę nerek
Pod koniec 2023 roku BMJ opublikowało kompleksowe podsumowanie postępów w leczeniu PChN w 2023 roku, podsumowujące definicję i przyczyny PChN, cele leczenia, wytyczne dotyczące leczenia oraz postęp badań nad lekami terapeutycznymi.
Definicja i przyczyny PChN
Przed wyjaśnieniem postępu leczenia PChN należy najpierw wyjaśnić definicję i elementy PChN. Obecnie PChN definiuje się jako nieprawidłowości w budowie lub funkcjonowaniu nerek utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące, objawiające się niskim współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (GFR) lub obecnością markerów uszkodzenia nerek. Specyficzne kryteria diagnostyczne PChN muszą spełniać co najmniej jeden z poniższych kryteriów:
Kryteria diagnostyczne PChN
Stosunek albuminy do kreatyniny w moczu (UACR) Większy lub równy 30 mg/g;
Wydalanie albuminy w ciągu 24 godzin Większe lub równe 30 mg;
GFR <60 ml/min/1,73㎡;
Osad w moczu, histologia nerek lub nieprawidłowości w badaniach obrazowych;
Zaburzenia elektrolitowe lub inne nieprawidłowości spowodowane zaburzeniami kanalików nerkowych;
Historia przeszczepiania nerek.
Ogólnie rzecz biorąc, etiologia PChN jest złożona. Lekarze powinni ustalić przyczynę za pomocą badań obrazowych, objawów pozanerkowych, biomarkerów, biopsji nerek i innych metod. Klasyfikacja etiologiczna zależy na ogół od tego, czy u pacjenta występuje choroba ogólnoustrojowa, taka jak otyłość, cukrzyca, nadciśnienie lub choroba autoimmunologiczna, oraz od konkretnej lokalizacji patologii nerek, takiej jak kłębuszki, kanaliki, naczynia nerkowe lub anomalie torbielowate/wrodzone. Niestety u większości pacjentów z PChN przyczyna nie jest znana. Ogranicza to leczenie PChN. Warto zauważyć, że w ostatnich latach coraz częściej wykorzystuje się fenotypowanie i badania genetyczne w celu pomocy w diagnostyce przyczyny PChN. Jedno z badań sugeruje, że u 34% pacjentów z przewlekłą chorobą nerek przyczyna zostanie ponownie potwierdzona na podstawie wyników badań genetycznych. Pod koniec 2022 r. Europejskie Towarzystwo Nefrologiczne (ERA) i Europejska Sieć Referencyjna Chorób Rzadkich Nerek (ERKDRN) wspólnie wydały konsensus zalecający, aby następujący pacjenci z przewlekłą chorobą nerek powinni zostać poddani badaniom genetycznym:
Okoliczności wymagające badań genetycznych
choroba kanalików nerkowych;
Choroby kłębuszkowe, w tym wrodzony zespół nerczycowy, zespół nerczycowy oporny na glukokortykoidy i zespół nerczycowy oporny na wiele narządów;
zaburzenia dopełniacza, w tym błonoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek za pośrednictwem kompleksów immunologicznych, kłębuszkowe zapalenie nerek C3 i atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (aHUS);
Ciliopatie nerek;
wrodzone wady rozwojowe nerek i dróg moczowych;
Pacjenci w wieku poniżej 50 lat z ciężką przewlekłą chorobą nerek o nieznanej przyczynie;
Patients >50 lat, nowo rozpoznana przewlekła choroba nerek i choroba nerek w rodzinie.
cele leczenia
Istnieją dwa cele leczenia PChN: leczenie przyczynowe i leczenie objawowe. Leczenie przyczyny jest indywidualne. W przypadku pacjentów, u których zidentyfikowano przyczynę, leczenie przyczyny może znacznie przyspieszyć postęp PChN, a nawet obliczyć przybliżony czas progresji do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD), co jest korzystne w leczeniu pacjenta. Leczenie objawowe to postępowanie, które musi zastosować każdy pacjent z przewlekłą chorobą nerek, takie jak kontrola ciśnienia krwi, kontrola poziomu cukru we krwi (jeśli jest połączona z cukrzycą) itp.
01 Leczyć przyczynę
Ustalenie przyczyny PChN ma kluczowe znaczenie, ponieważ różne przyczyny PChN wiążą się z różnymi rokowaniami i różnymi sposobami leczenia. Na przykład dziedziczona autosomalnie dominująco wielotorbielowatość nerek (ADPKD), najczęstsza genetyczna przyczyna PChN, często postępuje szybciej niż inne choroby. Leczenie ADPKD znacznie różni się od leczenia innych PChN. W leczeniu farmakologicznym należy dodać tolwaptan, a interwencja dietetyczna wymaga zwiększenia spożycia dużej ilości płynów. Nefropatia immunoglobuliny A (IgA) jest najczęstszym kłębuszkowym zapaleniem nerek w krajach Azji Wschodniej i Pacyfiku. Niektóre niedawne badania sugerują, że warianty genów związane z APOL1-(powszechne u Afroamerykanów) mogą być przyczyną niektórych nefropatii IgA. Niedawno opublikowane badanie fazy 2A dotyczące terapii celowanej chorób związanych z APOL1-wykazało tendencję do zmniejszania albuminurii u pacjentów z nefropatią IgA z wariantami genu APOL1. Ponadto pacjenci z toczniowym zapaleniem nerek muszą być leczeni belimumabem, natomiast pacjenci z pierwotną hiperoksalurią muszą być leczeni lumasiranem. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że powyższe leki nie pojawią się na receptach innych pacjentów z PChN.
Podsumowując, wyjaśnienie przyczyny choroby może umożliwić medycynę precyzyjną i pomóc lekarzom w leczeniu pacjentów z PChN.
02 Leczenie objawowe
Leczenie objawowe polega głównie na korygowaniu czynników ryzyka prowadzących do progresji i powikłań PChN, takich jak kontrola diety, wzmożona aktywność fizyczna, kontrola masy ciała, kontrola ciśnienia krwi, kontrola masy ciała i gospodarka lipidowa.
Spośród powyższych modeli interwencji i leczenia na szczególną uwagę zasługują cztery kluczowe punkty:
①Kontrola ciśnienia krwi
Aktualne dowody wskazują, że intensywna kontrola ciśnienia krwi nie spowalnia tempa spadku GFR u wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, ale badanie Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) wykazało, że u pacjentów z wyjściową proteinurią większą lub równą 3 g/ d, intensywne obniżanie ciśnienia krwi Może spowolnić tempo spadku GFR. Sugeruje to, że intensywne obniżanie ciśnienia krwi może być bardziej korzystne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i masywnym białkomoczem.
Ponadto kontrola ciśnienia krwi jest ważnym sposobem interwencji w występowaniu i postępie chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z PChN. Badanie SPRINT wykazało, że chociaż nie było istotnej różnicy w ryzyku złożonych powikłań nerkowych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek pomiędzy grupą docelową, w której stosowano skurczowe ciśnienie krwi (SBP),<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!
②Zarządzanie poziomem cukru we krwi
U pacjentów chorych na cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek kontrola poziomu cukru we krwi jest ważnym elementem kompleksowego leczenia. Badanie ADVANCE wykazało, że w przypadku 11 140 pacjentów chorych na cukrzycę (19% eGFR<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).
③Unikaj leków nefrotoksycznych
Wiele leków jest eliminowanych na drodze filtracji kłębuszkowej lub wydzielania kanalikowego. Zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej może prowadzić do kumulacji leków lub ich metabolitów, co może skutkować wystąpieniem działań niepożądanych. Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadku podawania pacjentom z przewlekłą chorobą nerek niektórych leków przeciwwirusowych, antybiotyków, doustnych leków przeciwzakrzepowych, leków stosowanych w chemioterapii i leków przeciwcukrzycowych, a dawkowanie powyższych leków należy dostosować w zależności od eGFR. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zaleca, aby w celu dostosowania dawkowania powyższych leków nie stosować klirensu kreatyniny ocenianego za pomocą równania Cockcrofta-Gaulta.
Osoby z przewlekłą chorobą nerek powinny unikać lub minimalizować stosowanie niektórych leków, aby zmniejszyć ryzyko pogorszenia czynności nerek. Należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), jeśli pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są leczeni inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę (ACEi) lub blokerami receptora angiotensyny II (ARB) w skojarzeniu z lekami moczopędnymi. Ponadto inhibitory pompy protonowej (PPI) mogą powodować ostre lub przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek. Chociaż mechanizm jest nieznany, większość ekspertów uważa, że IPP należy stosować ostrożnie u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
④Zarządzanie lipidami
Badanie SHARP wykazało, że statyny mogą bezpiecznie i skutecznie obniżać stężenie lipidów u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (33% poddawanych dializie) ze średnim eGFR wynoszącym 27 ml/min/1,73㎡. W porównaniu z placebo, w grupie interwencyjnej wystąpiła pierwsza poważna miażdżyca. Ryzyko zdarzeń zostało znacząco obniżone o 17%.
leczenie według wskazań
Aktualne wytyczne dotyczące przewlekłej choroby nerek pochodzą głównie od organizacji Kidney Disease Improving Global Outcomes Organisation (KDIGO), Brytyjskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE), American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology, European Society Nadciśnienia, Międzynarodowe Towarzystwo Ciśnienia Krwi w szkołach średnich, Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetologiczne (ADA).
Eksperci podsumowali powyższe wytyczne i ustalili, że powszechnie zalecanych jest 7 opinii:
Powszechnie polecane opinie
① Pacjenci z cukrzycą powinni co najmniej raz w roku poddawać się badaniom przesiewowym w kierunku PChN, a specjalne przypomnienia powinny uwzględniać badanie na białkomocz;
②Zbadaj każdą osobę narażoną na ryzyko PChN, w tym osoby z nadciśnieniem, chorobami układu krążenia, cukrzycą i ostrym uszkodzeniem nerek w wywiadzie.
W przypadku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek badanie na białkomocz należy wykonywać raz w roku;
④SBP powinno być<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.
⑤Wytyczne NICE i KDIGO zalecają ACEi/ARB jako lek przeciwnadciśnieniowy pierwszego rzutu u pacjentów bez cukrzycy, ale z białkomoczem oraz u pacjentów z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek w stadium G1-G4.
⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >Należy zastosować 30 mg/mmol, SGLT-2i. Jeśli UACR wynosi od 30 do 300 mg/g, należy rozważyć SGLT-2i.
⑦Wytyczne KDIGO wskazują ponadto, że po rozpoczęciu SGLT-2i, nawet jeśli eGFR pacjenta<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.
Postęp badań leków terapeutycznych
W ostatnich latach badania nad lekami stosowanymi w leczeniu PChN postępują szybko, ale szczególnej uwagi wymaga 5 leków. W tym artykule podsumowano głównie środki ostrożności kliniczne:
①ACEi i ARB
ACEi może zmniejszyć ryzyko leczenia nerkozastępczego o 30%, ARB może zapobiegać postępowi PChN i chorobom sercowo-naczyniowym u pacjentów z PChN. Jednak w praktyce klinicznej pacjenci powinni unikać jednoczesnego stosowania ACEi i ARB, aby zapobiec hiperkaliemii i ostremu uszkodzeniu nerek.
②SGLT-2tj
Ostatnie badania kliniczne wykazały, że w przypadku wyjściowego eGFR<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.
③Agonista receptora peptydu glukagonopodobnego-1
Wykazano, że agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego-1 (GLP-1RA) poprawiają wyniki leczenia nerek u pacjentów z cukrzycą typu 2, zmniejszając ryzyko powikłań nerkowych (w tym albuminurii) o 15% do 36% . Jednakże dokładny mechanizm, dzięki któremu GLP-1RZS opóźnia spadek eGFR i/lub zmniejszenie białkomoczu, jest niejasny.
④Antagoniści receptora mineralokortykoidowego
Antagonistów receptora mineralokortykoidów (MRA) można stosować jako leczenie pomocnicze w leczeniu ACEi lub ARB, zwłaszcza u pacjentów z albuminurią i/lub cukrzycą. Dwa popularne steroidowe, nieselektywne MRA, spironolakton i eplerenon, zmniejszają albuminurię.
But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.
⑤Antagonista receptora endoteliny
Antagoniści receptora endoteliny okazali się nową metodą leczenia różnych chorób nerek. Na przykład w badaniu SONAR oceniano wpływ atrasentanu (wstępne tłumaczenie: atrasentan) na pacjentów z cukrzycą typu 2 i stwierdzono, że w porównaniu z grupą placebo, złożony wynik nerkowy (podwojenie stężenia kreatyniny w surowicy lub ESKD) w grupie atrasentanu był ryzyko zmniejsza się o 35%.
Inny antagonista receptora endoteliny, Sparsentan (nazwa wstępna: Sparsentan), ma szczególne działanie na nefropatię IgA i ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS), a w porównaniu z irbesartanem może silniej zmniejszać białkomocz.
Jak Cistanche leczy chorobę nerek?
Cistancheto tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu różnych schorzeń, w tym chorób nerek. Otrzymuje się go z suszonych łodygCistanchedeserikola, roślina pochodząca z pustyń Chin i Mongolii. Głównymi aktywnymi składnikami cistanche sąfenyloetanoidglikozydy, echinakozyd, Iakteozydktóre, jak stwierdzono, mają korzystny wpływ na zdrowie nerek.
Choroba nerek, znana również jako choroba nerek, odnosi się do stanu, w którym nerki nie funkcjonują prawidłowo. Może to skutkować gromadzeniem się produktów przemiany materii i toksyn w organizmie, co prowadzi do różnych objawów i powikłań. Cistanche może pomóc w leczeniu chorób nerek poprzez kilka mechanizmów.
Po pierwsze, stwierdzono, że cistanche ma właściwości moczopędne, co oznacza, że może zwiększać produkcję moczu i pomagać w usuwaniu produktów przemiany materii z organizmu. Może to pomóc odciążyć nerki i zapobiec gromadzeniu się toksyn. Promując diurezę, cistanche może również pomóc obniżyć wysokie ciśnienie krwi, częste powikłanie choroby nerek.
Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie przeciwutleniające. Stres oksydacyjny, spowodowany brakiem równowagi pomiędzy produkcją wolnych rodników a obroną antyoksydacyjną organizmu, odgrywa kluczową rolę w postępie choroby nerek. pomagają neutralizować wolne rodniki i zmniejszać stres oksydacyjny, chroniąc w ten sposób nerki przed uszkodzeniem. Glikozydy fenyloetanoidowe znajdujące się w cistanche są szczególnie skuteczne w usuwaniu wolnych rodników i hamowaniu peroksydacji lipidów.
Ponadto stwierdzono, że cistanche ma działanie przeciwzapalne. Zapalenie jest kolejnym kluczowym czynnikiem rozwoju i postępu choroby nerek. Właściwości przeciwzapalne Cistanche pomagają zmniejszyć wytwarzanie cytokin prozapalnych i hamują aktywację szlaków obowiązkowych zapalenia, łagodząc w ten sposób stan zapalny w nerkach.
Ponadto wykazano, że cistanche ma działanie immunomodulujące. W chorobie nerek układ odpornościowy może zostać rozregulowany, co prowadzi do nadmiernego stanu zapalnego i uszkodzenia tkanek. Cistanche pomaga regulować odpowiedź immunologiczną poprzez modulację produkcji i aktywności komórek odpornościowych, takich jak komórki T i makrofagi. Ta regulacja immunologiczna pomaga zmniejszyć stan zapalny i zapobiec dalszemu uszkodzeniu nerek.
Ponadto stwierdzono, że cistanche poprawia czynność nerek, promując regenerację komórek nerkowych. Komórki nabłonka kanalików nerkowych odgrywają kluczową rolę w filtracji i resorpcji produktów przemiany materii i elektrolitów. W chorobie nerek komórki te mogą zostać uszkodzone, co prowadzi do uszkodzenia funkcji nerek. Zdolność Cistanche do promowania regeneracji tych komórek pomaga przywrócić prawidłową czynność nerek i poprawić ogólny stan zdrowia nerek.
Oprócz bezpośredniego wpływu na nerki, stwierdzono, że cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy w organizmie. To holistyczne podejście do zdrowia jest szczególnie ważne w przypadku chorób nerek, ponieważ schorzenie to często wpływa na wiele narządów i układów. Wykazano, że ma działanie ochronne na wątrobę, serce i naczynia krwionośne, które są często dotknięte chorobą nerek. Promując zdrowie tych narządów, cistanche pomaga poprawić ogólną czynność nerek i zapobiec dalszym powikłaniom.
Podsumowując, cistanche to tradycyjny chiński lek ziołowy stosowany od wieków w leczeniu chorób nerek. Jego aktywne składniki mają działanie moczopędne, przeciwutleniające, przeciwzapalne, immunomodulujące i regeneracyjne, które pomagają poprawić czynność nerek i chronić nerki przed dalszym uszkodzeniem. Cistanche ma korzystny wpływ na inne narządy i układy, co czyni go holistycznym podejściem do leczenia chorób nerek.
