Ten powszechny lek kliniczny może również powodować ostre uszkodzenie nerek

Klinicznie napotkamy ostre uszkodzenie nerek (ostre uszkodzenie nerek, AKI) spowodowane przez penicylinę. Dzisiaj używamy przypadku, aby zrozumieć AKI spowodowane przez inny powszechny lek kliniczny.

Kliknij, aby otrzymać organiczne cistanche na chorobę nerek

przegląd sprawy

Pacjent, 52-letni mężczyzna, został przyjęty do szpitala z powodu wymiotów i czarnego stolca. Przy przyjęciu rozpoznano u niego krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i podano mu 40 mg omeprazolu dwa razy na dobę. Po 10 dniach przyjmowania pacjent nie wymiotował, w rutynowym badaniu kału nie było krwi utajonej, a jego stan się poprawił. Jednak w jamie brzusznej pacjentki pojawiła się wysypka i świąd, a stężenie kreatyniny we krwi wynosiło 211umol/l (w momencie przyjęcia chorego stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 98umol/l).

Biorąc pod uwagę stosowanie inhibitorów pompy protonowej (inhibitorów pompy protonowej, PPI) u pacjentów z uszkodzeniem nerek, należy odstawić lek i ściśle monitorować zmiany stężenia kreatyniny w surowicy. Ponownie zbadano kreatyninę we krwi 150umol/L 3 dni później i 110umol/L po 5 dniach. Stan pacjenta poprawił się i został wypisany.

PPI są stosowane głównie w leczeniu różnych chorób związanych z kwasem żołądkowym, takich jak refluks żołądkowo-przełykowy, wrzód dwunastnicy, wrzód żołądka, krwawienia z przewodu pokarmowego itp. Obecnie powszechnie stosowane PPI obejmują omeprazol, pantoprazol, anulowanie larazolu i rabeprazol.

Mechanizm działania IPP

IPP są w większości słabo zasadowymi pochodnymi benzimidazolu, które po wchłonięciu w przewodzie pokarmowym są szybko transportowane do komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka. PPI łączą się z H plus w kwaśnym środowisku kanalików wydzielniczych i pęcherzyków. Po protonowaniu mają ładunek dodatni i nie mogą dyfundować z powrotem do błony komórkowej i gromadzić się lokalnie. Na koniec powstają aktywne produkty, kwas sulfenowy i sulfenamid.

Sulfenamid może tworzyć kowalencyjnie związane wiązanie dwusiarczkowe z grupą sulfhydrylową na reszcie cysteiny w podjednostce H plus, K plus -ATPazy (pompa protonowa) w celu nieodwracalnej inaktywacji H plus, K plus -ATPazy, hamując w ten sposób wydzielanie kwasu żołądkowego do momentu pojawienia się nowego protonu wytwarzane są pompy, a komórki okładzinowe wznawiają wydzielanie kwasu.

PPI mogą hamować ośrodkowe lub obwodowe wydzielanie kwasu żołądkowego i mogą wywoływać skuteczne działanie hamujące zarówno podstawowe wydzielanie kwasu żołądkowego, jak i różne formy wydzielania kwasu żołądkowego w stresie. cechy.

W literaturze opisano, że PPI mogą powodować uszkodzenie nerek, a IPP mogą powodować głównie AKI, a objawem patologicznym jest ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (AIN), czyli ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z PPI (PPI-AIN). PPI mogą powodować przekształcenie PPI-AIN w przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek, a następnie w przewlekłą chorobę nerek (przewlekłą chorobę nerek, CKD) i niewydolność nerek.

Patogeneza PPI-AIN

Obecnie specyficzna patogeneza AIN indukowanego przez IPP nie jest jasna. Uważa się, że PPI i/lub ich metabolity odkładają się w kanalikach nerkowych i śródmiąższu nerki i łączą się z normalnymi składnikami błony podstawnej kanalików nerkowych w postaci haptenów, indukując reakcję specyficzną dla antygenu. odpowiedzi immunologicznej, w wyniku której dochodzi do uszkodzenia kanalików nerkowych i tkanki śródmiąższowej.

Ponadto aktywowane makrofagi w śródmiąższu mogą uszkadzać kanalikową błonę podstawną poprzez uwalnianie enzymów proteolitycznych, reaktywnych form tlenu, reaktywnych form azotu i indukowalnej syntazy tlenku azotu, co może zaostrzyć chorobę. Niektóre cząsteczki adhezyjne i cytokiny mogą bezpośrednio uczestniczyć w uszkodzeniu śródmiąższu nerki lub nasilać uszkodzenie śródmiąższu nerki poprzez odporność komórkową i humoralną oraz odgrywać ważną rolę w występowaniu i rozwoju choroby. Nie jest jasne, czy ta odpowiedź jest specyficzna dla genu, czy też są zaangażowane inne mechanizmy.

Manifestacje kliniczne PPI-AIN

Po przyjęciu chorego do szpitala stosowano tylko omeprazol w skojarzeniu z lekami hemostatycznymi, a leki hemostatyczne odstawiono w piątej dobie przyjęcia, ale po wstrzyknięciu omeprazolu stężenie kreatyniny w surowicy krwi chorego zwiększyło się, co uznano za ściśle związane na omeprazol. Po zaprzestaniu wstrzykiwania omeprazolu stężenie kreatyniny w surowicy pacjenta uległo znacznej poprawie. Na podstawie wyniku pacjenta można spekulować, że wstrzyknięcie omeprazolu może spowodować zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy.

Objawy kliniczne PPI-AIN nie są typowe. Polekowe uszkodzenie nerek jest rodzajem reakcji nadwrażliwości, która zwykle występuje 10-14 dni po zażyciu leku. Objawy kliniczne obejmują wysypkę, gorączkę, krwiomocz, azotemię i eozynofilię.

Klinicznie penicylina jest najbardziej klasycznym lekiem wywołującym AIN. W odróżnieniu od tego klasycznego AIN związanego z narkotykami, PPI-AIN mają oczywiste indywidualne różnice w przedziale czasowym od przyjęcia PPI do AIN. Jednak większości PPI-AIN nie towarzyszą ogólnoustrojowe objawy alergiczne, takie jak gorączka i wysypka, a jedynie objawy niespecyficzne, takie jak zmęczenie, zmęczenie, nudności i utrata apetytu, a w badaniach laboratoryjnych nie ma wyraźnych specyficznych objawów. niektóre z nich wykazują jedynie poziom kreatyniny w surowicy. Stopniowo wzrasta. Pacjent w tym przypadku również nie miał żadnych specyficznych objawów, jedynie ponowne badanie stężenia kreatyniny w surowicy wykazało znaczny wzrost.

Leczenie PPI-AIN

Obecnie nie ma odpowiednich wytycznych dotyczących leczenia IPP-AIN i jest ono takie samo, jak w przypadku innych AIN związanych z lekami. W przypadku podejrzenia stosowania PPI-AIN należy natychmiast odstawić PPI, zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące oraz ściśle monitorować zmiany stężenia kreatyniny.

Zasady leczenia polekowego AKI to szybka identyfikacja i terminowe odstawienie leku; utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej, utrzymanie stabilnego środowiska wewnętrznego oraz ułatwienie powrotu funkcji nerek. Równocześnie ważne jest wsparcie żywieniowe i jego leczenie objawowe. Ogólnie rzecz biorąc, po odstawieniu leku na czas, większość funkcji nerek może zostać przywrócona.

Jak można zapobiegać polekowemu uszkodzeniu nerek?

Przede wszystkim przed zastosowaniem leku należy zapytać o historię alergii na lek, a także ściśle kontrolować wskazania różnych leków, aby uniknąć nadużywania. Podczas podawania leku należy zwrócić uwagę na dawkę i przebieg leczenia oraz uważnie monitorować aktywność enzymów w moczu, białko w moczu, osad moczu i czynność nerek.

W przypadku osób z zaburzeniami czynności nerek staraj się wybierać leki o mniejszej nefrotoksyczności. W przypadku niektórych pacjentów leki z większym prawdopodobieństwem powodują uszkodzenie nerek, na przykład osoby starsze (w wieku > 60 lat), pacjenci z potencjalną niewydolnością nerek [współczynnik przesączania kłębuszkowego GFR<60ml/(min·1.73m2)], hypovolemia, combined use of multiple nephrotoxic drugs, diabetes, heart failure, and sepsis. Renal function should be evaluated for the above patients before medication, and the dosage and interval of medication should be adjusted according to the creatinine clearance rate.

Ponadto niektóre leki są z natury nefrotoksyczne, podczas gdy inne powodują uszkodzenie nerek w sposób zależny od dawki lub czasu. Łączne stosowanie wielu leków nefrotoksycznych może prowadzić do efektów synergistycznych i zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek. W przypadku jednoczesnego stosowania kilku leków należy zwrócić uwagę na wzajemne oddziaływanie, a jednoczesne stosowanie więcej niż dwóch leków toksycznych jest zabronione.